鹽酸環(huán)噴托酯在空軍青少年航空學(xué)校招飛選拔驗光中應(yīng)用的可行性分析

齊林嵩，姚 璐，王雪峰，張衛(wèi)兵，孫 丹，田 銳，鄒志康

1空軍總醫(yī)院 招飛體檢隊，北京 100142；2第四軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)教研室，陜西西安710032；3空軍招飛局，北京 100195；4空軍招飛局濟(jì)南選拔中心，山東濟(jì)南 250002；5空軍航空大學(xué)，吉林長春 130022

近視超標(biāo)是空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔的主要淘汰項目，其中以低度近視最為常見[1-3]。檢驗學(xué)生屈光度的標(biāo)準(zhǔn)手段是睫狀肌麻痹后的檢影驗光，常用藥物是托比卡胺(tropicamide，TR)[4]。然而，青少年學(xué)生正處于頻繁近距離用眼階段，睫狀體痙攣現(xiàn)象較為常見，托比卡胺的麻痹效果較弱，部分驗光結(jié)果可能存在近視漂移[5-7]。故針對邊緣性屈光學(xué)生，采用一種睫狀肌麻痹效果更強(qiáng)的藥物，可直接降低近視超標(biāo)的淘汰率，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)選拔的精準(zhǔn)度。鹽酸環(huán)噴托酯(cyclopentolate，CY)是一種人工合成的抗膽堿藥物，睫狀肌麻痹效果較托比卡胺強(qiáng)，適用于各年齡段人群，特別是兒童及青少年群體[8]。本文就鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺在低度屈光不正招飛學(xué)員驗光中的睫狀肌麻痹效果進(jìn)行比較，以評估鹽酸環(huán)噴托酯在空軍飛行學(xué)員招飛選拔驗光中的應(yīng)用價值。

對象和方法

1 對象 隨機(jī)抽取2015級青少年航空學(xué)校學(xué)生61名(122眼)，均為男性，年齡17 ～ 19(17.54±1.65)歲。所有抽選的學(xué)生單眼最佳矯正視力≥1.0，晶狀體透明，裂隙燈下無明顯渾濁，均無眼部疾病、手術(shù)史、外傷史及全身系統(tǒng)疾病，1周內(nèi)眼局部及全身未使用任何藥物。

2 方法 學(xué)生檢影驗光前雙眼先行0.5%托比卡胺(日本參天株式會社，J20150137)擴(kuò)瞳，每5 min 1次，每次1滴，共5次。閉眼休息30 min后使用帶狀光檢影鏡(蘇州醫(yī)療器械廠YZ-24)于暗室內(nèi)檢影。次日(24 h后)，同一批學(xué)生雙眼再行1%鹽酸環(huán)噴托酯(美國愛爾康公司，H20160661)擴(kuò)瞳，每10 min 1次，每次1滴，共3次。閉眼休息50 min后使用帶狀光檢影鏡于暗室內(nèi)檢影。所有學(xué)生由同一名經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生測量，并記錄結(jié)果，計算等效球鏡屈光度(D)=球鏡屈光度+柱鏡屈光度/2。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Prism V6.0c統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析。計量資料以Md(25%，75%)表示。兩種睫狀肌麻痹劑藥物驗光的屈光度比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗，兩種藥物驗光的屈光度相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1 鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺驗光等效球鏡及球鏡的屈光度比較(aP＜0.05, vs TR group) A：SE； B：球鏡Fig. 1 Comparison of SE and spherical powers by tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions (aP＜0.05, vs TR group) A: SE； B: Spherical power

圖 2 兩種藥物驗光的屈光度相關(guān)性分析 A：SE； B：球鏡； C：柱鏡Fig. 2 Correlation of SE, spherical and cylindrical powers between tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions A: SE; B: Spherical power; C: Cylindrical power

結(jié) 果

1 鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺驗光的屈光度比較應(yīng)用鹽酸環(huán)噴托酯睫狀肌麻痹后驗光的等效球鏡(spherical equivalent，SE)屈光度為 -0.500(-0.625，-0.125) D，顯著高于托比卡胺的-0.625(-0.870，-0.250) D (P=0.000)，中位數(shù)相差0.125 D，平均數(shù)相差0.157 D。CY驗光的球鏡屈光度為-0.500(-0.620，0) D，顯著高于TR的-0.500(-0.750，0) D(P=0.000)；二者驗光柱鏡屈光度分別為0(-0.250，0) D、0(-0.250，0) D，無統(tǒng)計學(xué)差異 (P=0.346)。見圖1。

2 兩種藥物驗光的屈光度相關(guān)性分析 CY與TR驗光SE、球鏡和柱鏡屈光度具有顯著相關(guān)性(r=0.894，P=0.000；r=0.896，P=0.000；r=0.709，P=0.001)。見圖 2。

3 不同屈光度下兩種藥物驗光等效球鏡的屈光度比較 按TR驗光的屈光度分組，四組CY驗光的SE屈光度均顯著高于TR(P＜0.05)。見表1。

4 鹽酸環(huán)噴托酯在招飛驗光中的應(yīng)用分析 依據(jù)醫(yī)學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn)，TR驗光近視超標(biāo)但CY驗光合格共18眼。其中-SE≥-0.75 D者15眼，SE＜-0.75 D者3眼。

表1 不同屈光度下兩種藥物驗光的屈光度分布Tab. 1 SE refraction distribution of CY and TR in four refraction groups (D)

討 論

客觀驗光是空軍飛行學(xué)生醫(yī)學(xué)選拔檢驗屈光度的主要手段，并以睫狀肌麻痹后檢影驗光結(jié)果為評判標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。復(fù)方托比卡胺是臨床及招飛鑒定中的常用擴(kuò)瞳藥物[4]。然而，青少年調(diào)節(jié)力強(qiáng)，往往需要強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑才能充分放松調(diào)節(jié)，否則易引起屈光近視漂移[11-12]。故針對飛行學(xué)生的邊緣性近視屈光問題，選用一種效果強(qiáng)且起效及恢復(fù)均較快的睫狀肌麻痹劑，可一定程度減少調(diào)節(jié)性近視的影響。

本研究結(jié)果顯示，1%鹽酸環(huán)噴托酯睫狀肌麻痹效果顯著高于0.5%托比卡胺，且二者球鏡、柱鏡及等效球鏡屈光度都有很強(qiáng)的相關(guān)性，這與以往文獻(xiàn)的結(jié)果相似[13-16]。Hofmeister等[13]在 21 ～50歲近視人群中發(fā)現(xiàn)，1% CY與1% TR驗光屈光度相差約0.05 D。在6 ～ 13歲兒童中，近視群體二者相差約0.08 D，遠(yuǎn)視群體相差約0.11 D[14-15]。我國的一項1 907例6 ～ 15青少年及兒童的屈光調(diào)查研究報道[16]，1% CY與0.5% TR驗光屈光度平均相差約0.31 D。以上文獻(xiàn)顯示，年齡越大、屈光越偏向近視，二者屈光度的差異則越小。本研究發(fā)現(xiàn)，1% CY與0.5% TR驗光屈光度平均相差約0.16 D，所不同的是，本研究群體為17 ～ 19歲，屬于青少年發(fā)育末期，且均為低度屈光不正，這在招飛鑒定及臨床工作中，為首次兩種睫狀肌麻痹劑效果的對比研究。

理想的睫狀肌麻痹劑應(yīng)具有起效快、藥效強(qiáng)且不良反應(yīng)輕等特點。盡管阿托品是睫狀肌麻痹的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，但它起效慢，恢復(fù)時間長，且可能引起過敏或眼內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)，故目前臨床上大多應(yīng)用于遠(yuǎn)視或斜視的兒童[17]。鹽酸環(huán)噴托酯是一種合成的抗蕈堿性睫狀肌麻痹劑，國內(nèi)只有1%濃度。目前CY已成為各年齡段短效睫狀肌麻痹的首選藥物，其麻痹效果峰值在用藥后 25 ～ 75 min，6 ～ 24 h 后恢復(fù)[18]。CY 雖也有類似于阿托品的局部或全身性的不良反應(yīng)，但發(fā)生概率及程度明顯較阿托品低[17]。托比卡胺是另一種合成的睫狀肌麻痹劑，相比于以上兩種藥物，TR的起效更快，不良反應(yīng)更輕，其麻痹效果峰值在用藥后 20 ～ 30 min，6 ～ 8 h 后恢復(fù)[19]。雖然TR被認(rèn)為是一種更安全的麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果較前兩種較弱，且峰值持續(xù)時間短，這對于青少年檢影驗光的精準(zhǔn)性及時間把握要求較高。

空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔定選階段學(xué)生基數(shù)大，且考慮體檢次日需進(jìn)行心理選拔，故常規(guī)擴(kuò)瞳藥物為托比卡胺。一項Meta分析顯示，TR較CY近視漂移約0.175 D，且對于近視者差異更小[8]，本研究也得出二者相差約0.16 D。故對于絕大多數(shù)學(xué)生，常規(guī)使用托比卡胺擴(kuò)瞳后檢影驗光，其屈光結(jié)果具有一定的可靠性。然而，定選階段正處于青少年用眼高峰期，睫狀肌痙攣現(xiàn)象較為常見，特別是對于近視屈光邊緣的學(xué)生，托比卡胺的睫狀肌麻痹效果可能存在不足，易引起誤淘。本研究通過兩種藥物對比發(fā)現(xiàn)，TR擴(kuò)瞳后近視超標(biāo)的學(xué)生次日采用CY擴(kuò)瞳再次驗光，存在一定的近視度數(shù)減輕，部分學(xué)生可達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，其中以-0.75 D的學(xué)生居多。根據(jù)99%醫(yī)學(xué)參考值范圍(-0.834 ～-0.622 D)可得出，當(dāng)應(yīng)用TR擴(kuò)瞳后測得屈光結(jié)果低于-0.834時，學(xué)生經(jīng)CY擴(kuò)瞳后屈光合格的可能性低于1%，這對于常規(guī)采用TR擴(kuò)瞳，針對性地加用CY擴(kuò)瞳提供一定的數(shù)據(jù)支持。但CY是否能夠充分麻痹睫狀肌及是否仍存在殘余的調(diào)節(jié)力，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺擴(kuò)瞳后屈光差異較小，托比卡胺作為招飛屈光檢查常規(guī)睫狀肌麻痹藥物有一定的可靠性。此外，針對近視超標(biāo)邊緣的學(xué)生進(jìn)一步加用鹽酸環(huán)噴托酯，可有效降低淘汰率，這對于提高飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔的精準(zhǔn)性有一定的實用價值。