循證醫(yī)學(xué)思維在肝膽外科研究生帶教中的應(yīng)用價值

陸炯炯 趙一軍 楊甲梅

【摘要】東方 肝膽外科醫(yī)院是全國最大的肝膽外科?？漆t(yī)院，為探討循證醫(yī)學(xué)思維在大型專科醫(yī)院研究生帶教中的應(yīng)用價值，介紹了以下帶教經(jīng)驗：（1）樹立循證醫(yī)學(xué)思維模式；（2）將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個?？平虒W(xué)中；（3）臨床工作中開展問題式教學(xué)，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐；（4）指導(dǎo)研究生進(jìn)行臨床科研中重視循證醫(yī)學(xué)思維。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 肝膽外科 研究生帶教

一、循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）是指“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實證醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，目標(biāo)是讓患者得到最佳治療和最佳臨床獲益。自1992 年，循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA 上發(fā)表論文，提出了循證醫(yī)學(xué)的概念后，經(jīng)過20余年的臨床實踐，循證醫(yī)學(xué)思維已被廣泛接受，并在臨床實踐中被普遍采用。與循證醫(yī)學(xué)模式向?qū)?yīng)的是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式即經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)需要花費大量的時間積累，從成功與失敗的經(jīng)歷中總結(jié)形成自己的經(jīng)驗教訓(xùn)。該模式有兩個缺點，第一需要花費大量的時間積累，第二個人經(jīng)驗受到客觀個人經(jīng)歷和主觀觀念的影響，未必完全準(zhǔn)確，可能不同醫(yī)生會有不同的經(jīng)驗，甚至完全不同的觀點，如肝膽外科最常見的膽囊結(jié)石，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)采用完整膽囊切除術(shù)，有部分醫(yī)生主張做保膽取石手術(shù)，在該問題上，能拿出高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用數(shù)據(jù)說話，更有說服力。循證醫(yī)學(xué)模式可以在短時間內(nèi)從網(wǎng)絡(luò)資源獲取大量的全球不同中心的臨床研究結(jié)果。

二、如何將循證醫(yī)學(xué)思維運用在肝膽外科研究生教學(xué)中

1.樹立循證醫(yī)學(xué)思維模式

本科教育多是傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，即將教材內(nèi)容，基本知識點通過授課形式傳授給學(xué)生，對剛?cè)腴T的醫(yī)學(xué)生掌握必要的基本理論知識而言是必須經(jīng)歷的過程，是有效的教學(xué)方式。然而，一旦進(jìn)入研究生階段，就進(jìn)入了更要級別的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，需要在某個領(lǐng)域更深入的探索研究。醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展帶動肝膽外科學(xué)的飛速發(fā)展，包括新的影像診斷技術(shù)；新的器械出現(xiàn)如超聲刀、腹腔鏡、機器人；新藥的研發(fā)（如靶向藥物，免疫治療藥物等）。這些發(fā)展對肝膽疾病的診斷和治療帶來更多的爭論焦點。比如：肝切除的器械選擇，傳統(tǒng)的鉗夾法好還是運用超聲刀更好？分子靶向治療藥物索拉非尼能使哪些病人受益？小肝癌采用手術(shù)方法好還是用射頻消融療效好？BCLC分期中晚期肝癌，是否只適合行TACE治療，部分合適病例如采用外科手術(shù)與TACE療效對比如何？面對這些臨床實際問題時，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往更注重個人經(jīng)驗和專家的權(quán)威意見，當(dāng)不同的醫(yī)生提出不同的觀點，面臨一個“公說公有理，婆說婆有理”的局面時，循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了其優(yōu)勢。循證醫(yī)學(xué)要求具備最佳科學(xué)研究依據(jù)，通過事實和數(shù)據(jù)為依據(jù)獲得結(jié)論，更具說服力。

2.將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個?？平虒W(xué)中

研究生教學(xué)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教學(xué)的一部分，具有一定的復(fù)雜性和鮮明的特點。需要主動轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，深化教學(xué)改革，才能順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，滿足社會需求，更好地服務(wù)于患者，更好的培養(yǎng)未來具有辯證思維的臨床醫(yī)生。上海東方肝膽外科醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研為一體的院、所合一的國內(nèi)唯一的三級甲等肝膽外科專科醫(yī)院，每年收治和手術(shù)的肝膽外科患者人數(shù)居世界首位。本院醫(yī)務(wù)工作者，除擔(dān)任繁雜的臨床工作外，尚需完成大量的科研和教學(xué)任務(wù)。在整個教學(xué)過程中，不管是理論教學(xué)還是實踐教學(xué)都應(yīng)該貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念。如在概論教學(xué)中講解最新版NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肝細(xì)胞癌臨床治療指南、以及我國2017版原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治指南等，重點向他們講述指南制定中遵循的循證原則，提高研究生的感性認(rèn)識，如教學(xué)到早期肝癌首選手術(shù)切除治療時，帶教老師有意識的列舉早期肝癌手術(shù)切除后5年生存率與其他治療措施5年生存率的數(shù)據(jù)對比，讓學(xué)生理解手術(shù)切除較其他治療的優(yōu)勢。又如，在臨床帶教肝切除手術(shù)時，可以列舉肝癌行規(guī)則性肝切除和局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)，讓學(xué)生理解做規(guī)則性肝切除較局部切除有更好的療效。通過將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個教學(xué)過程，促使研究生在成長為未來的臨床醫(yī)生過程中始終樹立循證醫(yī)學(xué)思維。

3.臨床工作中開展問題式教學(xué)，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐

循證醫(yī)學(xué)在首先是提出問題，然后是根據(jù)問題尋找最佳證據(jù)以支持臨床的診斷和治療措施。例如，腸癌肝轉(zhuǎn)移患者如果肝轉(zhuǎn)移病灶初始可切除的情況下，是先手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶再輔助化療還是先新輔助化療后再手術(shù)好呢？對于這類還存在爭議的臨床實際問題，在研究生教學(xué)過程中，我們帶教老師可以拋出問題，不給出帶教老師自己的觀點，讓研究生帶著問題，自己去搜索文獻(xiàn)查閱不同的臨床研究結(jié)果，探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。定期組織由研究生主講的教學(xué)活動，讓研究生根據(jù)自己找到的文獻(xiàn)證據(jù)制作成PPT來演講表達(dá)自己的觀點，既可以鍛煉學(xué)生的表達(dá)演講能力，又可以讓學(xué)生形成循證醫(yī)學(xué)思維，最后帶教老師可以點評并做總結(jié)，允許不同的觀點存在，看誰拿出的證據(jù)更有說服力，形成百家爭鳴的局面。讓學(xué)生群體形成一種自我探索知識的良好氛圍。提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

4.指導(dǎo)研究生進(jìn)行臨床科研中重視循證醫(yī)學(xué)思維

經(jīng)常有學(xué)生說，應(yīng)該怎么找科研方向，怎么挑選有價值的研究課題。其實，在臨床工作中去發(fā)現(xiàn)問題，然后去探尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如果最后發(fā)現(xiàn)該問題在醫(yī)學(xué)界還沒有形成共識意見或尚有爭論，或者還沒有高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，那么這就是一個很好地臨床研究課題。比如，微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）是近年來肝癌領(lǐng)域研究熱點，既有研究發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后病理證實存在MVI陽性的這類患者，更容易復(fù)發(fā)預(yù)后較差。那么，對于這類病人術(shù)后聯(lián)合索拉菲尼和TACE治療是否能使患者獲益？對于這個問題，目前國內(nèi)外仍缺乏大規(guī)模的隨機對照臨床研究結(jié)果，那么這類臨床上需要又沒有形成共識的問題就是很好的臨床研究方向，帶教老師應(yīng)該有意識的鍛煉研究生在臨床現(xiàn)象中總結(jié)歸納發(fā)現(xiàn)問題，探索問題、解決問題的能力。

三、結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)代表了當(dāng)前醫(yī)學(xué)實踐的主流，已經(jīng)逐漸成為疾病診療和醫(yī)療決策的最新思維方式。當(dāng)今，學(xué)科發(fā)展越來越依靠全球?qū)W者或團(tuán)隊的協(xié)作或共同合作研究，而不是個人的單打獨斗式經(jīng)驗。“證據(jù)”比“經(jīng)驗” 更具可靠性。循證醫(yī)學(xué)是求證醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，必將滲透至肝膽外科學(xué)各種疾病的診斷和治療過程中。在研究生教學(xué)中實踐循證醫(yī)學(xué)，使肝膽外科學(xué)研究生早日接受先進(jìn)的理念，建立正確的醫(yī)療思維和方式。同時，也應(yīng)該認(rèn)識到，通過求證獲得的結(jié)論，只能代表現(xiàn)有的最佳依據(jù)，隨著時間推移，會不斷出現(xiàn)新的研究結(jié)果，我們可以看到每年NCCN指南都會更新就是基于新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，也就是說所謂循證醫(yī)學(xué)是與時俱進(jìn)不斷變化、更新和完善的，這樣才能真正領(lǐng)悟和實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)。

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