超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中的應(yīng)用

賀學(xué)紅

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：2017年2月～2017年12月，醫(yī)院擇期進(jìn)行下肢手術(shù)的老年患者60例，按照入院順序分組，對(duì)照組、觀察組各入組30例，分別采用小輕比重腰麻以及腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯。結(jié)果：觀察組感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間高于對(duì)照組，麻醉滿(mǎn)意度VAS評(píng)分低于對(duì)照組、醫(yī)師麻醉效果滿(mǎn)意度VAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率3.3%（1/30）低于對(duì)照組70.0%（21/30），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在老年下肢手術(shù)中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，可以有效的降低不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】老年；下肢；超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；腰叢；骶叢

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-200-01

老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)麻醉質(zhì)量提出了較高的要求。外周神經(jīng)阻滯是常用的麻醉方式，顧名思義，是通過(guò)阻滯外周神經(jīng)從而麻醉相應(yīng)神經(jīng)支配的區(qū)域，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可以維持循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)中出血，更為安全可靠[1]。老年人下肢手術(shù)過(guò)去常采用輕比重腰麻，本文采用對(duì)比研究，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中 撓τ瞇Ч*？

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2017年2月～2017年12月，醫(yī)院擇期進(jìn)行下肢手術(shù)的老年患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)；②年齡≥60歲；③骨折患者；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)，藥物皮試陽(yáng)性；②預(yù)計(jì)穿刺的皮膚損傷，不適合進(jìn)行周?chē)窠?jīng)阻滯；③凝血功能異常；④既往有慢性疼痛，長(zhǎng)期用藥控制，出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂的對(duì)象；⑤伴有嚴(yán)重的原發(fā)神經(jīng)功能障礙；⑥認(rèn)知精神障礙；⑥多部位手術(shù)；⑦預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2h。入選對(duì)象60例，其中男32例、女28例，年齡（70.1±7.2）歲。身高體重指數(shù)（BMI）（22.3±2.5）kg/m2。股骨骨折25例，股骨頭壞死23例，其他12例。合并高血壓35例，糖尿病11例，心律失常10例。按照入院順序分組，對(duì)照組、觀察組各入組30例，兩組對(duì)象年齡、性別、骨折類(lèi)型、合并癥、BMI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。側(cè)臥位，患肢在上，在相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、消毒，鋪無(wú)菌巾。進(jìn)行超聲檢查，掃查腰神經(jīng)叢，定位好神經(jīng)叢。采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，連接好穿刺設(shè)備，超聲定位下使用平面入針技術(shù)接近目標(biāo)神經(jīng)叢，抵達(dá)預(yù)計(jì)部位后，則注入0.5%羅哌卡因30ml完成腰叢麻醉。5min后進(jìn)行骶叢神經(jīng)麻醉，穿刺點(diǎn)選擇坐骨結(jié)節(jié)到髂后上棘的連線(xiàn)上并距髂后上棘約 6 cm 處附近，常規(guī)消毒，超聲定位，準(zhǔn)確的顯像，顯示骶叢神經(jīng)，超聲引導(dǎo)下采用平面穿刺技術(shù)靠近骶叢，回抽無(wú)血提示穿刺到位。注入 0.5%羅哌卡因20 ml 完成麻醉。

1.2.2 對(duì)照組 進(jìn)行輕比重單側(cè)腰麻，髖和膝關(guān)節(jié)屈曲并雙手抱膝，以 L3～4或 L2～3間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺后，回抽見(jiàn)腦脊液后，向蛛網(wǎng)膜下隙頭端注入輕比重布比卡因（2 ml 的 0.5%布比卡因與1 ml 注射用水的混合液）2.0～2.5 ml，將麻醉平面控制在 T10上下。

1.3 觀察指標(biāo) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效與持續(xù)時(shí)間患者麻醉滿(mǎn)意度VAS評(píng)分、醫(yī)師麻醉效果滿(mǎn)意度VAS評(píng)分。并發(fā)癥、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，包括時(shí)間指標(biāo)、VAS評(píng)分都服從正態(tài)分布，則采用（x±s）表示，觀察組與對(duì)照組組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥與麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生看率組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間高于對(duì)照組，麻醉滿(mǎn)意度VAS評(píng)分低于對(duì)照組、醫(yī)師麻醉效果滿(mǎn)意度VAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。觀察組的不良反應(yīng)、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率3.3%（1/30）（嘔吐1例），低于對(duì)照組70.0%（21/30）（頭痛6例、惡心9例、嘔吐9例、尿潴留6例，部分對(duì)象出現(xiàn)多種不良反應(yīng)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在過(guò)去腰麻一直是下肢手術(shù)常用的麻醉方式，但實(shí)踐過(guò)程中并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。研究中，對(duì)照組的不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70.0%（21/30），這與椎管病變較多腰麻穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高、麻醉平面控制難度較大有關(guān)。需要注意的是對(duì)照組患者麻醉滿(mǎn)意度（8.3±1.5）較對(duì)照組更高，這可能穿刺減少，無(wú)需體位變動(dòng)有關(guān)。

下肢主要由腰叢及骶叢神經(jīng)支配，骶叢神經(jīng)阻滯范圍涵蓋整個(gè)骶叢，除了可以阻滯坐骨神經(jīng)及其分支以外，還包括臀上神經(jīng)及臀下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)以及部分支配髖關(guān)節(jié)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，理論上阻滯腰叢及骶叢神經(jīng)可用于下肢手術(shù)。研究顯示，采用腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，盡管可能延長(zhǎng)阻滯起效的時(shí)間，但是可以有效的降低不良反應(yīng)于并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能采用周?chē)窠?jīng)阻滯相較于腰麻，阻滯范圍局限于局部有關(guān)，周?chē)窠?jīng)阻滯可以抑制交感神經(jīng)阻滯引起的血管擴(kuò)張效應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

當(dāng)然需要注意的是，腰叢神經(jīng)阻滯還可能引起硬膜外擴(kuò)散等不良反應(yīng)，這可能與注射壓力過(guò)大、局麻藥物使用過(guò)多有關(guān)。另腰叢神經(jīng)麻醉，還可能因誤穿蛛網(wǎng)膜下腔，并向內(nèi)注入過(guò)量的局麻藥物，從而引起心臟驟停、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。需要重視提升穿刺的技術(shù)水平，避免誤穿。

小結(jié)：在老年下肢手術(shù)中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，可以有效的降低不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李泉. 外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016，39-40.