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    改良外踝上穿支皮瓣在跟骨術(shù)后軟組織缺損中的應(yīng)用

    2018-10-11 11:31:58梁文勇侯書健
    創(chuàng)傷外科雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:外踝皮瓣創(chuàng)面

    梁文勇,侯書健

    跟骨骨折是一種常見的足部損傷,研究表明[1]跗骨骨折中,跟骨骨折占比約為60%,致傷原因大多為運(yùn)動(dòng)傷、道路交通傷、高處墜落傷。手術(shù)是治療跟骨骨折的主要手段,但跟骨周圍血供情況差,手術(shù)操作會(huì)進(jìn)一步損害足跟軟組織,易引起局部皮膚感染。目前,雖然跟骨骨折術(shù)越來越標(biāo)準(zhǔn)化,但切口感染、皮膚壞死率仍未得到有效控制,對(duì)足部功能恢復(fù)不利[2-3]。為了減少不良事件發(fā)生,臨床主張采用清創(chuàng)手術(shù)輔助治療促進(jìn)切口愈合。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)是一種傳統(tǒng)清創(chuàng)修復(fù)術(shù),雖能取得一定效果,但對(duì)肢體造成損傷大,且易影響皮瓣遠(yuǎn)端血液供應(yīng)[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]在腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)肌間隙外踝后方可見明顯穿支,且穿支上行與腓動(dòng)脈遠(yuǎn)肌間隙穿支下行形成特殊解剖結(jié)構(gòu),便于對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行改良與設(shè)計(jì)。筆者醫(yī)院擬定將改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)用于跟骨骨折術(shù)后皮膚修復(fù)中,并納入40例患者進(jìn)行研究。

    臨床資料

    1 一般資料

    2014年1月—2016年1月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治40例跟骨骨折術(shù)后需行皮瓣修復(fù)術(shù)的患者,所有患者于骨折后1~2周內(nèi)行跟骨骨折內(nèi)固定術(shù),均因切口感染致皮膚壞死,導(dǎo)致術(shù)后不愈合。根據(jù)手術(shù)方式將其分成傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)組(傳統(tǒng)組)、改良外踝后穿支皮瓣修復(fù)術(shù)組(改良組),各20例。傳統(tǒng)組男性11例,女性9例;年齡18~76歲,平均46.9歲;部位:左足12例、右足8例;致傷原因:摔傷5例、道路交通傷12例、運(yùn)動(dòng)傷3例;Sanders分型:Ⅱ型14例、Ⅲ型6例。改良組男性12例,女性8例;年齡18~78歲,平均46.7歲;部位:左足15例、右足5例;致傷原因:摔傷8例、道路交通傷8例、運(yùn)動(dòng)傷4例;Sanders分型:Ⅱ型13例、Ⅲ型7例。研究方案經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)通過,兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,認(rèn)知正常、意識(shí)清醒;有足部創(chuàng)傷史,經(jīng)CT、X線證實(shí)為足跟骨折,對(duì)骨折及皮瓣手術(shù)能耐受;符合跟骨骨折術(shù)后皮瓣修復(fù)指征,即創(chuàng)面經(jīng)多次換藥后仍未愈合,且無法采用非皮瓣覆蓋法治愈;患處可見腫脹,且周圍組織有瘀斑形成;局部有叩擊痛、壓痛感;滿足皮瓣修復(fù)適應(yīng)證,如可見明顯足跟軟組織缺損或骨組織外露;骨折前足發(fā)育良好;單側(cè)足跟骨折;患者及家屬知情同意。

    排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性骨折;Sanders分型Ⅰ型、Ⅳ型;麻醉禁忌;合并心、腦、肺、肝、腎等臟器損傷;先天性足部發(fā)育畸形;既往有精神病史、認(rèn)知障礙史;合并惡性腫瘤;有皮瓣修復(fù)禁忌,如周圍血管病、動(dòng)脈硬化、血糖或血壓控制欠佳等。

    3 手術(shù)方法

    兩組術(shù)前均取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng),結(jié)果顯示表皮葡萄球菌7例、陰溝腸桿菌7例、銅綠假單胞菌12例、金黃色葡萄球菌14例。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物預(yù)防感染。兩組均于感染后3~7d清創(chuàng),將壞死組織清除,待感染得到控制后行皮瓣修復(fù)術(shù),均由主任醫(yī)師主刀手術(shù)。

    傳統(tǒng)組:傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù),術(shù)前采用連續(xù)硬膜外麻醉,將硬化創(chuàng)緣切除3~5mm,在保留鋼板情況下,不健康骨質(zhì)并予以刮除。手術(shù)醫(yī)師反復(fù)沖洗創(chuàng)面,待做好皮瓣切取準(zhǔn)備工作后,取外踝尖后上方約6cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),取外踝與腘窩中點(diǎn)連線為軸線,于小腿后方進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。在皮瓣切開操作中,遵循從近至遠(yuǎn)原則,游離皮瓣,使其達(dá)踝上約6cm處,將皮瓣轉(zhuǎn)移,并覆蓋于皮損部位,常規(guī)縫合后置引流管。

    改良組:改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備與傳統(tǒng)組一致,待創(chuàng)面沖洗后,利用多普勒超聲明確穿支部位,并將該處作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),軸線則取腓股肌腱后緣,在近端進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。將皮膚、皮下組織依次切開,在多普勒探查下明確外踝后穿支,游離皮瓣,利用血管鉗將近端皮支夾閉,對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行觀察,在確定血運(yùn)正常后切斷近端皮支并予以結(jié)扎。將皮瓣轉(zhuǎn)移,使皮損區(qū)完全被其覆蓋,后予以縫合,常規(guī)置引流管。

    其他處理:跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)面易有水皰形成,一旦水皰破裂導(dǎo)致細(xì)菌滋生,易誘發(fā)感染,因此,在皮瓣修復(fù)前需進(jìn)行消毒,預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)抗感染,并采用負(fù)壓封閉引流防止皮瓣下水腫,于術(shù)后24~48h將引流管撤除。皮瓣區(qū)域可進(jìn)行加壓包扎,為皮瓣靜脈回流創(chuàng)造良好條件,術(shù)后給予擴(kuò)血管藥促進(jìn)皮瓣微循環(huán)。

    4 觀察指標(biāo)

    (1)圍手術(shù)期指標(biāo):分析兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間以及住院時(shí)間。(2)跟骨外觀:參考張英澤[6]編撰的《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》,于治療后12個(gè)月根據(jù)皮瓣顏色、皮瓣溫度、局部瘢痕、創(chuàng)面愈合四項(xiàng)評(píng)估跟骨外觀,每項(xiàng)計(jì)0~4分,0分表示外觀恢復(fù)等級(jí)為優(yōu);1分為良;2分為較好;3分為改善;4分為差,分值越低表明外觀形態(tài)越好。(3)跟骨功能:利用踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[7]分別于治療前、治療后6個(gè)月予以評(píng)估,包括疼痛(0~40分)、功能(0~50分)、行走(0~5分)、最大步行距離(0~5分)、后足運(yùn)動(dòng)(0~6分)、足踝穩(wěn)定性(0~8分)、對(duì)線(0~10分)、步態(tài)異常(0~8分)、矢狀面運(yùn)動(dòng)(0~8分),分值越高表明足跟功能越好。(4)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

    研究發(fā)現(xiàn),改良組足跟腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間較傳統(tǒng)組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2 兩組患者治療后足跟外形評(píng)分比較

    術(shù)后12個(gè)月,改良組局部瘢痕、創(chuàng)面愈合評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組皮瓣顏色、皮瓣溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    3 兩組患者治療前、后跟骨功能評(píng)分比較

    兩組治療前的各項(xiàng)跟骨功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組各指標(biāo)評(píng)分均增高,較治療前有顯著差異(P<0.05),其中改良組行走、后足運(yùn)動(dòng)、足踝穩(wěn)定性、對(duì)線、步態(tài)評(píng)分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    改良組有2例患者發(fā)生并發(fā)癥,占10.00%,傳統(tǒng)組有3例患者發(fā)生并發(fā)癥,占15.00%。組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。所有患者均為輕度癥狀,未影響手術(shù)療效。

    典型病例見圖1。

    表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

    表2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月足跟外形評(píng)分比較分)

    表3 兩組患者治療前后跟骨功能評(píng)分比較分)

    與傳統(tǒng)組比較:#P<0.05

    表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

    *采用校正卡方檢驗(yàn)

    a

    b

    c

    圖1 患者男性,44歲,摔倒致足跟骨折。行跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下組織壞死,經(jīng)反復(fù)換藥后未見好轉(zhuǎn),且逐漸可見內(nèi)固定物外露,創(chuàng)面大小4.3cm×5.6cm。根據(jù)患者病情采用改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù),切取6.8cm×7.2cm皮瓣,手術(shù)順利完成,術(shù)后常規(guī)抗感染。術(shù)后6個(gè)月,患者術(shù)區(qū)恢復(fù)良好,踩踏未受明顯影響。a. 右跟骨骨折術(shù)后2個(gè)月,刀口皮膚壞死,鋼板外露,不愈合,擬行內(nèi)固定取出外踝上皮瓣修復(fù)術(shù);b.術(shù)中內(nèi)固定取出皮瓣切??;c.術(shù)后6個(gè)月骨折愈合良好、皮瓣存活良好,經(jīng)皮瓣修整術(shù)后外觀

    討 論

    跟骨骨折是臨床常見的骨折類型,在患者對(duì)手術(shù)能耐受的情況下,臨床主張予以手術(shù)治療,促進(jìn)跟骨功能恢復(fù)[8]。切口愈合不良是跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的一種并發(fā)癥,臨床針對(duì)這類患者主要采用多次換藥治療,但必要時(shí)需取出鋼板,無法確保足跟骨折部位穩(wěn)定性。近年來,侯訓(xùn)凱等[9]研究發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)面處于清潔狀態(tài)時(shí),通過皮瓣修復(fù)將其覆蓋,能達(dá)到保護(hù)受損組織的目的,防止皮瓣壞死。目前,皮瓣修復(fù)術(shù)已得到臨床廣泛認(rèn)可,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,皮瓣修復(fù)方式也更多樣化。

    王志斌等[10]認(rèn)為傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)具有縫合簡單、對(duì)主干動(dòng)脈無損害等優(yōu)勢,但對(duì)供區(qū)損害較大,且術(shù)后可能削弱遠(yuǎn)端感覺功能。改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)的創(chuàng)新,該術(shù)式改變了血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置,較傳統(tǒng)手術(shù)下移約3cm,皮瓣下移約5cm,能保證皮瓣血運(yùn)良好,提高成活率,不會(huì)引起足外側(cè)感覺功能障礙。本次研究結(jié)果顯示改良組采用改良皮瓣修復(fù)術(shù)后,患者疼痛、腫脹緩解時(shí)間較傳統(tǒng)組顯著縮短。改良皮瓣修復(fù)術(shù)的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面、供區(qū)均比較接近,切取面積縮小,能改善皮瓣血運(yùn),促進(jìn)血液循環(huán),有利于緩解局部腫脹與疼痛,從而縮短癥狀緩解時(shí)間。潘敬舜和劉生和[11]也認(rèn)為改良皮瓣修復(fù)術(shù)能促進(jìn)術(shù)后不適癥狀的緩解,與本研究結(jié)論相似。

    皮瓣修復(fù)對(duì)足跟外形有一定影響,部分患者無法接受術(shù)后殘留瘢痕,認(rèn)為瘢痕影響跟骨美觀度。本次研究發(fā)現(xiàn)改良組采用改良皮瓣修復(fù)術(shù)后,創(chuàng)面愈合、局部瘢痕評(píng)分均低于傳統(tǒng)組,提示改良皮瓣修復(fù)術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少瘢痕形成。劉偉等[12]研究表明改良皮瓣修復(fù)術(shù)供區(qū)隱蔽,瘢痕較小,且不易被發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面易愈合,與本次研究結(jié)論基本符合。筆者認(rèn)為改良皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)供區(qū)損害小,僅需切取表層皮瓣,其修復(fù)過程對(duì)內(nèi)固定物無影響,且皮瓣軟組織顏色、厚度以及質(zhì)感均與受損處皮膚接近,外觀形態(tài)較滿意。就組間跟骨功能改善效果而言,改良組行走、后足運(yùn)動(dòng)、足踝穩(wěn)定性、對(duì)線、步態(tài)改善效果均優(yōu)于傳統(tǒng)組,表明改良修復(fù)方式能進(jìn)一步提高跟骨功能。改良皮瓣修復(fù)術(shù)與受區(qū)神經(jīng)吻合度較好,能實(shí)現(xiàn)足外側(cè)感覺的重建,不會(huì)削弱感覺功能,能提高后足運(yùn)動(dòng)能力與足踝穩(wěn)定性,從而改善跟骨功能[13-14]。周家順等[15]研究表明感染程度也是影響皮瓣修復(fù)術(shù)效果的重要因素,感染程度越重,患者的預(yù)后越差,因此,臨床醫(yī)師在術(shù)前需對(duì)患者感染情況進(jìn)行評(píng)估,采取措施最大限度促進(jìn)患處恢復(fù)。

    張樹新等[16]認(rèn)為改良皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)較大分支無損害,且具有血供穩(wěn)定的特點(diǎn),此外,該術(shù)式還能增強(qiáng)組織瓣抗感染能力,有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異,與既往研究結(jié)論存在差異,筆者認(rèn)為可能與納入樣本量、患者體質(zhì)、骨折分型等因素相關(guān)。

    本研究通過比較兩種皮瓣修復(fù)的效果,證實(shí)改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)具有更多優(yōu)勢,但研究也存在局限,如納入樣本量少,且未分析感染程度與傷口愈合間的關(guān)系,未來將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。綜上所述,改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)具有較多優(yōu)勢,如皮瓣設(shè)計(jì)簡單、供區(qū)隱蔽,對(duì)足跟外形、美觀度影響小,能促進(jìn)術(shù)后跟骨功能改善,并發(fā)癥發(fā)生率低,值得臨床推廣。

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