陽性支撐對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定效果的影響

冼樹強(qiáng)，李學(xué)良，潘德悅

股骨粗隆間骨折老年人居多，隨著診治水平及現(xiàn)代內(nèi)固定材料的提高，現(xiàn)多主張手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折[1-2]。股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)廣泛應(yīng)用于此類骨折，具有力矩臂短、生物力學(xué)性能優(yōu)越、創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時間短等優(yōu)點，允許早期下地功能鍛煉，有效避免長期臥床引起的壓瘡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥。但在術(shù)后隨訪中，仍有部分患者出現(xiàn)主釘向內(nèi)穿出股骨頭或向外退釘、頸干角變小等情況，主釘穿出進(jìn)入盆腔偶有報道，影響骨折內(nèi)固定的效果，甚至損傷髖關(guān)節(jié)及盆腔臟器。PFNA的操作趨于規(guī)范化，復(fù)位質(zhì)量為可控因素，對恢復(fù)生物力學(xué)穩(wěn)定、避免主釘穿出或退釘、縮小頸干角改變等具有重要意義。股骨距、股骨近端壓力骨小梁等重要解剖均位于股骨近端內(nèi)側(cè)，因此股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)對位、對線情況是評估復(fù)位質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[3-5]?？蓪?fù)位后髖關(guān)節(jié)正位X線片中股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的位置關(guān)系分為股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)(陽性支撐組)、股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于內(nèi)側(cè)(陰性支撐組)、近似解剖復(fù)位(中性支撐組)三組進(jìn)行研究。

臨床資料

1 一般資料

惠州市第六人民醫(yī)院2009年9月—2016年1月應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折患者80例，股骨頸前傾角及粗隆間骨折端前后移位均得到糾正，男性31例，女性49例；年齡54～88歲，平均71.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新發(fā)股骨粗隆間骨折(排除病理性骨折)；(2)骨折前基本日常生活能力正常；(3)無癡呆；(4)行閉合復(fù)位有限切開PFNA內(nèi)固定術(shù)；(5)影像學(xué)資料完整。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者入院后完善術(shù)前相關(guān)化驗檢查、評估心肺等重要臟器功能，控制血壓、調(diào)節(jié)血糖后，盡早行手術(shù)治療。術(shù)前30min應(yīng)用第一代頭孢抗生素。全麻或腰麻后，取仰臥位于骨科手術(shù)牽引床上，C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，常規(guī)消毒鋪單，行PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，行主動及被動功能鍛煉，3d后停用止痛藥，2周后拆線并允許患者拄拐下地行走，術(shù)后1個月復(fù)查X線，根據(jù)患者耐受情況患肢逐步增加負(fù)重至去拐自由行走。術(shù)后3個月門診復(fù)查，記錄患者基本日常生活能力、尖頂距(TAD)、頸干角、股骨頸長度情況，骨科門診隨診至6個月后。

3 觀察參數(shù)

應(yīng)用Digimizer測量軟件分析影像學(xué)圖片，收集患者骨折前、圍手術(shù)期、出院后信息。骨折前信息：基本日常生活能力、有無癡呆；圍手術(shù)期信息：年齡、性別、術(shù)前骨折類型(小轉(zhuǎn)子及股骨近端外側(cè)壁完整性[6])、術(shù)后及時攝片(2d內(nèi))TAD、頸干角、股骨頸長度；出院后信息：3個月后復(fù)查X線，記錄TAD、頸干角、股骨頸長度。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗，比較兩組患者年齡、性別、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外側(cè)壁完整性、小轉(zhuǎn)子完整性、術(shù)后及時TAD以及術(shù)后3個月后TAD、頸干角、股骨頸長度的變化情況。設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05 雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

陽性支撐組、陰性支撐組、中性支撐組除內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位置關(guān)系不同外，余變量因素均得到控制。陽性支撐組(圖1a)、陰性支撐組(圖1b)及中性支撐組患者在年齡、性別、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外側(cè)壁完整性、小轉(zhuǎn)子完整性、術(shù)后及時TAD等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 股骨粗隆間骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位置關(guān)系分組對比

術(shù)后3個月影像學(xué)隨訪，TAD改變的平均值在陽性支撐組、陰性支撐組及中性支撐組中分別為1.24mm、5.55mm、1.04mm，頸干角改變在陽性支撐組、陰性支撐組、中性支撐組分別為2.87°、6.21°、2.81°，陰性支撐組與陽性支撐組、中性支撐組的差異均有統(tǒng)計學(xué)差異，而陽性支撐組與中性支撐組TAD、頸干角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組中股骨頸長度改變平均值分別為4.89mm、5.03mm、2.86mm，中性支撐組與陽性支撐組、陰性支撐組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，陽性支撐組與陰性支撐組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者術(shù)后6個月均恢復(fù)基本日常生活能力。陽性支撐組的內(nèi)固定效果明顯優(yōu)于陰性支撐組，中性支撐組則與陽性支撐組效果相近，中性支撐組股骨頸長度丟失最少。

討 論

1 內(nèi)固定效果丟失的原因

骨折端壞死骨的吸收、骨的改建和再塑是創(chuàng)傷后骨折愈合的重要階段[7]。接近骨折線的斷端骨質(zhì)內(nèi)，由于創(chuàng)傷后哈佛管內(nèi)及骨膜血管損傷，骨折端血運破壞、骨細(xì)胞死亡，局部形成死骨帶，此帶經(jīng)單核細(xì)胞、破骨細(xì)胞、幼稚骨細(xì)胞溶解吸收，使得骨折端骨質(zhì)縮短。骨的改建和重塑階段，存在骨組織生成和溶解相互作用，加之力學(xué)改變，亦有使股骨近端短縮的可能。在老年人骨質(zhì)疏松明顯的病例短縮更為顯著。

在本次病例觀察中，不論是陽性支撐組還是陰性支撐組均存在骨折術(shù)后股骨近端短縮的病例。隨著長度的丟失，加以較強(qiáng)的內(nèi)翻肌力，頸干角也出現(xiàn)不同程度的丟失。股骨近端短縮使PFNA主釘相對變長，在重力、大腿肌肉收縮力作用下，近端骨塊與遠(yuǎn)端骨塊相互靠近，近端與遠(yuǎn)端骨塊再次相互砥觸達(dá)到再次穩(wěn)定狀態(tài)，在此過程中，不可避免地使PFNA主釘向外退釘或向內(nèi)穿入股骨頭。陽性支撐組和陰性支撐組均出現(xiàn)TAD改變的情況。

2 陽性支撐組內(nèi)固定效果優(yōu)于陰性支撐組分析

根據(jù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點，骨盆對股骨近端作用力(包括重力及髖部肌群作用力)的合力是斜向外下方[8-15]，并隨髖關(guān)節(jié)運動方向的改變而變化，不論如何變化，股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)仍為主要承重部位，合力指向外下方(圖1d)，維持內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定對股骨粗隆間骨折復(fù)位尤為重要，恢復(fù)解剖位置固然能產(chǎn)生最佳生物力學(xué)效果，骨折端無論向何種方向移位都將引起近端與遠(yuǎn)端骨塊間接觸面積減小，壓強(qiáng)增大，從而影響生物力學(xué)穩(wěn)定。在臨床中有時較難實現(xiàn)解剖復(fù)位，股骨距、股骨近端壓力骨小梁為股骨近端維持穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中對其復(fù)位尤為重要，兩者均位于股骨近端內(nèi)側(cè)。由于骨盆對股骨近端作用力指向外下方，骨折遠(yuǎn)端骨塊略向外滑移比向內(nèi)滑移力學(xué)效果的丟失更小，再者輕度向外滑移經(jīng)過再次穩(wěn)定后骨折近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)砥于骨折遠(yuǎn)端堅強(qiáng)的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，較為穩(wěn)定；而若向內(nèi)滑移，骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)砥于骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，由于骨折遠(yuǎn)端為股骨干相對穩(wěn)定，而骨折近端為頭頸骨塊相對不穩(wěn)定，此種復(fù)位的力學(xué)效果丟失較大。如圖1c所示，陰性支撐組中股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)A活動范圍較大，需經(jīng)較長距離a才能被股骨干外側(cè)皮質(zhì)所支撐，且股骨頸外側(cè)皮質(zhì)B無穩(wěn)固的支撐點；而陽性支撐組中股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)A活動范圍相對較小，術(shù)后早期甚至術(shù)中即可支撐于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，且股骨頸外側(cè)皮質(zhì)B亦可被股骨干外側(cè)皮質(zhì)所支撐，支撐較為穩(wěn)定。

3 手術(shù)可行性

在無法達(dá)到解剖復(fù)位時，考慮使骨折遠(yuǎn)端骨塊略向外滑移是可行的(如陽性支撐組)。在骨科手術(shù)牽引床上行縱向牽引、內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在會陰阻擋柱的杠桿作用下，較易達(dá)到此型復(fù)位。再則，在近端外側(cè)壁頂點偏內(nèi)側(cè)插入髓內(nèi)釘時，對其內(nèi)側(cè)的股骨頸骨塊與外側(cè)的骨折遠(yuǎn)端骨塊之間有撐開作用[16]，使股骨頸骨塊和骨折遠(yuǎn)端骨塊分別向內(nèi)、向外滑移，從而達(dá)到此型復(fù)位。本組57.5%為此型復(fù)位，亦可證明其可行性。

在本組病例中，骨折遠(yuǎn)端骨塊略向外滑移的陽性支撐組內(nèi)固定效果明顯優(yōu)于骨折遠(yuǎn)端骨塊略向內(nèi)滑移的陰性支撐組，而近似解剖復(fù)位的中性支撐組病例內(nèi)固定效果略優(yōu)于陽性支撐組。股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)在復(fù)位時，應(yīng)盡量解剖復(fù)位，若達(dá)不到解剖復(fù)位，允許骨折遠(yuǎn)端向外輕度移位，使股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的外側(cè)，如此能為骨折端提供有效的力學(xué)穩(wěn)定，在避免骨折進(jìn)一步移位、螺旋刀片過度向內(nèi)穿出及向外退釘、頸干角過度變小、內(nèi)固定失效等方面具有重要意義，從而利于骨折愈合。

a b c d

圖1 a.患者男性，64歲，摔傷，術(shù)后股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)(陽性支撐);b.患者女性，60歲，摔傷，術(shù)后股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)(陰性支撐);c.陰性支撐與陽性支撐的支撐點對比;d.AR(→)為骨盆對股骨近端作用力的合力，包括重力及髖部肌群作用力，指向外下方,t為髖關(guān)節(jié)的運動方向