孕中期腹腔妊娠1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許亞松　吳琦嫦　孫麗

【摘要】 目的：探討腹腔妊娠的診斷時(shí)機(jī)及治療現(xiàn)狀。方法：2015年4月筆者所在醫(yī)院成功診治1例孕22+4周腹腔妊娠的病例，分析其妊娠結(jié)局，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)中確診腹腔妊娠，胎盤種植于左側(cè)子宮角及宮體上段，腸管受侵蝕自發(fā)破裂，手術(shù)行剖腹取胎術(shù)+次全子宮切除術(shù)+破裂腸管切除及吻合術(shù)，術(shù)后患者治愈出院。結(jié)論：腹腔妊娠罕見，死亡率高，診斷時(shí)機(jī)非常重要，術(shù)前評(píng)估有可能出現(xiàn)的危急情況是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹腔妊娠； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）21-0-03

A Case Report about Abdominal Pregnancy Defected in the Second Trismeter/XU Yasong，WU Qichang，SUN Li.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（21）：-187

【Abstract】 Objective：To explore the present situation about diagnosis and treatment of abdominal pregnancy.Method：Report a case with abdominal pregnant at 22+4 gestational weeks was treated by successful operation.The pregnancy outcomes was analyzed combined with literatures.Result：The diagnosis was confirmed by operation.The placenta was found implanted in the left horn of uterus and the upper section of uterine body，intestines were eroded and ruptured spontaneously.The operation indlude caesarean operation，subtotal hysterectomy surgery，resection of necrotic intestine and end-to-end anastomosis were performed.Conclusion：Abdominal pregnancy is rare with high mortality.The key to the success of treatment is timely diagnosis and operation including evaluating various emergency situations preoperatively.

【Key words】 Abdominal pregnancy； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361000，China

1 病例資料

患者女，39歲，G2P1，足月自然分娩1次，2011年曾因繼發(fā)性不孕癥行宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)。因“停經(jīng)22+4周，發(fā)現(xiàn)異常妊娠20余天”為主訴2015年4月28日入院。末次月經(jīng)2014年11月21日，停經(jīng)30余天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)2個(gè)月就診香港某醫(yī)院彩超提示宮內(nèi)早孕，約8周大小。孕期未規(guī)范產(chǎn)檢，停經(jīng)3個(gè)多月有3次出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，發(fā)作時(shí)伴隨出冷汗，偶伴肛門墜脹感，無(wú)陰道出血，休息后可以緩解，未就診。停經(jīng)17周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示胎兒異常建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，在停經(jīng)18+1周時(shí)轉(zhuǎn)診到我院，對(duì)其開展彩超檢查提示存在胎兒盆腹腔妊娠的可能性，是單胎且為活胎，大概有孕20周左右的大小。其胎盤種植在孕婦的左宮角和左盆腹腔部位，其胎兒兩側(cè)的側(cè)腦室出現(xiàn)增寬現(xiàn)象，小腦蚓部存在缺如的可能性（見附圖1）。建議入院盡早手術(shù)治療。孕婦拒絕，自行轉(zhuǎn)診于香港及廈門多家醫(yī)院均提示腹腔妊娠。停經(jīng)22+4周，無(wú)腹部疼痛，無(wú)陰道流血，要求入院終止妊娠。入院完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 10.8×109/L，Hb 112.0 g/L，PLT 183×109/L，中性粒細(xì)胞比率 88.6%，凝血功能：D-二聚體：

3 856.00 ng/ml，F(xiàn)DP：24.05 μg/ml，余項(xiàng)正常。生化全套未見明顯異常。MRI檢查提示：（1）子宮左后方盆腔及腹腔內(nèi)單活胎，考慮盆腔及腹腔妊娠；（2）胎盤植入左側(cè)宮角及宮體上段可能性大（范圍9×10×5 cm），胎盤左后上方異常游離血管團(tuán)（附圖2），胎盤上緣部分與腸管分界欠清晰（植入待除）；（3）胎兒雙側(cè)腦室較擴(kuò)大。入院后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：孕婦的子宮出現(xiàn)增大大概有孕3個(gè)月，其胎盤附著在左側(cè)的宮角和左側(cè)的子宮體部之上2/3部位，其表面被有大網(wǎng)膜和腸管粘連所包裹，出現(xiàn)直徑大概為10 cm大小的一個(gè)團(tuán)塊，且和左側(cè)的盆壁發(fā)生粘連，孕婦術(shù)中得以分離出胎盤表面的粘連帶，可以觀察到粘連帶之中包裹著塊狀的糞渣樣物，且伴存糞臭味，可以觀察到部分腸管受到胎盤的侵蝕且已經(jīng)自發(fā)破裂，可以觀察到一長(zhǎng)度大概為6 cm的破裂口。孕婦術(shù)中探查其妊娠囊處于此包塊之右后方部位，其大部分處于道格拉斯窩中，其左側(cè)附件受到粘連的包裹但沒(méi)有探及，其右側(cè)附件的外觀沒(méi)有觀察到有明顯的異常現(xiàn)象，對(duì)胎盤周圍的粘連進(jìn)行分離時(shí)羊膜囊發(fā)生破裂，將羊水吸凈，孕婦娩出一個(gè)死女胎，其身長(zhǎng)為25 cm，體重為465 g，其外觀沒(méi)有觀察到明顯的異?，F(xiàn)象，進(jìn)行斷臍之后取臍帶血進(jìn)行染色體核型相關(guān)檢測(cè)及分析，且將胎兒送去尸檢。胎盤主要附著于子宮左側(cè)角及左側(cè)子宮體部上2/3，且面積廣泛，分離胎盤周圍粘連過(guò)程中剝離面出血洶涌，決定行次全子宮切除術(shù)。次全子宮切除術(shù)后請(qǐng)外科主任行破裂腸管部分切除+腸管端端吻合術(shù)。術(shù)中出血約1 800 ml，術(shù)后共輸血少白紅細(xì)胞10單位，血漿400 ml，冷沉淀10單位，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理（次全子宮+腸管）：胎盤組織與子宮外肌層及部分腸管壁粘連，并見腸管壁各層組織；胎盤大部分區(qū)域梗死伴液化；子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣變；另送腸管各層發(fā)育良好，腸管壁間質(zhì)疏松、水腫，血管充血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)；結(jié)合臨床，符合腹腔妊娠并與腸管壁及子宮外肌層粘連。臍血染色體核型分析未見明顯異常。胎兒尸檢結(jié)果提示胎兒大腦發(fā)育不良，雙側(cè)側(cè)腦室增寬，小腦蚓部缺損。

2 討論

腹腔妊娠是在除了卵巢、輸卵管及闊韌帶之外的腹腔中出現(xiàn)妊娠現(xiàn)象，相對(duì)比較罕見且具有比較高的危險(xiǎn)性[1]。有原發(fā)性腹腔妊娠及繼發(fā)性腹腔妊娠2種，其中，原發(fā)性腹腔妊娠比較少見[2]，而多數(shù)為繼發(fā)性腹腔妊娠。腹腔妊娠的死亡率是輸卵管妊娠的7.7倍，是宮內(nèi)妊娠的89.8倍[3]，妊娠中晚期為孕婦發(fā)生死亡的一個(gè)高峰期。母體病死率為5%，胎兒存活率僅為1‰，胎兒畸形率為30%～90%。

對(duì)腹腔妊娠盡早診斷十分關(guān)鍵。早期腹腔妊娠孕婦多存在早孕反應(yīng)、停經(jīng)現(xiàn)象、腹痛癥狀等和異位妊娠相似的情況，需要與盆腔腫瘤、盆腔炎癥性疾病、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、附件腫塊扭轉(zhuǎn)相鑒別。對(duì)早期腹腔妊娠孕婦可行妊娠物清除術(shù)，生命體征平穩(wěn)者可行腹腔鏡手術(shù)或者藥物保守治療。中晚期腹腔妊娠：常于中孕期出現(xiàn)腹痛不適，在產(chǎn)科檢查的時(shí)候可以觀察到其子宮的輪廓缺乏清晰性，不過(guò)胎兒的肢體非常容易觸及，胎兒的胎位存在異常，胎兒的胎心出現(xiàn)異常清晰現(xiàn)象，胎動(dòng)較強(qiáng)。超聲影像可見宮腔內(nèi)空虛，胎兒與子宮分離。中晚期妊娠孕婦多采用B超檢查、磁共振成像等，不過(guò)，B超檢查不能對(duì)異位妊娠和周圍組織之間的關(guān)系進(jìn)行明確，而磁共振成像能夠清楚顯示出軟組織，有利于異位妊娠和周圍組織之間關(guān)系的判斷，有助于做好個(gè)體化治療[3]。中晚期腹腔妊娠手術(shù)處理關(guān)鍵是胎盤處理。開腹手術(shù)更為安全，若剝離比較困難可以使胎盤留在孕婦的腹腔中，不開展胎盤的部分切除處理[4]。若術(shù)后胎盤留于孕婦的腹腔中，其術(shù)后恢復(fù)會(huì)比較慢，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)關(guān)注，一般在0.5～2年之內(nèi)其胎盤會(huì)自行吸收[5]。

一經(jīng)確診腹腔妊娠，應(yīng)及時(shí)手術(shù)終止妊娠。手術(shù)最重要的是控制出血，特別是對(duì)中晚期腹腔妊娠，有文獻(xiàn)報(bào)道1例孕37周胎死于宮內(nèi)的病例，其胎盤廣泛的種植中腸管和部分大網(wǎng)膜部位，對(duì)子宮和胎盤種植的范圍進(jìn)行探查的過(guò)程中不慎傷及到胎盤的邊緣，導(dǎo)致胎盤血竇出現(xiàn)開放而引發(fā)大出血現(xiàn)象，在術(shù)后5 h死亡，死亡原因是出現(xiàn)失血性休克現(xiàn)象[5]。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤主要種植于左側(cè)子宮角及左側(cè)子宮體部上2/3，術(shù)中分離粘連時(shí)已出現(xiàn)胎盤部分剝離出血，短時(shí)間內(nèi)達(dá)1 000 ml以上，故術(shù)中果斷及時(shí)行次全子宮切除，有效地控制了出血，減少了失血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

本例腹腔妊娠胎盤侵入腸管，導(dǎo)致腸管自發(fā)性破裂形成包裹性腫塊的病例尚屬首次報(bào)道。術(shù)前MRI檢查提示胎盤左上方異常游離血管團(tuán)，實(shí)際為腸管自發(fā)破裂形成的包裹性團(tuán)塊，而非術(shù)前考慮的胎盤剝離出血形成的血腫。一旦破裂，可導(dǎo)致嚴(yán)重急腹癥。因此，做好術(shù)前評(píng)估，聯(lián)系多學(xué)科的會(huì)診和準(zhǔn)備是提高手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[6-10]。

腹腔妊娠對(duì)母嬰威脅大，處理上較困難而危險(xiǎn)，不同妊娠時(shí)期腹腔妊娠的處理側(cè)重點(diǎn)有所不同[11-14]。早期腹腔妊娠可選擇手術(shù)治療或者藥物保守治療，但是對(duì)中晚期腹腔妊娠則需開展手術(shù)治療，手術(shù)方式需綜合考慮孕婦的孕期長(zhǎng)短、胎兒胎盤的附著狀況等進(jìn)行選取[15-18]，因此注重診斷時(shí)機(jī)，做好術(shù)前各種評(píng)估，尤其備血充足以防止術(shù)中大出血，可有效減少孕婦損傷，降低孕婦病死率。

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（收稿日期：2018-03-06）