建設(shè)高效區(qū)域腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系

潘鋒

由國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等單位聯(lián)合主辦的“2018中國腦卒中大會”5月4日至6日在北京舉行。大會組織了數(shù)十個高水平學(xué)術(shù)論壇，邀請國內(nèi)外心腦血管病防治領(lǐng)域和醫(yī)院管理等方面的專家學(xué)者，結(jié)合腦卒中防治最新研究進(jìn)展和管理要求，圍繞血管超聲、靜脈溶栓治療、卒中基地醫(yī)院建設(shè)、卒中大數(shù)據(jù)等展開交流研討。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、清華大學(xué)神經(jīng)科學(xué)臨床研究院副院長武劍教授，向記者介紹了我國區(qū)域腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)進(jìn)展情況。武劍教授說，腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系優(yōu)化了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，保證了患者資源的合理分布和全部覆蓋，提升了腦卒中整體服務(wù)能力和水平。

建設(shè)卒中防治網(wǎng)絡(luò)意義重大

武劍教授說，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等綱領(lǐng)性文件分別規(guī)劃制定了我國居民2020年、2030年和2050年的具體健康指標(biāo)，如到2020年，居民主要健康指標(biāo)居中高收入國家前列，到2030年居民主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國家行列，2050年建成與社會主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家。

國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會最新發(fā)布的《中國腦卒中防治報告2017》顯示，腦血管病是造成我國居民減壽年數(shù)的第一位病因。根據(jù)預(yù)測，2030年我國腦血管病事件發(fā)生率將比2010年增加約50%，預(yù)計增加病患120萬例次。中國也是全球腦卒中發(fā)病率最高的國家之一。2013年中國疾病預(yù)防控制中心開展了一項覆蓋31個省、155個城鄉(xiāng)的大型入戶調(diào)查研究，共錄入20歲以上成年人48萬余例。結(jié)果顯示，我國居民腦卒中發(fā)病率為10萬分之345.1，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為10萬分之246.8。據(jù)此估算，我國腦卒中患病人數(shù)約為470萬人。

武劍教授強(qiáng)調(diào)，面對我國日益嚴(yán)峻的腦卒中高發(fā)態(tài)勢，建設(shè)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系具有十分重要的意義：一是有利于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢互補(bǔ)，資源共享，節(jié)約成本，分級診療和方便患者；二是院內(nèi)外救治聯(lián)合，120與網(wǎng)點醫(yī)院融合，醫(yī)院優(yōu)勢與120互助提高了救治效率；三是服務(wù)區(qū)域居民，方便急危重癥患者便捷快速就診和社區(qū)健康監(jiān)測、病前預(yù)防以及科普宣教；四是有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和診治行為，提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平，宣傳推廣先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；五是大數(shù)據(jù)助力健康中國，通過匯總區(qū)域內(nèi)居民健康數(shù)據(jù)和流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，可以為政府制定腦血管病防控政策提供支持。

武劍教授說，健康醫(yī)療政策轉(zhuǎn)變催生的健康服務(wù)新業(yè)態(tài)，將更好地滿足人們對健康的期望和需求。健康服務(wù)新業(yè)態(tài)形式多樣，包括：發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康服務(wù)、健康體檢和健康咨詢等，促進(jìn)個性化健康服務(wù)業(yè)發(fā)展；探索推進(jìn)可穿戴設(shè)備、智能健康電子產(chǎn)品和健康醫(yī)療移動應(yīng)用服務(wù)發(fā)展；完善科技中介體系，大力發(fā)展專業(yè)化、市場化醫(yī)藥科技成果轉(zhuǎn)化服務(wù)；完善人口健康服務(wù)體系建設(shè)，規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式；推進(jìn)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和自主健康管理一體化的國民健康信息服務(wù)；推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)基于區(qū)域人口健康信息平臺的醫(yī)療大數(shù)據(jù)開發(fā)共享、深度挖掘和廣泛應(yīng)用，培育健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用新業(yè)態(tài)等。

提高院前急救效率

武劍教授介紹說，腦卒中防治有其特殊性，是一個“三位一體”的綜合防治體系。120、999等院前急救單位是救治保障，各級醫(yī)院院內(nèi)救治是救治主體，廣大居民早防早治、健康管理是腦卒中救治核心。區(qū)域腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)是由地方各級衛(wèi)生健康行政管理部門組織協(xié)調(diào)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、急救單位等共同建立起來的“防治結(jié)合”的區(qū)域腦卒中防控工作網(wǎng)，是探索人群腦卒中篩查預(yù)防、急診急救、規(guī)范治療、康復(fù)隨訪全流程健康管理服務(wù)的新模式。目前，北京清華長庚醫(yī)院正在領(lǐng)銜組織北京京北地區(qū)區(qū)域腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，該網(wǎng)絡(luò)將覆蓋京北地區(qū)541萬居民和超過500萬流動人口，總計約1100萬人。這一網(wǎng)絡(luò)體系以120等院前急救單位為引導(dǎo)，一方面做好區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的院內(nèi)、院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通，另一方面利用腦卒中防治數(shù)據(jù)智慧管理云平臺，將區(qū)域內(nèi)居民、院外急救系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府機(jī)關(guān)連接起來，共同做好腦卒中防治工作。

武劍教授強(qiáng)調(diào)，腦卒中發(fā)病需要早識別、早救治，從發(fā)病到入院時間即DOT時間很關(guān)鍵。院前急救階段可通過卒中地圖和院前評分等盡快將患者送達(dá)有救治能力的醫(yī)院，縮短DOT；院內(nèi)急救階段即從入院到溶栓時間，即DNT是核心質(zhì)控指標(biāo)，需要通過精準(zhǔn)評分、精準(zhǔn)治療、綠色通道和多學(xué)科合作來取得最佳救治效果。武劍教授分析認(rèn)為，當(dāng)前在腦卒中院前急救、危重癥轉(zhuǎn)診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇方面，居民還存在一些難點和痛點，主要問題包括：患者和家屬盲目投醫(yī)，缺少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解；轉(zhuǎn)診困難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間連接較少；信息分散，居民健康信息缺乏統(tǒng)一整合；科普缺乏，缺少統(tǒng)一權(quán)威的卒中科普宣傳。上述痛點和難點制約了我國腦卒中的院前急救效率，院前時間延誤導(dǎo)致患者錯過了最佳救治醫(yī)院和最佳治療窗口，預(yù)后不良和致殘風(fēng)險增加。此外，不正確不規(guī)范的一級預(yù)防或二級預(yù)防，也會造成患者不注意控制危險因素，錯過卒中后康復(fù)機(jī)會，隨訪復(fù)診困難等。

武劍教授認(rèn)為，目前利用現(xiàn)代信息技術(shù)連接區(qū)域內(nèi)醫(yī)院，做好腦卒中患者的正確轉(zhuǎn)診是完全可行的，其優(yōu)勢是使區(qū)域內(nèi)醫(yī)院床位得到合理分配調(diào)劑，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置；區(qū)域內(nèi)協(xié)作共同救治模式促進(jìn)了信息共享，保障了救治質(zhì)量；患者有序轉(zhuǎn)診節(jié)省了轉(zhuǎn)診精力和時間，提高了救治效率。腦卒中院前急救流程需要改進(jìn)的內(nèi)容包括，與發(fā)病呼救有關(guān)的電話或智能軟件，院前評估技術(shù)改進(jìn)，為院外急救人員提供快速量表培訓(xùn)，幫助他們進(jìn)行相關(guān)神經(jīng)功能評估，以滿足120接診后第一時間通過智能軟件發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)院和使用軟件中的FAST-ED來評估是否為大血管病變等的需要，轉(zhuǎn)送過程中通過車載智能系統(tǒng)將患者病情信息及時傳送到目標(biāo)醫(yī)院或卒中高級中心。此外，居民急救客戶端推廣和對居民的健康宣教也十分重要，通過向居民介紹和引導(dǎo)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和救治醫(yī)院，普及院前急救科普知識等，都將為后續(xù)治療爭取到寶貴時間。

優(yōu)化院內(nèi)救治流程

武劍教授強(qiáng)調(diào)，對于腦卒中救治來說，“時間就是大腦”。院內(nèi)救治流程建設(shè)包括：卒中綠色通道建設(shè)，靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，卒中高危單元管理，卒中危重癥管理，卒中二級預(yù)防治療等。優(yōu)化院內(nèi)治療流程不僅是要持續(xù)提升診療技術(shù)設(shè)備和水平，更重要的是要改進(jìn)流程和提高效率。溶栓小組或介入小組接到院外急救車傳來的患者信息后立即待命，接診后馬上啟動綠色通道，分別進(jìn)行靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療，治療后將患者及時送入卒中病房。靜脈溶栓比例及質(zhì)量控制、血管內(nèi)治療比例及質(zhì)量控制等都是院內(nèi)治療的重要考核指標(biāo)。

武劍教授介紹，卒中綠色通道建設(shè)要求布局合理，宣傳標(biāo)識標(biāo)志明顯，設(shè)備齊全，急診科設(shè)有專門卒中診室，救治小組24小時值班，所有成員均需經(jīng)過高級卒中中心以上培訓(xùn)。團(tuán)隊配備影像科、神經(jīng)外科、超聲科等相關(guān)醫(yī)師，能夠快速反應(yīng)、評估、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)，同時具備上下級對接，120對接和上級會診能力，以達(dá)到越快越好的效果。腦卒中急救質(zhì)量控制非常關(guān)鍵，北京清華長庚醫(yī)院建立了急性腦梗死溶栓質(zhì)控系統(tǒng)，對每例溶栓患者都要進(jìn)行科室內(nèi)討論，收集病情資料，每周對溶栓病例進(jìn)行匯報討論，分析檢討出現(xiàn)溶栓并發(fā)癥的原因和溶栓預(yù)后不良等的原因，評估患者預(yù)后和討論后續(xù)治療方案。院內(nèi)救治流程改進(jìn)還需加強(qiáng)高危卒中單元病房建設(shè)，高危卒中單元病房床位應(yīng)不少于6張，主要收治溶栓、大血管治療、其他重癥腦血管病和其他神經(jīng)內(nèi)科急危重癥病人，病房有獨立卒中單元換藥室、獨立血氣分析儀、層流病房、門禁系統(tǒng)，高危卒中單元病房有助于控制患者后期并發(fā)癥，取得良好的愈后結(jié)局。普通卒中單元病房在收治平穩(wěn)卒中患者和非致殘性卒中患者后，應(yīng)進(jìn)一步明確卒中分型，積極篩查病因，完善危險因素篩查及血管評估，嚴(yán)格遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和根據(jù)臨床指南進(jìn)行藥物治療。普通卒中單元病房還要設(shè)立卒中健康管理師，又被稱為個案管理師的崗位，其職責(zé)是規(guī)律隨診，長期隨訪，指導(dǎo)用藥，開展腦卒中數(shù)據(jù)中心建設(shè)，腦卒中檔案管理，即負(fù)責(zé)腦卒中的全程管理。

武劍教授說，在國家衛(wèi)生健康委腦防委的努力推動下，我國優(yōu)化卒中急救模式和建立卒中防治網(wǎng)絡(luò)試點工作初見成效，DOT和DNT時間進(jìn)一步縮短，溶栓率逐年提高，腦卒中綜合防治網(wǎng)絡(luò)體系逐步健全，已構(gòu)建了涵蓋300余家基地醫(yī)院、1000余家縣級協(xié)作醫(yī)院和2700余家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系。如何利用信息化手段改進(jìn)綠色通道效率，提升卒中篩查和隨訪工作效率，加強(qiáng)院內(nèi)和院外質(zhì)量控制，成為廣大基地醫(yī)院共同關(guān)心的問題。中國卒中數(shù)據(jù)中心2016年開發(fā)了神州卒中防治云平臺系統(tǒng)，通過信息化實現(xiàn)了居民卒中危險因素早期篩查和干預(yù)、卒中患者急救、規(guī)范化診療、康復(fù)和隨訪的全流程閉環(huán)管理，讓百姓能早期知曉疾病危害，讓醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)同有力，提高了卒中急診急救的即時性、準(zhǔn)確性和高效性，以卒中專病數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，通過流程質(zhì)控提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過基地醫(yī)院、區(qū)域內(nèi)醫(yī)院機(jī)構(gòu)和急診單位網(wǎng)絡(luò)上開展的信息交互，協(xié)助構(gòu)建了區(qū)域卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系。卒中防治云平臺系統(tǒng)已在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、聊城市人民醫(yī)院、沈陽市第一醫(yī)院等開展了部署工作，并取得了初步成效。

卒中數(shù)據(jù)中心建設(shè)取得進(jìn)展

武劍教授說，依托區(qū)域腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系逐步建成的大數(shù)據(jù)分析平臺，將有力地推動我國腦卒中防治工程和智慧醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，《中國腦卒中防治報告2017》介紹了中國卒中數(shù)據(jù)中心的建設(shè)進(jìn)展情況。

中國卒中數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)國家腦卒中篩查與防治協(xié)作工作網(wǎng)絡(luò)平臺和腦卒中專病數(shù)據(jù)庫的建設(shè)開發(fā)和運(yùn)行維護(hù)，為腦卒中防治工程提供數(shù)據(jù)管理等信息化支撐和保障服務(wù)，為各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)管理以及數(shù)據(jù)清洗與數(shù)據(jù)加工等綜合數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用服務(wù)。2016年數(shù)據(jù)中心根據(jù)國家腦卒中防治工作要求，利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建了人群高危因素篩查、急診急救、隨訪、質(zhì)控、區(qū)域協(xié)作等閉環(huán)的卒中專病防治信息工作平臺，實現(xiàn)了業(yè)務(wù)和管理功能的全流程信息化，幫助醫(yī)院提升了腦卒中防治服務(wù)水平，為各級衛(wèi)生行政管理部門的科學(xué)決策和質(zhì)量監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)中心還聯(lián)合國內(nèi)外著名學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和數(shù)據(jù)專家，不斷加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘和探索數(shù)據(jù)在疾病防治方面的創(chuàng)新應(yīng)用。

數(shù)據(jù)中心通過不斷優(yōu)化升級腦卒中篩查干預(yù)數(shù)據(jù)管理平臺，提升了業(yè)務(wù)流程與項目數(shù)據(jù)管理能力，提高了分級診療管理和質(zhì)量控制水平，更好地運(yùn)行和完善了數(shù)據(jù)共享機(jī)制。數(shù)據(jù)中心逐步構(gòu)建了腦血管病結(jié)構(gòu)化病歷模型，開展了卒中標(biāo)準(zhǔn)化病歷試點工作；標(biāo)準(zhǔn)化的腦血管病病歷涵蓋急診綠色通道病歷、門診病歷和住院病歷，包括診斷及病史采集、影像診斷、神經(jīng)科?？撇轶w和評估等，這些數(shù)據(jù)有利于規(guī)范臨床病歷記錄，協(xié)助臨床醫(yī)生完善患者信息采集和規(guī)范診療行為，為數(shù)據(jù)共享和臨床科研創(chuàng)新研究提供支持。截至2016年年底，已有72家醫(yī)院完成了數(shù)據(jù)對接，共匯集腦血管病相關(guān)病歷50萬份，構(gòu)建了基于真實世界的科研型結(jié)構(gòu)化腦血管病專病數(shù)據(jù)庫。

目前數(shù)據(jù)中心已匯集了我國腦卒中高危人群篩查、隨訪、門診、住院等患者數(shù)據(jù)共計700余萬條。為提升卒中大數(shù)據(jù)的分析和利用水平，數(shù)據(jù)中心聯(lián)合中國科學(xué)院軟件研究所、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院等科研單位，研究開發(fā)了卒中大數(shù)據(jù)創(chuàng)新平臺，并不斷優(yōu)化平臺服務(wù)能力，有力地推動了卒中數(shù)據(jù)的深度挖掘和共享服務(wù)。中國卒中大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務(wù)平臺已具備元數(shù)據(jù)發(fā)布、主題分析、數(shù)據(jù)服務(wù)和虛擬計算等功能，平臺通過對提供的各類數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總說明，方便了數(shù)據(jù)使用人員快速了解平臺提供的數(shù)據(jù)的總體情況；平臺還對各個數(shù)據(jù)庫概況、所含數(shù)據(jù)報表、各數(shù)據(jù)字段也進(jìn)行了詳細(xì)介紹。數(shù)據(jù)中心從用戶體驗出發(fā)，不斷優(yōu)化分析模型和挖掘算法，力爭全方位將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可被利用的決策支持。目前主題分析功能可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的交互式分析，面向不同主題、不同人群發(fā)布權(quán)威分析統(tǒng)計結(jié)果并可根據(jù)不同需要匹配多種圖形，清晰直觀地展示分析結(jié)果。

武劍教授表示，區(qū)域腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)實現(xiàn)了保證區(qū)域內(nèi)患者資源的合理分布和全部覆蓋，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)患者、醫(yī)療設(shè)施的共享。通過技術(shù)共享，分享了先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提高了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)腦卒中救治水平；通過學(xué)術(shù)共享，教學(xué)醫(yī)院帶動了周邊醫(yī)院；通過臨床數(shù)據(jù)資料分享，上級醫(yī)院指導(dǎo)基層醫(yī)院開展學(xué)術(shù)研究；通過人才共享，專家團(tuán)隊為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供人才和智力支持，共享的最終效果是進(jìn)一步提升了患者服務(wù)能力。依托現(xiàn)代信息技術(shù)建設(shè)的家庭健康平臺，具備緊急呼救、自動報警、健康數(shù)據(jù)管理、轉(zhuǎn)診、預(yù)約就診、健康宣教等多種功能；智慧醫(yī)院平臺可以幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行卒中救治質(zhì)量控制、MDT會診和輔助臨床決策；以卒中急救鏈、危重?fù)尵孺?、疑難會診鏈、康復(fù)轉(zhuǎn)診鏈為基礎(chǔ)的大數(shù)據(jù)平臺，可進(jìn)行大量數(shù)據(jù)處理分析、圖像識別和分析；區(qū)域衛(wèi)生平臺集合了健康大數(shù)據(jù)平臺、公共衛(wèi)生監(jiān)督平臺和區(qū)域衛(wèi)生培訓(xùn)平臺等資源，提供的流行病學(xué)資料和質(zhì)量控制資料，將為政府決策提高卒中防治水平提供科學(xué)依據(jù)。

專家簡介

武劍，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，清華大學(xué)神經(jīng)科學(xué)臨床研究院副院長。兼任中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會全國委員，國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會中青年專家委員會副主任委員，中國老年學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會副主任委員等。已發(fā)表SCI和核心期刊文章100余篇，作為主編和副主編完成8部專著。