醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的體制外探索

陳蘇秋　趙海林　王丙劍

摘要：江蘇省醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展尚處于起步階段，本文通過對患者、家屬和醫(yī)院工作人員的觀察和訪談，深入了解醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的現(xiàn)實需求和困境，同時聯(lián)結(jié)高校社工和志愿服務(wù)資源，以個案和小組工作方法，在淮安市第一人民醫(yī)院探索醫(yī)院體制外醫(yī)務(wù)社會工作者介入醫(yī)院服務(wù)的具體路徑和策略，旨在推動地方醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社會工作；體制外；淮安；實踐

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）40-0183-03

一、醫(yī)務(wù)社會工作開展需求分析

（一）門診患者需求

通過對門診患者的半結(jié)構(gòu)式訪談，得出門診就醫(yī)患者的需求結(jié)果：在被訪的30位患者中，病患年齡不等，但呈現(xiàn)出年齡越大越甘于等待的情況。其中，等待診斷、檢查或治療時長最短的需要30分鐘，最長的達(dá)到10個小時以上（需要在第二天進(jìn)行）。對于需要長時間等候的患者，35歲以下的患者對于就診等待多持消極態(tài)度，抱怨較大；而55歲以上就診患者，則對就診等候多持積極態(tài)度，表示愿意等待。就診等候期間患者們的普遍心境是焦急而又無奈的。而患者對于醫(yī)院提供的就診等待服務(wù)，如茶水休憩服務(wù)、書報閱讀服務(wù)等大多并不了解，并希望醫(yī)院能提供更多豐富他們就診等候期的服務(wù)內(nèi)容。最后患者們普遍提出希望醫(yī)院簡化就診流程和明確檢查地點，節(jié)省不必要的看病時間。

（二）住院患者需求

1.身體問題?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科住院的多是因腦出血、腦梗塞、外傷等導(dǎo)致的骨折、偏癱、全癱患者，他們往往需要長期住院治療。一方面身體康復(fù)是這些患者最關(guān)心和最急迫解決的內(nèi)容，另一方面由于他們每天都需進(jìn)行理療、康復(fù)鍛煉等許多治療項目，所以每天都要和醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士們接觸。因此在需求評估的過程中我們會發(fā)現(xiàn)，患者們關(guān)于自身身體康復(fù)的咨詢內(nèi)容相對較少。而更多表達(dá)的是他們對住院生活狀態(tài)的不滿，表現(xiàn)出對因自己身體功能而帶來的一系列生活不便的抱怨，包括心理、人際、家庭、經(jīng)濟(jì)等各方面的問題。不過，這里我們?nèi)砸峒盎颊叩纳眢w問題，因為身體問題對于住院治療的患者來說是其他所有問題的根源。同時，考慮到患者的身體問題已經(jīng)有醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士們的照護(hù)，患者本人也對自己的身體狀況有著較為清晰的了解，所以其心理、人際、家庭和經(jīng)濟(jì)問題將成為筆者們研究的重點。

2.心理問題。在實地接觸了這些康復(fù)治療的患者后，筆者們最先獲得的就是來自患者的一系列情感表述。這其中直接或間接地反映了他們許多的心理問題：恐懼、孤獨、抑郁、焦慮……而這些在我國現(xiàn)階段的醫(yī)療狀態(tài)下多被忽視。這樣明確了專業(yè)社會工作參與心理健康服務(wù)的路徑和方法，強(qiáng)調(diào)了專業(yè)社會工作在提供心理健康服務(wù)、完善心理健康服務(wù)體系中的重要作用。

3.人際問題。在病房有限的環(huán)境中，患者們遠(yuǎn)離了原來的生活情境，十分缺少與外部溝通交流的機(jī)會。而病友之間由于流動性問題、文化差異、性別差異等諸多原因，使得病友的團(tuán)體力量未被充分利用。病友群體對患者住院生活的質(zhì)量有很大影響力，同時，人與人之間的信任問題也成為了病友團(tuán)體自主建立的障礙，不信任讓許多患者不愿意多加交流。

4.家庭問題。長期的住院生活，面對奔波勞累的家人，患者們也常常痛苦不已。家人一直陪在身邊的，患者會認(rèn)為自己是個拖累，給家人造成了很大的負(fù)擔(dān)；而家人不在身邊的，患者往往更加感到凄涼。面對孤獨患者們大多只能和家屬進(jìn)行深入交流，而這種情況又往往會導(dǎo)致患者與家屬之間產(chǎn)生更多的矛盾和沖突。同時疾病也會導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其中既包含了家庭中某一角色的缺失，也包括了家庭中角色的轉(zhuǎn)變。另外家庭中沒有親人能夠進(jìn)行照顧的，患者也會對家人照顧的缺失感到不滿。

5.經(jīng)濟(jì)問題。由于醫(yī)院自身的聲譽和治療技術(shù)等諸多原因，人們在就醫(yī)選擇時往往寧愿花更多的費用也要去大醫(yī)院看病。這種選擇的變化，也使醫(yī)保的報銷更為受限。人們出于對生命的渴望，在生命面前，金錢往往被人們排在了后一位，但是疾病治愈后，人們的生活質(zhì)量往往卻發(fā)生了很大改變。為了治病而傾家蕩產(chǎn)的人在我國并不少見，但因疾病而散去金錢的人們?nèi)绾蚊鎸ξ磥淼纳鐣?，也成為了患病家庭的重大問題。

（三）醫(yī)院需求

目前醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)社會工作的了解較少，所以醫(yī)院工作人員大部分無法理解醫(yī)務(wù)社會工作的作用和意義，更多的是將醫(yī)務(wù)社會工作聯(lián)想為志愿服務(wù)。而醫(yī)院對于志愿服務(wù)的需求較大，志愿管理部門也很希望能有長期的相對專業(yè)的志愿者進(jìn)行相關(guān)服務(wù)。而醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展不僅可以極大地增強(qiáng)醫(yī)院志愿服務(wù)的質(zhì)量和廣度，更能發(fā)揮志愿服務(wù)之外的社會工作專業(yè)技術(shù)作用。

二、醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展障礙

（一）醫(yī)院治療模式障礙

醫(yī)務(wù)社工是目前醫(yī)患的盲區(qū)，雖然我們倡導(dǎo)將治療模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，但是如今大部分醫(yī)院的治療還在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的治療過程中。住院中的患者們雖然有著除了身體問題以外的許多其他問題，但是現(xiàn)有醫(yī)院治療服務(wù)的框架下卻沒有能夠處理這些問題的人員加以介入。長期處于這種治療環(huán)境下，社會大眾對于醫(yī)院治療的普遍要求也僅停留在醫(yī)院對于自己身體疾病的處理，而這就限定了醫(yī)療的組成部分。因此現(xiàn)階段醫(yī)院所有的治療都是圍繞治病而服務(wù)的，而社工又不能治療身體上的疾病，所以醫(yī)務(wù)社會工作在發(fā)展初期會受到各方的質(zhì)疑。

（二）醫(yī)院體制障礙

目前針對江蘇省醫(yī)院的評審制度《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）》僅要求醫(yī)院開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，有相關(guān)管理制度，活動有記錄，志愿服務(wù)時間達(dá)到一定的要求即可。大部分醫(yī)院從應(yīng)對考評的角度來說，并不會主動關(guān)注和發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)容。同時在現(xiàn)有醫(yī)院改革體制和自負(fù)盈虧的運營模式下，公立醫(yī)院自身已經(jīng)承擔(dān)了大量的社區(qū)支援等服務(wù)，院內(nèi)醫(yī)生的醫(yī)療時間被占用，使得醫(yī)院自身的運作發(fā)生改變。因此目前醫(yī)院不太可能在沒有政策支持的前提下，再自主設(shè)立一個需要資金投入且無法創(chuàng)收的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)崗位或部門。同時由于醫(yī)院對醫(yī)務(wù)社會工作了解的缺乏，并未意識到醫(yī)務(wù)社會工作對于醫(yī)院志愿服務(wù)本身的質(zhì)量和廣度可以大大增強(qiáng)，所以目前在沒有政策支持的現(xiàn)狀下，公立醫(yī)院自身發(fā)展醫(yī)務(wù)社工的可能性是極低的，而這些都與醫(yī)院目前所處的體制環(huán)境密切相關(guān)。

三、醫(yī)院體制外醫(yī)務(wù)社會工作實踐探索

（一）實踐模式介紹

在此環(huán)境下，筆者們以體制外醫(yī)務(wù)社會工作者為著力點，以志愿服務(wù)工作開展基礎(chǔ)較好的淮安市第一人民醫(yī)院（曾多次榮獲國家和省級志愿服務(wù)工作表彰）作為切入點，達(dá)成在院內(nèi)開展醫(yī)務(wù)社會工作的共識；其次拓展合作平臺，在有社會工作專業(yè)的大學(xué)——淮陰師范學(xué)院的學(xué)校內(nèi)組建醫(yī)務(wù)社工隊伍；最后加入各界志愿者力量，建立了一支100人左右的服務(wù)隊伍，共同探索醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展初期的具體路徑。而此種實踐在秦安蘭、吳繼霞的著述中被稱為“醫(yī)務(wù)社會工作學(xué)校、醫(yī)院與社會合作模式”，亦稱為“金字塔模式”：在校內(nèi)組建的醫(yī)務(wù)社工隊伍，即為“金字塔模式”中的高校；在醫(yī)院內(nèi)的實踐探索，即為“金字塔模式”中的醫(yī)院；最后各界的志愿者力量，可被視為“金字塔模式”中的社會。

雖然組織體系和工作模式得到了初步的構(gòu)建，但“醫(yī)院相關(guān)部門和人員承擔(dān)著的醫(yī)患關(guān)系處理、調(diào)解患者心理等一部分醫(yī)學(xué)以外的服務(wù)職責(zé)體現(xiàn)著行政性的文化色彩，屬于一種半專業(yè)化的醫(yī)務(wù)社會工作”。同時，“由于社工本身不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，而介入醫(yī)療又是一個很長的服務(wù)過程，在醫(yī)院的體制之外的社工是很難融入到醫(yī)院的大環(huán)境中的?！币虼?，作為醫(yī)院體制外的社會工作者，在此展開醫(yī)務(wù)社會工作的實踐探索也確實面臨了許多實踐困難。

（二）社工融入的沖突解決

1.與病房患者的融入。在與康復(fù)科病房患者的融入過程中，筆者們堅持信任是醫(yī)務(wù)社工服務(wù)開展的基石，引入志愿者力量加大病房探訪的次數(shù)，組建“馨心病友團(tuán)體”，開展了系列小組活動，增強(qiáng)病友間的支持，同時也對部分患者進(jìn)行了個案服務(wù)內(nèi)容。從而讓患者愿意接納社工，袒露自我，逐步地增強(qiáng)了社工與患者之間的情感聯(lián)系。

2.醫(yī)護(hù)人員的接納。雖然在進(jìn)入康復(fù)科病房實踐之前已經(jīng)與康復(fù)科病房的主任醫(yī)師和護(hù)士長事先進(jìn)行了直接溝通，但是由于醫(yī)生和護(hù)士都是第一次聽說醫(yī)務(wù)社會工作，所以最初醫(yī)生和護(hù)士大多持觀望態(tài)度，在科室實踐過程中并不真正接受和理解我們的到來。

但是通過每天主動與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通和交流，每次小組活動前主動告知醫(yī)護(hù)人員我們的活動內(nèi)容以及上一次的活動效果和反饋并請求他們的指導(dǎo)，活動結(jié)束后詢問觀摩的醫(yī)護(hù)人員的反饋意見并及時進(jìn)行總結(jié)。數(shù)次活動后，醫(yī)護(hù)人員對我們的認(rèn)知和評價就得到了顯著改觀，紛紛表達(dá)了對活動內(nèi)容和效果的認(rèn)可，更主動表示愿意一起參與實踐。

3.“社工+義工”雙向聯(lián)動。活動初期我們僅組建了一支5人的醫(yī)務(wù)社會工作實踐團(tuán)隊，但是活動的開展仍需要大量人員的支撐，全部依靠社會工作專業(yè)學(xué)生的參與顯然不切實際，于是志愿者隊伍的建立就顯得迫在眉睫，最終通過醫(yī)院的平臺吸引社會各界組建了一支100人左右的志愿者隊伍。隨后，志愿者的管理和推動與社工的融合也成為了醫(yī)務(wù)社會工作內(nèi)容的一部分。

朱敏、易慧寧等曾在江蘇省醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作和志愿服務(wù)現(xiàn)狀的分析中指出，目前江蘇醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作和志愿服務(wù)蓬勃發(fā)展，但仍需健全管理體系，加快信息化平臺建設(shè)，建立長效激勵機(jī)制。而我們則利用“志愿者打卡器”APP建立志愿者的信息庫，同時不斷完善志愿者管理體系，加強(qiáng)志愿者培訓(xùn)，積極搭建志愿者與醫(yī)護(hù)人員、病友之間的橋梁，逐步形成了一套完備的志愿者管理制度。

通過志愿者每天在門診和病房的服務(wù)情況，社工可以從門診志愿者服務(wù)反饋中達(dá)到對醫(yī)院環(huán)境的實時診斷，設(shè)計治理和改善醫(yī)院環(huán)境的項目活動；從病房志愿服務(wù)留下的探訪記錄中，社工也可以隨時查詢到患者的身體和心理狀態(tài)，并對患者的相關(guān)問題及時進(jìn)行處理，真正做到“社工+義工”的雙向聯(lián)動。

4.“馨心病友團(tuán)體”小組實踐。通過前期的大量病房探訪活動，參與服務(wù)的社工人員們針對康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者的需求制定了“馨心病友團(tuán)體”系列小組活動。此次活動共有8位患者和家屬參加（4位患者、4位家屬），以生態(tài)系統(tǒng)理論和認(rèn)知行為理論為基石，旨在建立病友團(tuán)體，促進(jìn)病友間的支持?；顒臃炙膫€主題依次展開，分別為“打開你的心”、“攜手相伴”、“結(jié)伴同行”和“溫暖你的心”。

“打開你的心”通過一些破冰游戲和簡單手指操的教學(xué)，形成了良好的小組氛圍，增強(qiáng)了組員的積極性，也增進(jìn)了組員的了解；“攜手相伴”通過訂立小組契約，增強(qiáng)患者的小組歸屬感，團(tuán)隊協(xié)作活動也增強(qiáng)了團(tuán)隊凝聚力；“結(jié)伴同行”通過病友之間“五味雜陳”的講述深入挖掘患者自身潛能，積極利用外部優(yōu)勢資源提高自身抗挫力；“溫暖你的心”通過“成長的印記”抒寫情感，建立了病友間的支持網(wǎng)絡(luò)。

活動結(jié)束后，通過對患者及其家屬的回訪，筆者們發(fā)現(xiàn)幾位患者及其家屬的情緒問題得到明顯改善，醫(yī)生和護(hù)士也普遍反映患者的治療心態(tài)發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，對疾病的認(rèn)知能力得到提升，也極大地增強(qiáng)了康復(fù)的信心。

結(jié)語

本文是在醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展浪潮下進(jìn)行的一次實踐探索的總結(jié)，通過對患者、家屬及醫(yī)院工作人員的訪談，充分了解住院患者的實際生活和需求以及醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，關(guān)注患者及其家屬的各種心理和社會問題，認(rèn)識到醫(yī)院現(xiàn)有體制背景下發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作的困難。社會工作者們作為醫(yī)院體制外的人員，利用專業(yè)實踐，聯(lián)結(jié)醫(yī)務(wù)社工和志愿服務(wù)資源，探索醫(yī)院體制外的醫(yī)務(wù)社會工作者介入醫(yī)院服務(wù)的具體路徑和策略，為醫(yī)務(wù)社會工作在江蘇的發(fā)展提供了一定的借鑒意義。

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