ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石相關(guān)性因素分析

鄒偉清　吳建維　賴四海

【摘要】 目的：探討分析膽總管結(jié)石患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石后結(jié)石發(fā)生復(fù)發(fā)的相關(guān)性因素。方法：選取2011年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的185例行ERCP取石治療的膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料和隨訪資料，根據(jù)其術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，對(duì)兩組的資料采用單因素和多因素分析。結(jié)果：185例患者中共有52例術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.11%。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的年齡、首次就診病程、有HBV感染史、乳頭旁憩室、膽道手術(shù)史、膽道狹窄以及膽總管直徑≥10 mm、結(jié)石直徑≥10 mm、多發(fā)結(jié)石的所占比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石患者行ERCP取石治療后復(fù)發(fā)率較高，影響其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素比較多，其中患者高齡、有膽道手術(shù)史和乳頭旁憩室以及多發(fā)結(jié)石、膽總管直徑≥10 mm是其復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床對(duì)于有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者要密切關(guān)注其情況并采取針對(duì)性的預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石； ERCP； 復(fù)發(fā)； 危險(xiǎn)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）21-00-02

本次研究選取2011年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的185例行ERCP取石治療的膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討分析膽總管結(jié)石患者行ERCP取石后發(fā)生復(fù)發(fā)的相關(guān)性因素，為臨床預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的185例行ERCP取石治療的膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男性103例，女性82例，根據(jù)其術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：隨訪中患者出現(xiàn)急性膽道疾病臨床癥狀，并經(jīng)B超或膽總管造影檢查證實(shí)膽總管結(jié)石形成，且再次診斷膽總管結(jié)石形成距離首次ERCP取石術(shù)6個(gè)月以上。

1.2 研究方法

所有患者均給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石治療，術(shù)后通過電話隨訪或門診復(fù)診進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄兩組患者的臨床病例資料和隨訪資料。參考相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)BMI、首次發(fā)病至就診的病程、有無HBV感染史）、膽道情況（包括有無乳頭旁憩室、有無膽道手術(shù)史、有無膽道狹窄、膽總管直徑、膽管角）、膽道結(jié)石情況（包括有無膽囊結(jié)石、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大?。┑热矫婀灿?jì)13項(xiàng)相關(guān)性影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以（x±s）表示，計(jì)量資料以（%）表示，比較采用t檢驗(yàn)和字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者均進(jìn)行隨訪兩年。185例患者中共有52例術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.11%。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的一般資料比較，年齡、首次就診的病程、有無HBV感染史方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而性別、體質(zhì)量指數(shù)BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者的膽道情況比較

兩組患者中有乳頭旁憩室、膽道手術(shù)史、膽道狹窄以及膽總管直徑≥10 mm的患者所占比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而膽管角≤120患者所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者的膽道結(jié)石情況比較

兩組患者中多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥10 mm的患者所占比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而有膽囊結(jié)石患者所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 相關(guān)性因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥70、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm及多發(fā)結(jié)石是膽總管結(jié)石患者行ERCP術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

本次研究的185例患者中共有52例術(shù)后兩年內(nèi)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.11%，比文獻(xiàn)報(bào)道的兩年復(fù)發(fā)率基本一致。而分析顯示年齡因素（≥70）、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑（≥10 mm）及多發(fā)結(jié)石是ERCP術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別討論如下：（1）年齡因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥70歲的高齡膽總管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)率要明顯提高，分析可能與高齡患者的膽管擴(kuò)張、膽汁引流不暢、膽汁成分改變以及乳頭括約肌功能發(fā)生障礙等因素有關(guān)[7]，另外也有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)高齡患者合并乳頭旁憩室的比例要高于非老年患者，這可能也是引起其術(shù)后高復(fù)發(fā)率的影響因素[1-8]。（2）膽道手術(shù)史?；颊咝型饪颇懙朗中g(shù)時(shí)術(shù)中放置T管時(shí)容易牽拉膽總管使其形態(tài)變化，發(fā)生異常扭曲，也可能造成壓迫性膽道上皮細(xì)胞壞死、瘢痕化引發(fā)膽道狹窄，另外膽汁排泄不暢、脫落的細(xì)胞以及細(xì)菌等可能會(huì)成為結(jié)石的核心，增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的概率[9]。因此對(duì)于膽總管結(jié)石患者如果沒有內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌證，應(yīng)盡量選擇內(nèi)鏡微創(chuàng)取石進(jìn)行治療，減少因膽道切開損傷造成的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（3）乳頭旁憩室。這是由于十二指腸乳頭旁憩室靠近膽胰管匯合處，乳頭旁憩室內(nèi)積液較多引流不暢常反復(fù)發(fā)生憩室炎癥，一方面可能導(dǎo)致繼發(fā)膽道逆行感染，另一方面反復(fù)憩室炎癥刺激造成Oddi括約肌收縮、擴(kuò)張功能障礙，導(dǎo)致膽汁引流不暢，膽汁淤積，從而誘發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)[10-11]。因此對(duì)于此類患者要針對(duì)性的加強(qiáng)膽道動(dòng)力，并給予抗感染藥物治療，促進(jìn)膽汁排空，降低復(fù)發(fā)率。（4）膽總管擴(kuò)張因素。本次研究發(fā)現(xiàn)膽總管直徑≥10 mm發(fā)生擴(kuò)張是ERCP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與孟環(huán)的研究結(jié)論一致[12]。分析可能是膽總管擴(kuò)張影響了膽道的流體動(dòng)力學(xué)。膽囊收縮時(shí)的壓力和胰腺泡的分泌壓在括約肌的控制下形成的湍流是促使膽汁流出的主要驅(qū)動(dòng)力，而膽總管擴(kuò)張可能形成局部渦流，使膽色素析出形成結(jié)石的核心，為結(jié)石復(fù)發(fā)提供基礎(chǔ)。所以臨床要避免膽總管進(jìn)一步擴(kuò)張，并采取措施盡量縮小已擴(kuò)張的膽總管。（5）多發(fā)結(jié)石。多發(fā)結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或混合型結(jié)石，部分微小的結(jié)石核心行ERCP造影時(shí)無法發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)。故在行ERCP取石后建議行膽道沖洗或氣囊清掃，避免微小結(jié)石核心殘留。

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（收稿日期：2018-06-26）