55例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的手術(shù)治療分析

謝興 胡躍林 焦晨 江東 陳臨新 梅宇 郭秦?zé)?/p>

（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京100191）

55例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的手術(shù)治療分析

謝興 胡躍林 焦晨 江東 陳臨新 梅宇 郭秦?zé)?

（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京100191）

背景：踝關(guān)節(jié)外踝韌帶損傷是最高發(fā)的踝關(guān)節(jié)損傷，目前針對(duì)外踝韌帶損傷方面的研究較多，而對(duì)于外踝韌帶損傷合并撕脫骨折的報(bào)道較少。

目的：評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果。

方法：2013年1月至2014年1月，55例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者接受了改良Brostr?m法外踝韌帶修復(fù)和撕脫骨塊切除術(shù)。術(shù)前行X線片檢查及MRI，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行AOFAS踝-后足功能評(píng)分。

結(jié)果：55例患者中51例于踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)外踝撕脫骨折，其余4例通過MRI確診。術(shù)前AOFAS評(píng)分為（54.62±10.31）分，術(shù)后6個(gè)月隨訪AOFAS評(píng)分平均為（87.70±3.22）分，與術(shù)前相比明顯提高（P＜0.05）。

結(jié)論：外踝撕脫骨折可以通過踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及MRI準(zhǔn)確診斷。外踝韌帶損傷伴外踝撕脫骨折應(yīng)盡早進(jìn)行治療以防止慢性不穩(wěn)發(fā)生。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者采用改良Brostr?m法修復(fù)外踝韌帶并切除撕脫骨塊可得到良好的臨床效果。

外踝韌帶損傷；撕脫骨折；AOFAS評(píng)分

Background:ound:Injury of the lateral collateral ligament(LCL)is one of themostcommon ankle injuries.There aremany studies on isolated ankle LCL injury.However,few studies have been reported on combined injuries of the LCL and avulsion fracture in ankle joint.

Objective:tive:To evaluate clinical featuresand outcomesof ankle LCL injury combinedwith avulsion fracture.

Methods:hods:A totalof 55 patientswho suffered from ankle LCL injury combinedw ith avulsion fracture and receivedmodified Brostr?m procedure and avulsion bone resection between January 2013 and January 2014were enrolled in the study.Preoperative X-ray and MRIwere performed in allpatients.AOFAShindfoot functionalevaluation system was used preoperatively and 6monthspostoperatively.

Results:ults:Avulsion fracturewas found in 51 patients by X-ray and in 4 by MRI.As compared w ith preoperative one,AOFAS scorew as significantly increased 6months postoperatively(54.62±10.31 vs87.70±3.22,P＜0.05).

Conclusions:ions:X-ray and MRIcan accurately diagnose avulsion fractures of the lateralmalleolus.The lateral ligament injury with avulsion fracture of ankle should be treated assoon aspossible so as to preventchronic instability.Modified Brostr?m procedure and avulsion bone resection can achieve good clinical outcomes for the patients suffered from lateral collateral ligament injury with avulsion fractureof theankle.

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)損傷的好發(fā)部位[1,2]，其損傷后如未能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而誘發(fā)踝關(guān)節(jié)軟骨損傷或踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[3,4]。踝關(guān)節(jié)扭傷常伴有外踝處的撕脫骨折，因其體積較小、無法進(jìn)行復(fù)位而經(jīng)常被臨床醫(yī)師所忽視。對(duì)于外踝韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的治療方法及臨床特點(diǎn)國內(nèi)外鮮有報(bào)道。本文回顧性分析55例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2014年1月手術(shù)治療外踝韌帶損

傷患者183例，其中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者55例。男36例，女19例；年齡17～54歲，平均（31.2±8.3）歲；扭傷1～10次，平均（3.2±1.9）次；初次扭傷至手術(shù)時(shí)間為1～56個(gè)月，平均（13.3±9.3）個(gè)月。根據(jù)患者初次扭傷至手術(shù)的時(shí)間將患者分為三組：3個(gè)月內(nèi)組，即初次扭傷后3個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療，共15例；3個(gè)月至1年組，即扭傷后3個(gè)月至1年接受手術(shù)治療，共21例；超過1年組，即接受手術(shù)時(shí)距離初次扭傷超過1年，共19例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果為陽性，且MRI證實(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的急、慢性患者；②術(shù)前X線片或MRI可見外踝撕脫骨折患者或者術(shù)前影像學(xué)檢查疑似而術(shù)中證實(shí)的外踝撕脫骨折患者（圖1、2）。需同時(shí)滿足上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折或血管、神經(jīng)、肌腱損傷，并行手術(shù)的患者。

1.3 檢查和評(píng)估方法

所有患者術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)MRI。術(shù)后拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片以評(píng)估內(nèi)固定位置情況。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行AOFAS踝-后足功能評(píng)分。

1.4 手術(shù)方法

采用改良Brostr?m方法[5]，外踝弧形切口，分離出距腓前韌帶和跟腓韌帶，探查撕脫骨塊，并將撕脫骨塊切除；剝離腓骨前緣和下緣的骨膜制做骨槽，腓骨前緣的距腓前韌帶止點(diǎn)處用直徑1.8mm鉆頭間隔5mm鉆兩個(gè)深5mm的相同骨道，如合并跟腓韌帶損傷則在腓骨尖前方的跟腓韌帶止點(diǎn)處鉆骨道；各個(gè)骨道內(nèi)均置入1枚直徑1.8 mm M ini-GⅡ帶線錨釘（美國強(qiáng)生公司提供），腓骨前緣兩錨釘帶線縫合距腓前韌帶斷端，腓骨尖錨釘帶線縫合跟腓韌帶斷端，踝中立輕度外翻位分別拉緊兩韌帶縫線并打結(jié)固定，將縫線再分別穿過剝離的腓骨骨膜，進(jìn)一步拉緊韌帶并打結(jié)固定，同時(shí)使骨膜覆蓋于韌帶止點(diǎn)表面，剪去多余縫線，再將多余骨膜覆蓋于韌帶表面并加固縫合數(shù)針；沖洗并逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后即刻給予踝中立稍外翻位短腿石膏前后托固定；術(shù)后2 d換藥，觀察傷口情況；術(shù)后2周拆線；術(shù)后3周去除石膏，更換為踝關(guān)節(jié)夾板，開始屈伸練習(xí)，并部分負(fù)重行走；術(shù)后6周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻練習(xí)；術(shù)后7～8周達(dá)完全負(fù)重，并開始小腿三頭肌肌力訓(xùn)練，即提踵練習(xí)；術(shù)后2～3個(gè)月行各方向活動(dòng)度練習(xí)至正常，正常生活和行走，加強(qiáng)小腿三頭肌肌力訓(xùn)練，并增加踝關(guān)節(jié)背伸和內(nèi)外翻抗阻練習(xí)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練；術(shù)后3～4個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Student t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后AOFAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

183例外踝韌帶損傷患者中55例合并外踝撕脫骨折，占30.1%。55例患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染、不愈合、內(nèi)固定脫出、關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥。55例患者經(jīng)過術(shù)前的X線片檢查及MRI均可發(fā)現(xiàn)或疑似外踝撕脫骨折，其中51例于術(shù)前X線片檢

查可見外踝撕脫骨折，檢出率為92.7%；4例X線片未見而MRI疑似外踝撕脫骨折，并于術(shù)中探查時(shí)證實(shí)為外踝撕脫骨折。典型病例詳見圖3。

圖1 患者，男，33歲，術(shù)前X線片檢查及MRI疑似外踝撕脫骨折，術(shù)中證實(shí)為外踝撕脫骨折

圖2 外踝撕脫骨折

術(shù)前AOFAS評(píng)分為（54.62±10.31）分。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分為（87.70±3.22）分。術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分較術(shù)前提高（33.09±10.75）分。將三組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分和術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前提高分值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前評(píng)分三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后評(píng)分以3個(gè)月內(nèi)組最高，但三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前提高分值三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是發(fā)病率最高的運(yùn)動(dòng)損傷，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)導(dǎo)致距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷或斷裂[6]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞或失效會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[7]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)如未能及時(shí)處理可引起軟骨損傷等其它關(guān)節(jié)損傷[8]。部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者伴有韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折。大塊的撕脫骨折可按WeberⅠ型骨折處理，此類骨折骨塊較大易于發(fā)現(xiàn)和固定，但多數(shù)撕脫骨折體積較小，有時(shí)甚至難以在初次X線片檢查中發(fā)現(xiàn)，為診斷該類骨折帶來了不小的困難[9]。外踝韌帶損傷時(shí)常合并外踝撕脫骨折，Brostr?m[10]報(bào)道90例距腓前韌帶損傷患者中11例伴有撕脫骨折，其中3例未能于術(shù)前踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查發(fā)現(xiàn)。Vahvanen等[11]認(rèn)為外踝撕脫骨折在骨未成熟的患者中發(fā)病率更高，40例踝關(guān)節(jié)扭傷患者中19例出現(xiàn)撕脫骨折，其中僅8例于X線片檢查中可見。本組中的55例外踝撕脫骨折由手術(shù)治療的183例外踝韌帶損傷患者中選出，外踝撕脫骨折的發(fā)病率為30.1%，本組患者僅4例小于18歲且X線片可見骨骺基本愈合，故本組病例可認(rèn)為骨成熟組病例。

大部分骨成熟的外踝撕脫骨折可于術(shù)前X線片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，本組的X線片檢出率為92.7%（51/55）。部分患者的撕脫骨折較小且與腓骨遠(yuǎn)端重合，X線片檢查不易檢出。本組病例中有4例患者于術(shù)前未能確診外踝撕脫骨折，術(shù)前X線片未發(fā)現(xiàn)而MRI疑似外踝撕脫骨折，于術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)有撕脫骨塊。CT三維重建是診斷外踝撕脫骨折準(zhǔn)確率最高的檢查方法，X線片檢查和MRI共同使用也可提高外踝撕脫骨折診斷的準(zhǔn)確率。

圖3 患者，男，25歲，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷至外踝副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折

以往對(duì)于外踝撕脫骨折的認(rèn)識(shí)不足，大多數(shù)患者均采取保守治療，文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療效果并不理想。Blanth和Ulrich[12]通過對(duì)患者的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，存在外踝疼痛或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的撕脫骨折患者只有進(jìn)行手術(shù)治療才能改善癥狀。Noh等[13]通過對(duì)50例外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折的患者進(jìn)行保守發(fā)現(xiàn)治療后發(fā)現(xiàn)其臨床效果比無撕脫骨折的外踝韌帶損傷差。Haraguchi等[14]通過對(duì)44例外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折患者進(jìn)行保守治療發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨骼發(fā)育成熟的患者進(jìn)行保守治療可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限。

外踝撕脫骨折實(shí)際上是外踝韌帶的止點(diǎn)處經(jīng)暴力后帶著骨塊從原位脫離，撕脫骨塊越大說明韌帶止點(diǎn)處損傷越嚴(yán)重，發(fā)生不穩(wěn)的可能性越大；撕脫骨塊距離原位越遠(yuǎn)代表韌帶回縮的幅度越大，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)韌帶提供的穩(wěn)定性也就越差。大量文獻(xiàn)證實(shí)踝關(guān)節(jié)扭傷后如有撕脫骨折則說明至少有一條韌帶發(fā)生損傷[9-11]，如骨塊較大或位移較遠(yuǎn)提示韌帶損傷嚴(yán)重，為避免慢性不穩(wěn)的發(fā)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

本組研究中將患者按接受手術(shù)時(shí)間不同進(jìn)行分組：扭傷后3個(gè)月內(nèi)的患者一般屬于急性期或亞急性期患者，均為初次受傷后接受手術(shù)，傷后負(fù)重較少，損傷韌帶導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)還未對(duì)踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生過多的影響，但仍未從扭傷中完全恢復(fù)，故術(shù)前AOFAS評(píng)分為三組中最低，而該組患者因未經(jīng)歷過踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，故踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)較佳，術(shù)后AOFAS評(píng)分最高；扭傷后3個(gè)月至1年患者的初次扭傷已基本恢復(fù)，有經(jīng)歷多次扭傷的可能，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生時(shí)間較

短，故術(shù)前AOFAS評(píng)分為三組中最高；扭傷超過1年接受手術(shù)的患者可能經(jīng)歷多次扭傷，且慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)已出現(xiàn)很長時(shí)間，故術(shù)前、術(shù)后AOFAS評(píng)分均較前兩組低。據(jù)此可得出外踝韌帶損傷合并外踝撕脫骨折發(fā)生時(shí)間越長，其給踝關(guān)節(jié)帶來的負(fù)面影響越多，治療效果亦不如及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的效果佳。

表1 術(shù)前及術(shù)后各組AOFAS AOFAS評(píng)分（分）

綜上，外踝撕脫骨折可以通過術(shù)前正、側(cè)位X線片檢查和MRI獲得較高的診斷準(zhǔn)確率。踝關(guān)節(jié)扭傷后發(fā)現(xiàn)外踝撕脫骨折患者提示有外踝韌帶損傷，應(yīng)盡早進(jìn)行治療以防止慢性不穩(wěn)發(fā)生。對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者采用切除撕脫骨塊并重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)可得到良好的臨床效果。

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Surgical treatment forankle lateral collateral ligament injury w ith avulsion fracture:a reportof ortof 5555 cases

XIEXing,HU Yuelin,JIAO Chen,JIANGDong,CHEN Linxin,MEIYu,GUOQinwei*
(Instituteof SportsMedicine,Third Hospital,Peking University,Beijing 100191,China)

ords:Injury of lateralankle ligament;Avulsion fracture;AOFASscore

2095-9958（2015）02-0 066-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-013

*通信作者：郭秦?zé)?，E-mail:guoqinwei@sina.com