擴瞳驗光前如何判斷擴瞳藥已經(jīng)起效？

文 梅穎

兒童眼睛的調(diào)節(jié)力較強，不同年齡調(diào)節(jié)力不同，年齡越小調(diào)節(jié)力越強。在驗光的過程中，如果調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣，睫狀肌不能完全放松而造成額外的調(diào)節(jié)會對驗光形成干擾，這種情況下，近視眼的驗光結(jié)果比實際度數(shù)高（如配鏡容易促進近視進展），遠視眼的驗光結(jié)果比實際度數(shù)低。所以，為獲得準(zhǔn)確的屈光度，兒童屈光不正患者需要充分麻痹睫狀肌后再進行驗光檢查，也就是平時說的散瞳驗光。散瞳是睫狀肌麻痹驗光的附帶作用，會帶來畏光、流淚等不舒適感覺。因此，“散瞳驗光”的表達是非常不確切的，應(yīng)該是“睫狀肌麻痹驗光”。

一般12歲以下的兒童都應(yīng)該做睫狀肌麻痹驗光。除此之外，以下情況也需要采用睫狀肌麻痹驗光：

a.矯正視力差或視力波動；

b.視網(wǎng)膜檢影結(jié)果不穩(wěn)定；

c.檢影結(jié)果和主覺驗光結(jié)果差異明顯；

d.內(nèi)斜或內(nèi)隱斜明顯者；

e.視疲勞癥狀與屈光不正情況不相符合；

f.高度遠視或者高度散光（高度散光容易造成調(diào)節(jié)波動、調(diào)節(jié)不穩(wěn)定）；

此外還需要注意的是：

a.年齡越小調(diào)節(jié)力越強，需要的睫狀肌麻痹劑作用要越強。一般8歲以下兒童需要用強睫狀肌麻痹劑，如阿托品；

b.淺色虹膜（白種人）人種對睫狀肌麻痹劑更敏感，需要弱一些的麻痹藥物；

c.用藥劑型：首選滴劑或者凝膠滴眼劑，次選膏劑。

眼科臨床工作中對兒童常用的睫狀肌麻痹藥物，都屬于M 型膽堿受體阻滯劑，包括：1%阿托品，長效睫狀肌麻痹劑，我們平時說的“慢速散瞳驗光或慢散”指用1%阿托品做的睫狀肌麻痹驗光；托吡卡胺（或復(fù)方托吡卡胺與去氧腎上腺素的復(fù)方制劑：雙星明、美多麗），短效睫狀肌麻痹劑，即平時說的“快速散瞳驗光或快散”的用藥；1%環(huán)噴托酯（賽飛杰），是一種人工合成的強力抗膽堿藥物，與托吡卡胺相似，屬于短效睫狀肌麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。這3種藥物的用藥方法及睫狀肌麻痹起效時間均有不同。

擴瞳驗光前如何判斷擴瞳藥已經(jīng)起效呢？

1.瞳孔擴大不是睫狀肌麻痹的標(biāo)準(zhǔn)

擴瞳驗光的目的是睫狀肌麻痹，暫時麻痹眼睛的調(diào)節(jié)能力、讓睫狀肌放松，眼睛暫時不能“變焦”以避免影響屈光檢查。臨床常用的3種擴瞳驗光藥物（0.5%托吡卡胺、1%環(huán)噴托酯、1%阿托品）對擴瞳的作用時間和對睫狀肌麻痹的時間是不同的（有的藥擴瞳作用強，有的藥睫狀肌麻痹作用強）。比如：托吡卡胺滴藥后30分鐘達到瞳孔最大，而環(huán)噴托酯滴藥后60分鐘才達到瞳孔最大。所以，不能僅憑瞳孔是否擴大作為睫狀肌是否充分麻痹的標(biāo)準(zhǔn)，常見的情況是瞳孔擴大了，但調(diào)節(jié)還殘余很多。

不同睫狀肌麻痹劑的程度也不同，有研究發(fā)現(xiàn)使用托吡卡胺滴眼液后還可能殘余2D～3D的調(diào)節(jié)力。殘余調(diào)節(jié)越高，說明睫狀肌麻痹的效果越?jīng)]“到位”，驗光的波動性、準(zhǔn)確性也越差。也就是說，如果使用的是托吡卡胺，孩子還有可能在檢影或做電腦驗光時“過矯”，即近視的度數(shù)變高。

2.殘余調(diào)節(jié)是評價睫狀肌麻痹效果的方法

最客觀判斷睫狀肌麻痹效果的方法是檢查殘余調(diào)節(jié)。殘余調(diào)節(jié)即使用睫狀肌麻痹藥后還能使用的調(diào)節(jié)量，具體的測量方法是：

a.在綜合驗光儀上矯正屈光不正；

b.近距視標(biāo)放置在33.3cm處；

c.逐漸加正鏡片直至能看清，記錄數(shù)值；繼續(xù)加正鏡片，至視標(biāo)模糊，退回一格（0.25D），記錄數(shù)值；

d.兩者差值為殘余調(diào)節(jié)量。

舉例：睫狀肌麻痹后，按上述步驟操作。加正鏡片至+2.00D能看清33cm視標(biāo)；繼續(xù)加正鏡片至+3.25D視標(biāo)模糊，退回一格（0.25D），記錄+3.00D。殘余調(diào)節(jié)為3D-2D=1D。即，孩子在滴用了睫狀肌麻痹劑以后，還能調(diào)用1.00D的調(diào)節(jié)力（表1）。

表1 殘余調(diào)節(jié)的測量與計算

一般認為理想的睫狀肌麻痹效果是殘余調(diào)節(jié)在0.50D以內(nèi)（1%環(huán)噴托酯、1%阿托品都可以達到，推薦用1%環(huán)噴托酯）。

臨床工作中，如果認為使用睫狀肌麻痹劑后仍有調(diào)節(jié)波動，或?qū)︱灩饨Y(jié)果不確定的，可以做殘余調(diào)節(jié)檢查確定。殘余調(diào)節(jié)量過高的，繼續(xù)滴藥，或更換藥效更強的睫狀肌麻痹劑。

3.通過滴藥次數(shù)和時間來控制睫狀肌麻痹劑的效果

雖然殘余調(diào)節(jié)可以量化睫狀肌麻痹的效果，但增加了操作步驟，所以并不適合在臨床中大范圍開展，也不是擴瞳驗光檢查的必做流程項目。

目前擴瞳驗光主要是通過時間來控制藥效，比如：復(fù)方托吡卡胺滴眼液（如：美多麗-P）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共4次；每次滴眼后叮囑閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查。環(huán)噴托酯滴眼液（如：賽飛杰）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，2～3次；每次滴眼后囑其閉眼，末次滴眼30分鐘后做檢查。該藥刺激性強，可以在滴藥前先使用表面麻藥滴眼一次，5分鐘后再點賽飛杰。1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠（如：迪善）滴眼，每日3次，連用3天共9次后檢查。

一般默認為只要滴藥手法規(guī)范，時間一到就達到了睫狀肌麻痹的效果。但其實個體對睫狀肌麻痹劑的反應(yīng)是不同的，僅通過滴藥次數(shù)和時間來控制睫狀肌麻痹劑的效果還是有缺陷的，對于調(diào)節(jié)力特別強的兒童可能還是會有較多誤差。

4.總結(jié)

a.擴瞳驗光（睫狀肌麻痹驗光）是兒童屈光檢查的常規(guī)手段。

b.一般默認為：只要滴藥手法規(guī)范，時間到就達到了睫狀肌麻痹的效果。

c.殘余調(diào)節(jié)是評價睫狀肌麻痹效果的方法，理想的睫狀肌麻痹效果是殘余調(diào)節(jié)在0.50D以內(nèi)。如果認為使用睫狀肌麻痹劑后仍有調(diào)節(jié)波動，或?qū)︱灩饨Y(jié)果不確定的，可以做殘余調(diào)節(jié)檢查確定。殘余調(diào)節(jié)量過高的，繼續(xù)滴藥，或更換藥效更強的睫狀肌麻痹劑。?