高迎輝 張佳瑩 陳鮮艷
【摘要】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道(食管、胃、十二指腸、胰膽管,以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口)疾病引起的出血,本文就上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理作一綜述。
【關(guān)鍵詞】 上消化道出血; 內(nèi)鏡治療; 護(hù)理
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.089 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805(2018)21-0-03
上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、胰膽管,以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口)疾病引起的出血,常見出血原因包括靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血,如消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、Dieulafoy病變、Mallory-Weiss綜合征等。文獻(xiàn)[1]報(bào)道非靜脈曲張性出血西方國家年發(fā)病率為48~160/10萬,病死率為10%~14%,而靜脈曲張性出血病死率為20%左右[2]。內(nèi)鏡治療的廣泛應(yīng)用顯著降低了上消化道出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)率及死亡率,護(hù)理工作對上消化道出血內(nèi)鏡治療的順利完成、減少和及時(shí)處理并發(fā)癥,以及改善預(yù)后意義重大[3]?,F(xiàn)就上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理作一綜述。
1 術(shù)前護(hù)理
1.1 護(hù)理評估
在患者行內(nèi)鏡檢查治療前進(jìn)行全面的護(hù)理評估,上消化道出血多屬急癥,應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)見性護(hù)理。預(yù)見性護(hù)理在患者入院時(shí)護(hù)理人員通過觀察對其一般情況進(jìn)行評估,對可能發(fā)生的各種情況有了預(yù)見性的準(zhǔn)備,因此可以提前協(xié)調(diào)好各方面工作,提高療效,降低再出血風(fēng)險(xiǎn),改善疾病的預(yù)后[4]。評估內(nèi)容包括了解患者的現(xiàn)病史和既往史,了解有無內(nèi)鏡的禁忌證,初步判斷出血病因,以利于內(nèi)鏡下治療的術(shù)前準(zhǔn)備;密切觀察生命體征,評估出血量,入院后應(yīng)立即開放靜脈通道,有休克表現(xiàn)者,應(yīng)充分?jǐn)U充血容量,糾正休克。有研究表明,在上消化道大出血輸血治療時(shí)采用無針密閉靜脈輸血,能減少輸血反應(yīng)的發(fā)生以及管道堵塞或不暢,達(dá)到最大安全輸血速度,并且無輸血管脫落及針刺現(xiàn)象發(fā)生。大量嘔血者需取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢[5];了解患者術(shù)前禁食情況,內(nèi)鏡視野的清晰是保證治療成功的關(guān)鍵,消化道準(zhǔn)備應(yīng)術(shù)前禁食至少8 h,但對急診胃鏡可適當(dāng)放寬條件。
1.2 心理護(hù)理
陳朝華[6]報(bào)道在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施心理舒適護(hù)理干預(yù),可提高上消化道出血患者臨床治療效果。吳云等[7]報(bào)道采用舒適護(hù)理干預(yù)能使患者的焦慮和抑郁程度得到有效緩解,患者的心理狀況得到改善,護(hù)理滿意度得到提高。上消化道出血患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼、沮喪等負(fù)面情緒,對內(nèi)鏡治療患者進(jìn)行心理護(hù)理的目的是使患者能夠平靜對待檢查。護(hù)理人員應(yīng)通過良好的職業(yè)形象取得患者信任,實(shí)施個(gè)體化的心理干預(yù)措施,用通俗的語言向患者和家屬做好細(xì)致的解釋工作,向其介紹治療的過程和方法,術(shù)中配合技巧,可能出現(xiàn)的不適及治療達(dá)到的效果,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),使其能夠以穩(wěn)定的情緒和積極樂觀的心態(tài)更好的配合臨床治療。
1.3 物品準(zhǔn)備
根據(jù)術(shù)前護(hù)理評估情況,準(zhǔn)備各種內(nèi)鏡治療器械,包括固定式咬口、電動(dòng)吸引器、氧氣、腎上腺素鹽水、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救設(shè)備等,確保各儀器性能良好且擺放合理,便于操作。如為靜脈曲張性上消化道出血者需準(zhǔn)備三腔二囊管、內(nèi)鏡注射針、硬化劑、套扎器、組織黏合劑等所需物品;如為非靜脈曲張性上消化道出血需準(zhǔn)備注射藥物、氬氣刀、高頻電刀、止血夾等所需物品。
2 術(shù)中護(hù)理
2.1 常規(guī)術(shù)中護(hù)理
將患者取合適體位,咽部局麻,置入牙墊。指導(dǎo)患者操作中自然深呼吸,勿吞咽,防止誤吸,如有特殊不適,可舉手示意。行無痛內(nèi)鏡的患者,護(hù)理人員要密切觀察患者的反應(yīng),注意保持患者呼吸道通暢,避免口腔分泌物發(fā)生誤吸[8]。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、神志等變化,如發(fā)現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)師,必要時(shí)立即停止操作,并進(jìn)行搶救。與胃鏡檢查相比,內(nèi)鏡下止血治療的時(shí)間更長,患者更難耐受,護(hù)理的配合是完成這項(xiàng)操作的關(guān)鍵[9]。
2.2 非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理配合
對非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療臨床上常采取內(nèi)鏡下注射、氬等離子凝固術(shù)、機(jī)械止血(如止血夾、OTSC等)等止血方法。有研究總結(jié)了168例非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理配合,提出止血治療中,護(hù)士對病情及治療的前瞻性評估、配合主動(dòng)及時(shí)準(zhǔn)確、術(shù)中病情觀察,是出血能否得到及時(shí)制止、挽救患者生命的關(guān)鍵。
在內(nèi)鏡下注射時(shí),將注射針收針尖入外套管內(nèi),自鉗子管道內(nèi)插入,在注射部位,配合醫(yī)生,圍繞出血灶分多點(diǎn)進(jìn)行注射,每個(gè)位點(diǎn)注射0.5~1 ml,完成一點(diǎn)注射后針頭退回外套管內(nèi),有效時(shí)注射部位黏膜水腫、發(fā)白、出血停止。注射時(shí),出針要及時(shí)準(zhǔn)確,尖銳治療器械伸出過早或未能及時(shí)收回而觸及血管,可能會(huì)損傷其他黏膜或引發(fā)噴射性出血[10]。氬等離子凝固術(shù)時(shí),護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生將氬離子凝固導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道伸出至病灶上方0.3~0.5 cm處,調(diào)節(jié)合適的功率,每次1~3 s進(jìn)行氬離子凝固治療。治療時(shí),前端應(yīng)與內(nèi)鏡保持安全距離,以防損傷內(nèi)鏡。操作過程中注意隨時(shí)抽吸胃腔內(nèi)煙霧以免影響視野和引起胃脹氣[11]。進(jìn)行內(nèi)鏡下止血夾治療時(shí),由于在醫(yī)師操作內(nèi)鏡時(shí),金屬鈦夾操作過程主要由護(hù)士承擔(dān),故熟練操作過程、熟悉器械構(gòu)造、掌握配合技巧非常重要[12]。任愛群[13]總結(jié)了30例內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療急性消化道出血的護(hù)理配合,操作中需重點(diǎn)注意保證視野清晰,掌握鈦夾安裝,把握鈦夾張開角以及鉗夾位置與深淺度。2008年德國推出了耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)(over-the-scope clip,OTSC),與普通鈦夾相比,OTSC夾有12 mm的翼展,此設(shè)計(jì)可使其咬合更多組織,可有效閉合較大孔徑的消化道穿孔或難治性消化道瘺[14],近年來也在國內(nèi)外用于消化道出血的治療[15]。故內(nèi)鏡護(hù)士不但需要熟練常規(guī)操作過程,還需不斷學(xué)習(xí)和掌握新技術(shù)。
2.3 靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理配合
靜脈曲張性出血的內(nèi)鏡治療多采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑注射、組織黏合劑注射治療或聯(lián)合治療措施。內(nèi)鏡止血治療需要??谱o(hù)士的密切配合,護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要[16]。
2.3.1 硬化劑注射配合方法 護(hù)理人員需在胃鏡前端套上透明帽,并在其周圍涂潤滑劑,準(zhǔn)備硬化劑的用量。常規(guī)進(jìn)鏡尋找到曲張的靜脈及治療靶點(diǎn),配合內(nèi)鏡醫(yī)生口令操作:出針-推注硬化劑-退針。出針時(shí)囑患者平靜呼吸或配合屏氣、避免咳嗽,避開食管蠕動(dòng)波[17]。
2.3.2 套扎治療配合方法 護(hù)理人員需安裝套扎器,透明帽上涂潤滑劑,調(diào)試吸引器負(fù)壓。常規(guī)進(jìn)鏡,通常從遠(yuǎn)端開始,先結(jié)扎最有可能出血的靜脈,鏡頭前端若有黏液,用西甲硅油溶液沖洗,保持視野清晰,轉(zhuǎn)動(dòng)操作手柄,抽拉尼龍線,將橡皮圈套住曲張靜脈底部,成功后將已結(jié)扎的管退出結(jié)扎器[18]。
2.3.3 組織黏合劑注射配合方法 內(nèi)鏡下選好曲張的胃底靜脈注射點(diǎn)。采用三明治夾心注射法, 注射針預(yù)充碘化油,由活檢孔道送入注射針,配合內(nèi)鏡醫(yī)生適時(shí)出針,穿刺針刺入曲張靜脈內(nèi)快速推注組織黏合劑,再迅速注入碘化油,而后迅速退針尖于外鞘管內(nèi)。外鞘管壓迫局部片刻,觀察注射部位有無出血,并用針鞘輕觸注射部位,感覺局部變硬即已起效。必要時(shí)可依上述步驟進(jìn)行第2點(diǎn)的注射[19]。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 病情觀察
護(hù)理人員需了解內(nèi)鏡止血治療后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及病情變化情況。密切注意觀察有無再出血,監(jiān)測患者生命體征變化,有無新鮮嘔血或黑便,意識狀態(tài),尿量等[20]。對有內(nèi)鏡治療后再出血高危因素,如既往消化道出血史、休克表現(xiàn)、血小板減低,出血病變較大,和內(nèi)鏡下噴射樣出血的患者,需特別關(guān)注[21]。靜脈曲張性出血治療常見的并發(fā)癥有胸痛、發(fā)熱、套扎器皮圈脫落和黏合劑注射的異位栓塞等。胸痛一般在1周內(nèi)自行緩解,護(hù)理人員需做好解釋、安慰工作,必要時(shí)遵醫(yī)囑予對癥止痛治療;術(shù)后發(fā)熱患者,需分析發(fā)熱原因,合并感染者,則需予抗感染治療。出現(xiàn)異位栓塞時(shí),需臥床休息、密切觀察,必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療[18]。
3.2 飲食和生活護(hù)理
護(hù)理人員給予正確的飲食管理和生活護(hù)理可以促進(jìn)疾病治愈,改善預(yù)后[22]。上消化道出血內(nèi)鏡治療后患者應(yīng)臥床休息、禁食,護(hù)士要向患者耐心講解禁食的重要性和必要性。對于非靜脈曲張性出血患者,出血停止后可給予溫涼清淡流質(zhì)飲食,再逐漸由全流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食,以后逐漸改為易消化軟食,少量多餐,避免含粗纖維多、生硬的食物及濃茶、咖啡等飲料,遵循逐步開放飲食的原則[23]。對于靜脈曲張性上消化道出血患者,飲食護(hù)理是終身性的護(hù)理措施,除一般原則外還需注意,合并腹水者給予低鹽高熱量飲食,同時(shí)限制水分的攝入;有肝性腦病先兆及肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入,并保持大便通暢[24]。
3.3 出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)是上消化道出血內(nèi)鏡治療整體護(hù)理措施的重要部分之一[25]。護(hù)理人員應(yīng)對患者病情進(jìn)行評估,判斷其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。做好出院時(shí)健康教育,增強(qiáng)患者對本病的了解,指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng),遵醫(yī)囑服藥,定期復(fù)查,合理飲食,教會(huì)患者早期識別消化道出血征象及就醫(yī)措施[26],并對患者家屬進(jìn)行健康教育。
4 小結(jié)
上消化道出血仍是目前臨床常見急癥,內(nèi)鏡治療已成為上消化道出血的主要治療手段之一。在進(jìn)行內(nèi)鏡治療的同時(shí),有效的護(hù)理干預(yù)對患者預(yù)后同樣重要,綜合護(hù)理措施可以使治療效果得到充分的發(fā)揮[27-29]。術(shù)前要充分評估病情,做好藥物器械的準(zhǔn)備和心理護(hù)理。術(shù)中密切配合醫(yī)生操作,注意觀察,內(nèi)鏡操作配合主要由護(hù)士承擔(dān),熟悉器械構(gòu)造和操作流程,以及掌握配合技巧非常重要。同時(shí)護(hù)理人員需具有良好的心理素質(zhì),操作中做到動(dòng)作迅速而沉穩(wěn),避免慌亂。術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的飲食管理,密切觀察病情變化,進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)。上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理有較強(qiáng)的??菩?,護(hù)理人員要具有較高的專業(yè)素養(yǎng),才能使護(hù)理干預(yù)效果發(fā)揮最佳的效果。
近年來,有不同學(xué)者報(bào)道各種新型護(hù)理干預(yù)模式,如舒適護(hù)理干預(yù)[6]、預(yù)見性護(hù)理干預(yù)[4],系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)[30]、臨床護(hù)理路徑等[31],在上消化道出血患者中得到了較好的應(yīng)用,值得借鑒推廣,也為上消化道出血內(nèi)鏡治療的護(hù)理研究提供了新的發(fā)展前景。
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(收稿日期:2018-03-05)