SuperPath與Moore入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折早期療效比較

韓曉飛，孫振中，顧三軍，宋 升，殷渠東，劉學(xué)光，李海峰

傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折一般采用后外側(cè)入路，術(shù)中需切斷外旋肌群，術(shù)后易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。SuperPath微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換是在此基礎(chǔ)上改良而來，經(jīng)臀小肌和梨狀肌間隙,手術(shù)操作過程中不需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位，能夠保留梨狀肌和外旋肌群的完整性。本文旨在觀察微創(chuàng)SuperPath與Moore入路全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折的早期療效及技術(shù)差異，為臨床治療此類患者提供參考。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2017年2月無錫市第九人民醫(yī)院(無錫市骨科醫(yī)院)收治的48例老年股骨頸骨折患者，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男性23例，女性25例；年齡65～75歲，平均70.2歲。所有患者術(shù)前均完善骨盆正位、患髖正側(cè)位X線片，患髖CT平掃+三維重建。SuperPath組為SuperPath入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的22例患者，Moore組為同期采用Moore入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的26例患者。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎糖脂等實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂；(2)術(shù)前完善骨盆正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，仔細(xì)進(jìn)行模板測(cè)量，初步確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、偏距、髖臼和股骨假體大小、頸長(zhǎng)和截骨位置。行CT平掃+三維重建以明確大小粗隆是否存在劈裂或骨缺損；(3)術(shù)前均行雙下肢動(dòng)、靜脈彩超以及凝血機(jī)制過篩檢查以便排除下肢深靜脈血栓。

2.2治療方法

SuperPath組：本組患者均由同一組醫(yī)生完成，取健側(cè)臥位，前方支撐髂前上棘、后方支撐髂后上棘，患髖屈曲45°、患肢內(nèi)旋10°～15°，確保側(cè)臥位無前俯后仰，切口為股骨縱軸通過大粗隆尖端的延長(zhǎng)線，自大粗隆尖端向近端切口6～8cm，切開臀肌筋膜、鈍性分離臀大肌，顯露深層臀中肌，并向前方拉開，于臀小肌、梨狀肌間隙進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)囊并打開，放置拉鉤清晰顯露股骨頭頸、清理關(guān)節(jié)唇盂，屈伸活動(dòng)明確股骨頸前傾角、股骨頸長(zhǎng)軸。找到轉(zhuǎn)子窩，髓腔鉆開口、明確髓腔走行，鈍頭探桿檢查有無穿出，髓腔鉆逐號(hào)擴(kuò)髓，探知髓腔粗度，初步判斷股骨假體型號(hào)。髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，髓腔銼置入合適后沿髓腔銼頂端截骨，取出股骨頭測(cè)量大小。清理髖臼、切除盂唇，清晰顯露髖臼并安裝髖臼導(dǎo)向器、建立髓腔磨銼通道，逐號(hào)磨銼髖臼至合適大小，安裝髖臼試模，透視示：髖臼位置，大小合適，安裝髖臼假體及內(nèi)村，安裝股骨頭及股骨頸試模，復(fù)位活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無明顯脫位發(fā)生。拆除試模，置入股骨假體和股骨頭，再次復(fù)位，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無脫位發(fā)生。

Moore組：取患髖后外側(cè)切口，切開皮膚，闊筋膜，臀中肌前半及部分股外側(cè)肌，暴露關(guān)節(jié)囊，切開，術(shù)中行股骨頭取出術(shù)，拉鉤暴露髖臼，徹底清理髖臼內(nèi)及周圍軟組織，髖臼銼逐號(hào)打磨至合適大小，用試模示大小合適，安裝大小合適髖臼杯打入臼杯，置入內(nèi)襯。于小粗隆上1橫指處截骨，內(nèi)收外旋大腿，拉鉤暴露股骨近端，開槽后擴(kuò)髓至合適大小后，依次用髓腔打磨至滿意后，置入股骨頭頸試模，復(fù)位，見關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，雙下肢等長(zhǎng)。取出試模后打入假體柄及股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，術(shù)后放置負(fù)壓引流管。

2.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染治療，住院期間予以低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓并定期監(jiān)測(cè)血凝，出院后口服阿司匹林腸溶片至術(shù)后1個(gè)月。SuperPath組：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮；第2天抬高床頭，患者半臥位，做輕柔的髖關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作，但注意屈髖<45°,以增加股四頭肌功能和腿部力量,也可以扶雙拐在床邊練習(xí)站立；第3天,協(xié)助患者扶助行器練習(xí)行走。Moore組患者術(shù)后第2天拔出引流管后，扶助行器下地活動(dòng)。本組48例患者術(shù)后1周均可在助行器輔助下活動(dòng)，術(shù)后6周左右可放棄助行器自行活動(dòng)。記錄兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后定期攝骨盆、患髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量髖關(guān)節(jié)假體髖臼外展角、前傾角，并評(píng)價(jià)是否存在假體松動(dòng)等跡象。采用VAS、Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組患者均無死亡病例發(fā)生，安全度過圍手術(shù)期，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后由同一組醫(yī)生操作完成且獲得隨訪。兩組患者術(shù)中出血量無顯著差異，但SuperPath組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度及住院天數(shù)明顯少于Moore組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；末次隨訪時(shí)兩組髖臼前傾角和外展角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表1。術(shù)后SuperPath組1例患者(4.5%)出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)傷口換藥后治愈。Moore組2例(7.7%)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，無肺栓塞發(fā)生，行抗凝非手術(shù)治療后消退；1例患者(3.8%)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染予以積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者均未出現(xiàn)假體周圍骨折、脫位等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.70，P>0.05)。術(shù)后兩組疼痛均有效緩解,VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P<0．05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SuperPath組VAS評(píng)分均低于Moore組，術(shù)后第1天和第1周時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，1個(gè)月和6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表2。本組患者均采用多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛，術(shù)前：炎癥、疼痛、焦慮、睡眠四聯(lián)一體管理抗炎鎮(zhèn)痛抗焦慮鎮(zhèn)靜。預(yù)防性鎮(zhèn)痛：塞來昔布；鎮(zhèn)靜催眠：安定、思諾思；抗焦慮：奧氮平。Moore組患者Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；SuperPath組術(shù)后第3天及1個(gè)月Harris評(píng)分指標(biāo)均顯著優(yōu)于Moore組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；末次隨訪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、住院時(shí)間、髖臼前傾角和外展角對(duì)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

a b c d

圖1 患者女性，71歲，因跌倒致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限3h入院，入院后2d行微創(chuàng)SuperPath入路全髖關(guān)節(jié)置換。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)中X線片；c.術(shù)后1個(gè)月X線片；d.術(shù)后6個(gè)月X線片

討 論

隨著人口老齡化，股骨頸骨折已經(jīng)成為嚴(yán)重的老年人疾患，為減少軟組織損傷，微創(chuàng)已經(jīng)成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。Moore入路術(shù)中需要切斷大部分外旋肌群，這種損傷肌肉軟組織或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方案不符合微創(chuàng)理念并且術(shù)后容易出現(xiàn)脫位[1-3]。微創(chuàng)不單純是減小手術(shù)切口．而是對(duì)肌肉軟組織不造成明顯損傷，保留髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。美國(guó)亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心Chow等[4]結(jié)合股骨側(cè)(SuperCap)技術(shù)和Path技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于2011年首先提出SuperPath技術(shù)并應(yīng)用于臨床。

SuperPath是兩種成功入路的融合[5-6]。SuperCap處理類似髓內(nèi)釘固定，此技術(shù)利用臀小肌和梨狀肌間隙分離，經(jīng)關(guān)節(jié)囊上方進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，從而最大程度地保護(hù)軟組織。髖臼側(cè)(Path)類似關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮建立輔助通道，僅需分離臀大肌，髖臼銼和假體通過輔助通道進(jìn)入，髖臼視野顯露良好，可全程可視化操作，術(shù)中根據(jù)病情需要延長(zhǎng)后外側(cè)切口相對(duì)安全簡(jiǎn)單。SuperPath入路和Moore入路的操作細(xì)節(jié)對(duì)比主要包括：(1)體位擺放：均嚴(yán)格要求將骨盆與水平面垂直，SuperPath入路需要適當(dāng)將患者向前靠，以便術(shù)中髖關(guān)節(jié)內(nèi)收；(2)髖關(guān)節(jié)顯露：SuperPath入路切口更加靠近頭端，沿著肌纖維方向切開臀大肌，從關(guān)節(jié)囊上方進(jìn)入，不切開后方的關(guān)節(jié)囊；傳統(tǒng)后外側(cè)入路需要切開梨狀肌和外旋肌群的止點(diǎn)，切開后方關(guān)節(jié)囊；(3)股骨側(cè)磨銼：后外側(cè)入路需要將髖關(guān)節(jié)向后方脫位，下肢內(nèi)收內(nèi)旋屈膝位，使用拉鉤暴露股骨頭與頸兩側(cè)；SuperPath入路無需將髖關(guān)節(jié)向后方脫位，下肢處于輕度內(nèi)收自然體位，大粗隆正對(duì)切口上方，從梨狀窩進(jìn)入磨銼髓腔；(4)股骨頭截骨：SuperPath入路是在股骨頭完整的情況下進(jìn)行擴(kuò)髓和髓腔成形后截骨，這與Moore手術(shù)順序相反；(5)股骨前傾角控制：后外側(cè)入路需屈膝90°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋致足底朝上，以髓腔手柄與小腿夾角判斷前傾角；而SuperPath入路只需屈膝90°；(6)縫合后外側(cè)結(jié)構(gòu)：Moore入路需要縫合關(guān)節(jié)囊、梨狀肌至臀中肌后緣，SuperPath通常只需縫合關(guān)節(jié)囊；(7)SuperPath入路一般使用頸柄組配式假體，這有利于假體安裝和偏心距的調(diào)節(jié)。然而，頸柄組配式假體存在增加組配界面磨損和腐蝕的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，如果使用一體式假體進(jìn)行SuperPath入路髖關(guān)節(jié)置換，易導(dǎo)致下肢長(zhǎng)度或偏心距重建不足。

SuperPath入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路的解剖標(biāo)志一致，保留了標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路的所有優(yōu)點(diǎn)[7]。與傳統(tǒng)入路相比，該入路中無神經(jīng)血管界面，術(shù)中不易損傷血管神經(jīng)，減少術(shù)中失血。本研究中，兩組患者術(shù)中出血量無顯著差異，術(shù)中除打磨髖臼和擴(kuò)髓基本無明顯出血，大多數(shù)患者無需術(shù)后輸血。但SuperPath組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度及住院天數(shù)明顯短于Moore組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。手術(shù)切口長(zhǎng)短不是微創(chuàng)與否的標(biāo)志，縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度也不是微創(chuàng)的本意。SuperPath入路解剖層次簡(jiǎn)單，經(jīng)臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)行手術(shù)，保留了外旋肌群的完整性有利于早期功能康復(fù)。SuperPath全髖置換術(shù)不僅切口小 ，而且不用切斷肌肉或肌腱，可以完整保留髖周肌肉和關(guān)節(jié)囊，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)[8-9]。

經(jīng)兩種手術(shù)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后均可有效緩解患者疼痛，術(shù)后第1天和第1周時(shí)SuperPath組VAS評(píng)分均低于Moore組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，可能與SuperPath入路不切斷外旋肌群，且患者體位為生理體位，不需要極度內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲有關(guān)。SuperPath入路關(guān)節(jié)置換是在髖關(guān)節(jié)生理狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，無需像Moore入路將髖關(guān)節(jié)脫位后極度內(nèi)收、外旋和過伸，避免了血管扭曲，進(jìn)而降低了術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究中，SuperPath組術(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，而Moore組2例發(fā)生該并發(fā)癥。SuperPath組1例患者出現(xiàn)傷口紅腫滲出，考慮與患者有糖尿病既往血糖控制不佳、全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差有關(guān)，予以積極預(yù)防感染、降糖及營(yíng)養(yǎng)支持治療后愈合。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，早期下床活動(dòng)可明顯減少下肢深靜脈血栓形成和墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究SuperPath組患者平均住院天數(shù)(7.77±1.23)d明顯短于Moore組(8.96±1.18)d，SuperPath組患者術(shù)后早期積極有效的功能鍛煉 ，明顯縮短了臥床時(shí)間和住院天數(shù)，從而有效地降低護(hù)理成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Innmann等[12]認(rèn)為微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)視野小，解剖標(biāo)志不清楚，從而導(dǎo)致安裝假體難度加大或增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。SuperPath入路手術(shù)全程都在直視下進(jìn)行操作，特殊的手術(shù)器械可以良好地暴露手術(shù)視野。本研究中兩組患者術(shù)后均無血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥 ，說明SuperPath入路安全有效。本研究術(shù)后定期攝骨盆、患髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量髖關(guān)節(jié)假體髖臼外展角、前傾角，均無假體松動(dòng)等跡象。Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能良好。微創(chuàng)SuperPath入路只要應(yīng)用得當(dāng)對(duì)于假體安放影響不大，并且該入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路的解剖標(biāo)志一致，保留了標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路的所有優(yōu)點(diǎn)，因而很容易轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路。

綜上所述，SuperPath入路全髖關(guān)節(jié)置換為肌肉間隙入路，不損傷肌肉、血管和神經(jīng)，假體位置安放準(zhǔn)確率高，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛緩解，符合快速康復(fù)理念，值得臨床推廣。但由于本研究隨訪時(shí)間較短、納入病例較少，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步隨訪。