淺議如何加強(qiáng)市級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)

王亮

【摘 要】為了進(jìn)一步提高我市公立醫(yī)院的管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制行為，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》和市財(cái)政局會(huì)計(jì)科下發(fā)的相關(guān)文件規(guī)定，分析阜新市公立醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)中存在的共性問題，通過制定相關(guān)制度、明確責(zé)任、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行防范和管控，建立適用于我市公立醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)部控制體系。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院內(nèi)部控制；存在問題；體系建設(shè)

一、阜新市公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題

第一，阜新市公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制重視程度不夠，部分二級(jí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員普遍對(duì)內(nèi)控內(nèi)容認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)控體系缺失。遼寧省人民醫(yī)院能在醫(yī)改中走在前列，成為我省醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)兵和各市學(xué)習(xí)的典范。主要就是領(lǐng)導(dǎo)層重視內(nèi)控體系建設(shè)，每項(xiàng)管理工作都在圍繞著內(nèi)控體系去作。全力打造公立醫(yī)院JCI標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，建立了現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度。目前，我市的大部分二級(jí)公立醫(yī)院管理模式主要是依照經(jīng)驗(yàn)式和外部模式固化照搬，過于強(qiáng)調(diào)行行政指令。由于領(lǐng)導(dǎo)班子成員主要是醫(yī)學(xué)方面的專家及技術(shù)人員組成，缺少內(nèi)部控制知識(shí)日常性培訓(xùn)，對(duì)內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清晰，單純采用會(huì)議傳達(dá)的手段，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度不完善。就醫(yī)院本身而言，由于自身內(nèi)控的缺失，造成對(duì)內(nèi)部控制的完整性、合理性及有效性缺乏一個(gè)操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)體系。內(nèi)控制度流于形式，沒有形成體系，多數(shù)只是紙上談兵，存在于相關(guān)文件中，被用于應(yīng)付上級(jí)部門檢查。加上內(nèi)部審計(jì)不嚴(yán)格，監(jiān)督時(shí)效性不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制失控，造成國有資產(chǎn)流失。

第二，公立醫(yī)院預(yù)算編制、審批流程、內(nèi)控評(píng)價(jià)不規(guī)范。主要是部分二級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在預(yù)算編制的過程不經(jīng)過深入的調(diào)查研究，也不分析醫(yī)療市場(chǎng)情況變化，普遍按照前一年度的決算數(shù)據(jù)估算。導(dǎo)致不能全面預(yù)算分析到具體的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)以及重大的資本性支出和各職能科室。同時(shí)，對(duì)預(yù)算缺少可行性論證和績效考核等保障措施，致使醫(yī)院的預(yù)算管理停流于形式，預(yù)算執(zhí)行主觀性大，資金運(yùn)營效率不高。

第三，阜新市公立醫(yī)院收支經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)控制度不完善。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策和重點(diǎn)醫(yī)療專項(xiàng)資金投入范圍有待規(guī)范；收入控制中經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)權(quán)限不明細(xì)，應(yīng)收帳款結(jié)算和票據(jù)日常性管理中票據(jù)分管制度和會(huì)計(jì)人員分工中的不相容崗位“內(nèi)部牽制”原則沒有按照相關(guān)規(guī)定落實(shí)到位；會(huì)計(jì)憑證缺少合理有效的原始憑證附單作為依據(jù)。醫(yī)院門診和住院收費(fèi)員的日?qǐng)?bào)表報(bào)送不及時(shí)和患者退費(fèi)不規(guī)范的現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)。支出控制中對(duì)成本管控的目標(biāo)分解不精細(xì)化。雖然已經(jīng)制定相關(guān)成本管控制度，但在實(shí)施過程中，未能將各項(xiàng)成本有效的歸口到各職能科室，并將量化指標(biāo)分解到各科室，不能運(yùn)用績效考評(píng)制度對(duì)科室工作進(jìn)行有效考核。

第四，阜新市公立醫(yī)院資產(chǎn)管理和建設(shè)項(xiàng)目內(nèi)控制度不規(guī)范

一是在資產(chǎn)采購前，大部分醫(yī)院都缺少科學(xué)的可行性研究及效益分析，從而致使在采購過程中容易出現(xiàn)重復(fù)購入，導(dǎo)致資產(chǎn)利用不合理，費(fèi)效比不高，資金過度浪費(fèi)。二是阜新市公立醫(yī)院缺少一個(gè)統(tǒng)一的上級(jí)管理對(duì)口單位，導(dǎo)致醫(yī)院各科室資產(chǎn)自行管理。三是醫(yī)院各科室與財(cái)務(wù)部門是相互獨(dú)立的，缺少互相溝通機(jī)制和互相監(jiān)督體制，導(dǎo)致賬物不符、賬賬不符的情況比比皆是。四是資產(chǎn)處置管理程序不規(guī)范。例如，對(duì)已報(bào)廢資產(chǎn)的處理，沒有章程可循，大部分是私下隨意處理，導(dǎo)致資產(chǎn)流失嚴(yán)重。另外，還存在對(duì)資產(chǎn)處置不及時(shí)的問題，落后的設(shè)備未及時(shí)淘汰和更新。五是建設(shè)項(xiàng)目決策控制中，項(xiàng)目管理制度不完善。對(duì)價(jià)款支付的條件、方式以及會(huì)計(jì)核算程序沒有明確規(guī)定，不能確保價(jià)款支付及時(shí)?？⒐Q算控制中，對(duì)竣工清理、竣工決算、竣工審計(jì)、竣工驗(yàn)收等缺少明確規(guī)定，不能真實(shí)、完整、及時(shí)確?？⒐Q算。

第五，阜新市公立醫(yī)院政府采購和合同管理內(nèi)控程序不規(guī)范。采購申請(qǐng)審核不嚴(yán)，缺乏采購申請(qǐng)制度，請(qǐng)購未經(jīng)審批或超越授權(quán)審批，導(dǎo)致采購物資過量或短缺，影響正常業(yè)務(wù)活動(dòng)。相關(guān)采購文件不合標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)參數(shù)不公允，容易形成單一來源或圍標(biāo)等違規(guī)事項(xiàng)。未按規(guī)定選擇采購方式，規(guī)避公開招標(biāo)，出現(xiàn)舞弊等問題。對(duì)采購、招標(biāo)缺乏有效的監(jiān)督，出現(xiàn)舞弊等違規(guī)問題。合同管理中，內(nèi)容不符合采購文件技術(shù)要求，損害單位利益。未按合同、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收或驗(yàn)收走過場(chǎng)，產(chǎn)品與合同約定有差異。付款審核不嚴(yán)，手續(xù)不完善，未按規(guī)定付款。醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室都是根據(jù)自己的需要即自行簽訂合同，甚至是先執(zhí)行，后補(bǔ)簽合同，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與管理。由于醫(yī)院職能部門的管理人員大多是醫(yī)療技術(shù)人員，缺乏系統(tǒng)的合同管理、法律等專業(yè)知識(shí)，在合同管理工作中，普遍存在著重簽訂、輕執(zhí)行的現(xiàn)象。對(duì)于合同的管理，僅作為付款的依據(jù)，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理，缺乏對(duì)合同執(zhí)行的跟蹤與監(jiān)督。

二、加強(qiáng)阜新市公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)有效措施

第一，依據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)）的文件精神，阜新市公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員應(yīng)召集各職能科室責(zé)任人進(jìn)行內(nèi)部控制重要性的分析，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，與政策法規(guī)、醫(yī)院發(fā)展、責(zé)任崗位設(shè)置等因系聯(lián)系起來，成立內(nèi)部控制實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在實(shí)施小組領(lǐng)導(dǎo)下，明確職能和工作機(jī)制，制定部門及關(guān)鍵崗位責(zé)任制、建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。在進(jìn)行醫(yī)院管理權(quán)限分配時(shí)確保將單位決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)進(jìn)行“三權(quán)分離”，建立良好的針對(duì)“三重一大”等事項(xiàng)的議事決策機(jī)制。確定內(nèi)部控制牽頭部門為財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。同時(shí)，發(fā)揮器械科、藥劑科、總務(wù)科、基建辦、網(wǎng)絡(luò)中心、營養(yǎng)科、辦公室和醫(yī)?？圃趦?nèi)部控制中的作用。

第二，對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，采用流程控制，將制衡機(jī)制嵌入業(yè)務(wù)流程，對(duì)其預(yù)算管理、收支管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目、政府采購、合同管理等活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控。

一是要成立以醫(yī)院法人代表為核心的以預(yù)算管理委員會(huì)，設(shè)立預(yù)算管理辦公室，建立必要的工作制度，確保預(yù)算組織的有效運(yùn)行。全面預(yù)算采取統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)管理原則。預(yù)算依據(jù)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略和年度計(jì)劃、重大經(jīng)營事項(xiàng)安排、以前年度醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況、對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制的。為確保預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，財(cái)務(wù)科要嚴(yán)格執(zhí)行資金審批和授權(quán)制度，嚴(yán)格控制預(yù)算外支出。預(yù)算管理辦公室按時(shí)完成預(yù)算執(zhí)行情況分析，并將結(jié)果反饋給相關(guān)責(zé)任科室。經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審定批準(zhǔn)的預(yù)算，具有嚴(yán)格的約束力，各責(zé)任科室必須認(rèn)真執(zhí)行。除發(fā)生影響預(yù)算執(zhí)行的重大事項(xiàng)外，一般不作調(diào)整。將預(yù)算考核結(jié)果納入醫(yī)院績效考核體系，兌現(xiàn)考核結(jié)果。

二是制定收入內(nèi)控業(yè)務(wù)流程。明確收入、價(jià)格、票據(jù)、退費(fèi)管理等環(huán)節(jié)的控制要求，重點(diǎn)控制門診收入、住院結(jié)算收入。各項(xiàng)收入的取得均應(yīng)符合國家相關(guān)政策規(guī)定，取得各項(xiàng)收入必須開具統(tǒng)一規(guī)定的票據(jù)。各項(xiàng)收入均由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬和“小金庫”。加強(qiáng)結(jié)算起止時(shí)間控制。統(tǒng)一規(guī)定門診收入、住院收入的結(jié)算起止時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確核算收入。建立退費(fèi)管理制度。各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。

三是加強(qiáng)醫(yī)院成本費(fèi)用內(nèi)控措施。一方面須按照成本預(yù)算要求設(shè)置科學(xué)、合理的成本控制目標(biāo)，針對(duì)每個(gè)科室具體情況，制定適宜且量化的控制目標(biāo)，與科室績效掛鉤，合理控制藥品、物資的庫存來降低管理成本，縮減后勤科室的成本；另一方面建立健全支出申請(qǐng)、審批、審核、支付等制度，明確支出審批權(quán)限，審批人必須在授權(quán)范圍內(nèi)審批，嚴(yán)禁無審批支出，建立重大支出集體決策制度和責(zé)任追究制度。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院重大公共衛(wèi)生和住院醫(yī)師規(guī)培等專項(xiàng)資金，全面建立“業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)制、歸口控制、內(nèi)部監(jiān)督”三維控制體系，業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)對(duì)處室內(nèi)專項(xiàng)資金的縱向流程管控，歸口部門或崗位負(fù)責(zé)對(duì)專項(xiàng)資金使用的不同環(huán)節(jié)進(jìn)行歸口控制，醫(yī)院內(nèi)審科室通過制定內(nèi)部審計(jì)流程、建立信息反饋機(jī)制、抽查考核、績效考評(píng)等方式對(duì)專項(xiàng)資金使用的全過程進(jìn)行監(jiān)督。建立三維管控體系，確保高質(zhì)高效地使用專項(xiàng)資金。

四是強(qiáng)化資產(chǎn)管理內(nèi)控措施。根據(jù)《行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理辦法》中的相關(guān)要求，醫(yī)院有關(guān)固定資產(chǎn)的核算與管理采用信息化技術(shù)，建立管理系統(tǒng)，建議三甲醫(yī)院總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)資產(chǎn)管理部門，專職專管，細(xì)化工作，建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)責(zé)任、責(zé)任到人”的管理體制。通過信息識(shí)別的標(biāo)簽，將醫(yī)院國有資產(chǎn)資源分布、在途使用、累計(jì)折舊、當(dāng)前情況等信息通過信息平臺(tái)管理，逐層儲(chǔ)存、分析和處理，傳遞到管理層，形成動(dòng)態(tài)監(jiān)管。除此以外，固定資產(chǎn)核算與管理還要建立相應(yīng)的制度，定期進(jìn)行盤點(diǎn)，分類進(jìn)行核算，并采取責(zé)任制管理模式，如果出現(xiàn)問題，要合理追責(zé)，防止國有資產(chǎn)流失，確保國有資產(chǎn)的安全完整，做到賬實(shí)相符。

五是建立健全醫(yī)院政府采購控制機(jī)制。明確采購崗位職責(zé)權(quán)限，確保與專用設(shè)備采購業(yè)務(wù)有關(guān)的不相容崗位的相互分離。采購業(yè)務(wù)預(yù)算管理，建立預(yù)算編制、采購和資產(chǎn)管理等崗位之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)編制采購預(yù)算，按照已批復(fù)的預(yù)算安排采購計(jì)劃。加強(qiáng)采購活動(dòng)管理，對(duì)采購活動(dòng)實(shí)施歸口管理，建立部門或崗位相互協(xié)調(diào)、相互制約的機(jī)制。加強(qiáng)采購項(xiàng)目驗(yàn)收管理，根據(jù)驗(yàn)收制度和采購文件，由指定部門或?qū)Ｈ藢?duì)所購專用設(shè)備的品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量和其他相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)收，做驗(yàn)收記錄。采購業(yè)務(wù)記錄控制，妥善保管批復(fù)文件、招投標(biāo)文件、合同文本、驗(yàn)收記錄等采購業(yè)務(wù)相關(guān)資料。

三、結(jié)束語

建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估。經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至少每年進(jìn)行一次，當(dāng)外部環(huán)境、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化時(shí)，及時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重估。將經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果形成書面報(bào)告，及時(shí)提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，明確醫(yī)院紀(jì)委和內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)部監(jiān)督中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)定內(nèi)部監(jiān)督的程序和要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定內(nèi)部監(jiān)督檢查方法、范圍和頻率，對(duì)內(nèi)部控制體系建設(shè)和實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

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