制動(dòng)方法對(duì)初發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量改善情況的薈萃分析

馬馳原 劉安 嚴(yán)世貴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州310009）

制動(dòng)方法對(duì)初發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量改善情況的薈萃分析

馬馳原 劉安 嚴(yán)世貴*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州310009）

背景：肩關(guān)節(jié)脫位損傷是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)損傷，其中以肩關(guān)節(jié)前脫位為主。初發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位保守治療中，手法復(fù)位后選擇外旋位制動(dòng)還是內(nèi)旋位制動(dòng)一直存有爭(zhēng)議。

目的：用薈萃分析的方法比較初次肩關(guān)節(jié)脫位后外旋制動(dòng)和內(nèi)旋制動(dòng)對(duì)脫位復(fù)發(fā)率和患者生活質(zhì)量的影響。

方法：電子檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，收集直接對(duì)比初次肩關(guān)節(jié)脫位后肩關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)旋制動(dòng)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率和患者生活質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分析和資料提取后使用STATA 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

結(jié)果：納入RCT研究7篇，患者663例，外旋制動(dòng)組338例，內(nèi)旋制動(dòng)組325例。數(shù)據(jù)分析顯示，外旋制動(dòng)組與內(nèi)旋制動(dòng)組相比，所有年齡組別中的脫位復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，總體組別（RR=0.65,95%CI 0.41～1.03,P=0.067），30歲以下組別（RR=0.70,95%CI0.38～1.29,P=0.250），30歲以上組別（RR=0.86,95%CI0.38～1.97,P=0.722）。4篇RCT比較了兩種制動(dòng)方式術(shù)后的患者生活質(zhì)量，其中只有1篇RCT顯示兩種制動(dòng)方式術(shù)后外旋制動(dòng)組生活質(zhì)量更優(yōu)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他3篇RCT均表明術(shù)后患者生活質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)論：根據(jù)本研究的結(jié)果，與內(nèi)旋制動(dòng)相比，外旋制動(dòng)在降低初次肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的脫位復(fù)發(fā)率和提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量方面均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

制動(dòng)；外旋位；內(nèi)旋位；初次肩關(guān)節(jié)脫位；薈萃分析

Background:ound:Shoulder dislocations,especially anterior shoulder dislocation,are common injuries in our daily life.But the choiceof external rotation or internal rotation immobilization remains controversial.

Objective:tive:To evaluate the rate of recurrence and patient-based quality-of-life afterexternal rotation(ER)versus internal rotation(IR)immobilization in primary anterior shoulder dislocation by ameta-analysis.

Methods:hods:The PubMed,EMBASE,Cochrane Library and ISIWeb of Sciencewere searched up to January 2013,using the Boolean operators as follows:(Bankart lesion OR shoulder anterior dislocation)AND(external rotation AND internal rotation OR immobilization).A ll prospective random ized controlled trials(RCTs)directly com paring recurrence rate and patient-based quality-of-lifebetween ER and IR immobilizationwere retrieved.Alldatawere conductedw ith STATA 11.0.

Results:ults:Seven RCT studies involving 663 patients(338 in ER group and 325 in IR group)were included in themeta analysis.No significant difference w as observed in the recurrence rate in different age groups(in all patients:risk ratio[RR]= 0.65,95%confidence interval[CI]:0.41-1.03,P=0.067;in the patients aged less than 30 years:RR=0.70,95%CI:0.38-1.29,P=0.250;in the patientsagedmore than 30 years:RR=0.86,95%CI:0.38-1.97,P=0.722).In four trialsassessing quality-of-lifeafter ER or IR immobilization,only one demonstrated borderline statisticalsignificance(P=0.05)and probable superiority of the ER group based on theASES.No significantdifferencewasobserved in other three trials.

Conclusions:ions:Based on the results of ouranalysis,the ER immobilization cannot reduce the ratesof recurrenceafter primary anterior shoulder dislocation or improve thequality of life comparedw ith the IR immobilization.

肩關(guān)節(jié)前脫位損傷是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)損傷[1]。有統(tǒng)計(jì)報(bào)道稱，美國(guó)急診患者中肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率是0.239‰[2]。傳統(tǒng)的手法復(fù)位后患肢內(nèi)旋位懸吊制動(dòng)是主要方法，已有2000多年歷史[3]，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[4,5]。Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)前脫位的伴發(fā)損傷，該損傷造成肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性前方不穩(wěn)定，與脫位的復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性，因此有研究采用肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后外旋位制動(dòng)以利于Bankart損傷的修復(fù)[6]，并已有早期的前瞻性研究表明，肩關(guān)節(jié)外旋位制動(dòng)相比于內(nèi)旋位制動(dòng)可降低肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。但其后的多個(gè)前瞻性研究并不支持上述觀點(diǎn)。對(duì)兩篇前瞻性研究進(jìn)行的回顧性研究認(rèn)為，外旋位制動(dòng)與內(nèi)旋位制動(dòng)相比，在降低脫位復(fù)發(fā)率上可能更有優(yōu)勢(shì)，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。此外，許多患者雖然沒(méi)有復(fù)發(fā)脫位，但是內(nèi)旋位制動(dòng)后肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和疼痛嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)體系應(yīng)該被納入今后肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)治療的考慮范圍，包括西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)（Western Ontario shoulder instability index, WOSI）[9]，美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（the American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評(píng)分[10]，Rowe評(píng)分[11]和Constant-Murley評(píng)分（Constant-Murleyscore,CMS）[12]。

本研究旨在通過(guò)回顧前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（random ised controlled trials,RCT）比較初次肩關(guān)節(jié)脫位后外旋制動(dòng)和內(nèi)旋制動(dòng)對(duì)脫位復(fù)發(fā)率和患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

電子檢索PubMed，EMBASE，Cochrane圖書(shū)館，Web of Science和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2014年1月以前發(fā)表的直接比較初次肩關(guān)節(jié)脫位后外旋位和內(nèi)旋位制動(dòng)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率和患者生活質(zhì)量的RCT研究。手工檢索中文骨科期刊的相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。英文檢索詞：bankart lesion；shoulder anterior dislocation；external rotation；internal rotation；immobilisation。中文檢索詞：Bankart損傷，肩關(guān)節(jié)脫位，外旋，內(nèi)旋，制動(dòng)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①直接比較2種制動(dòng)方式的脫位復(fù)發(fā)率或術(shù)后生活質(zhì)量；②研究對(duì)象既往無(wú)肩關(guān)節(jié)脫位病史；③隨訪時(shí)間超過(guò)1年；④前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究；②尸體研究；③結(jié)果數(shù)據(jù)不可用；④隨訪時(shí)間少于1年。

1.3 數(shù)據(jù)提取

提取的主要研究數(shù)據(jù)包括：研究設(shè)計(jì)、樣本特征（樣本量、年齡、性別比例等）、制動(dòng)時(shí)間、平均隨訪時(shí)間、失訪率、脫位復(fù)發(fā)率和術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果。對(duì)文獻(xiàn)中未提供的數(shù)據(jù)，盡量和研究者取得聯(lián)系并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立對(duì)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分歧，則征求第3位研究者的意見(jiàn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共12條[13]：①受試者分組是否隨機(jī)；②隨機(jī)方案是否隱藏；③對(duì)患者是否使用了盲法；④實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)者是否使用了盲法；⑤術(shù)后評(píng)估時(shí)對(duì)評(píng)估者是否使用了盲法；⑥失訪率是否在可接受的范圍；⑦是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果；⑧是否避免選擇性偏激描述；⑨組間基線是否相似；⑩除了實(shí)驗(yàn)變量外的其余變量是否相似或者盡量避免；○11患者依從性如何；○12時(shí)間是否相似。對(duì)研究進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用STATA 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類數(shù)據(jù)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）和95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。連續(xù)變量如采用同一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量時(shí)計(jì)算加權(quán)平均差（weighted mean difference,WMD）或標(biāo)準(zhǔn)平均差（standardised mean difference,SMD）以及95%CI。數(shù)據(jù)的異質(zhì)性應(yīng)用卡方檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)。I2＜50%認(rèn)為數(shù)據(jù)異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用GRADE（the grading of recommendations assessment,developmentand evaluation）評(píng)價(jià)方法對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)[20]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

初步檢索到896篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要，排除重復(fù)發(fā)表、同一作者累計(jì)發(fā)表的文獻(xiàn)，初步納入14篇文獻(xiàn)。14篇中2篇不是對(duì)照研究，5篇無(wú)超過(guò)1年的隨訪數(shù)據(jù)，最終納入7篇文獻(xiàn)[7,14-19]（圖1）。對(duì)納入文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)，高質(zhì)量3篇[14-16]，中等質(zhì)量4篇[7,17-19]（表1）。對(duì)研究進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.86（95%CI0.78～0.92），一致性良好。7篇文獻(xiàn)共納入663例患者，其中外旋位制動(dòng)組（external rotation, ER）組338例，內(nèi)旋位制動(dòng)組（internal rotation,IR）組

325例，男女比例為532:131，制動(dòng)時(shí)間都控制在3～4周，平均隨訪時(shí)間均超過(guò)15.5個(gè)月，所有研究的失訪率都控制在20%以內(nèi)。7篇文獻(xiàn)所采用樣本基線數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。

圖1 Meta分析文獻(xiàn)篩選流程

2.2 脫位復(fù)發(fā)率

納入文獻(xiàn)均對(duì)脫位復(fù)發(fā)率進(jìn)行了隨訪（表3）。其中4篇文獻(xiàn)表明，ER與IR相比，降低脫位復(fù)發(fā)率（P＜0.05）[7,14,18,19]。另外3篇文獻(xiàn)表明兩者間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15-17]。對(duì)7篇文獻(xiàn)的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，對(duì)不同組別進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，全年齡組（I2= 55%）和30歲以內(nèi)年齡組（I2=64%）有中等異質(zhì)性。故對(duì)全年齡組和30歲以內(nèi)年齡組采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，對(duì)30歲以上年齡組采用固態(tài)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，ER組與IR組相比，全年齡組別的脫位復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（n=612,RR=0.65, 95%CI 0.41～1.03,P=0.067,圖2），30歲以下年齡組（n=307,RR=0.70,95%CI0.38～1.29,P=0.250,圖3）和30歲以上年齡組（n=160,RR=0.86,95%CI0.38～1.97, P=0.722,圖4）亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

表2 受試數(shù)據(jù)

表3 脫位復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

2.3 生活質(zhì)量評(píng)估

有4篇文獻(xiàn)[15,16,18,19]對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行了隨訪（表3）。其中生活質(zhì)量評(píng)估體系包括ASES，WOSI，上肢功能調(diào)查量表（the disabilities of arm,shoulder and hand,DASH）[21]，Rowe評(píng)分和CMS。Whelan等[16]的研究表明在基于ASES評(píng)分體系的生活質(zhì)量評(píng)估中ER組要優(yōu)于IR組，而其余研究均表明在隨訪時(shí)間內(nèi)兩組生活質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于其余的3篇文獻(xiàn)[15,18,19]均未對(duì)兩組的生活質(zhì)量基線進(jìn)行評(píng)估，且各個(gè)研究使用了不同的生活質(zhì)量評(píng)估體系，所以未對(duì)生活質(zhì)量評(píng)估進(jìn)行合并分析。

2．4 等級(jí)評(píng)價(jià)

根據(jù)GRADE評(píng)價(jià)方法，由于沒(méi)有做到充分的盲法和缺乏具體的入選標(biāo)準(zhǔn)，ER組和IR組數(shù)據(jù)在不同文獻(xiàn)之間有明顯異質(zhì)性，全年齡組和30歲以內(nèi)年齡組的證據(jù)等級(jí)為低，30歲以上年齡組的證據(jù)等級(jí)為中等。

3 討論

Itoi等[7]首先關(guān)注并通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究闡釋了初次肩關(guān)節(jié)前脫位后外旋位制動(dòng)在降低脫位復(fù)發(fā)率方面的優(yōu)勢(shì)。其后，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師開(kāi)始將ER作為初次肩關(guān)節(jié)前脫位后的首選制動(dòng)方式。但其后的數(shù)個(gè)臨床研究并未得到一致的結(jié)論[14-19]。本研究納入的文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)為1級(jí)或2級(jí)。所有脫位復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)均按照年齡（以30歲為界）進(jìn)行分層處理，以比較兩種制動(dòng)方法在降低脫位復(fù)發(fā)率方面的優(yōu)劣。其次，本研究納入了生活質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估治療后患者生活質(zhì)量和生活幸福感。根據(jù)本研究的分析結(jié)果，與IR相比，初次肩關(guān)節(jié)脫位后ER在降低脫位復(fù)發(fā)和提高患者生活質(zhì)量方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，最佳的ER角度也一直存有爭(zhēng)議。M iller等[22]通過(guò)對(duì)尸體的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，相較于IR，外旋45°位制動(dòng)更有利于增加Bankart損傷部位的接觸力，從而促進(jìn)Bankart損傷的愈合。有研究通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡評(píng)估提出最優(yōu)的制動(dòng)位置為上臂制動(dòng)于外旋60°并外展30°[23]。本研究納入的文獻(xiàn)中采用的ER位置為5°～20°。此外，患者在至少3周的制動(dòng)治療期間的生活質(zhì)量也是必須兼顧到的方面，而外旋角度的增加會(huì)導(dǎo)致患者在接受治療期間的不適并且影響依從性。

年齡一直被研究者們作為主要的再脫位危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，初次肩關(guān)節(jié)脫位后脫位復(fù)發(fā)率在30歲以下人群明顯高于30歲以上人群[24-26]。所以本研究在降低脫位復(fù)發(fā)率方面將30歲作為分界點(diǎn)來(lái)評(píng)估ER在年輕患者中的表現(xiàn)是否優(yōu)于IR，但結(jié)果是兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甚至依從性好的士兵患者的對(duì)比研究也未提示明顯差異[17]。Bankart損傷常合并Hill-Sachs損傷[27]，年輕患者中的肩關(guān)節(jié)脫位很大一部分都是由運(yùn)動(dòng)外傷引起[28]，并且肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)外傷常合并肩袖損傷[29]。Hill-Sachs損傷和肩袖損傷都會(huì)影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而影響術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率，與制動(dòng)方法關(guān)系不大。

圖2 全年齡層ER組與IR組脫位復(fù)發(fā)率比較

圖3 30歲以下年齡層ER組與IR組脫位復(fù)發(fā)率比較

圖4 30歲以上年齡層ER組與IR組脫位復(fù)發(fā)率比較

在初發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后生活質(zhì)量方面。Whelan等[16]的研究表明ER組的ASES評(píng)分比IR組高6分，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但有研究表明，ASES的最小臨床重要差異（m inimal clinically importantdifference,MCID）是6.4分[10,30]。而Whelan等[16]的研究結(jié)果并未達(dá)到MCID。因此認(rèn)為，在ASES評(píng)分體系中，ER并不優(yōu)于IR。此外，初發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患者的評(píng)估側(cè)重點(diǎn)應(yīng)是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[31]，而作為一個(gè)被廣泛使用的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)體系，CMS中很大一部分是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度（40%）和肌力（25%）。所以，對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位患者，目前尚缺乏更科學(xué)合理的評(píng)分體系。

本研究的不足包括：①納入的3篇文獻(xiàn)運(yùn)用奇偶數(shù)或入院編號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組的方法不當(dāng)，會(huì)造成偏倚從而降低文獻(xiàn)的質(zhì)量。②不同研究的患者依從性不一致。如Finestione等[17]的研究對(duì)象為士兵，依從性好，而Liavaag等[15]的研究對(duì)象來(lái)自多個(gè)中心，依從性差異大。③納入研究的隨訪時(shí)間較短，所選取文獻(xiàn)的平均隨訪時(shí)間為2年。雖然已有文獻(xiàn)表明大多數(shù)脫位復(fù)發(fā)患者的再脫位都發(fā)生在初次脫位后2年內(nèi)[32,33]，但較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間更有助于評(píng)估初次肩關(guān)節(jié)脫位后不同制動(dòng)方式的治療效果。④缺乏基線生活質(zhì)量評(píng)估。如果兩組間的基線生活質(zhì)量評(píng)分相同或相似，將有助于獲得更可靠的生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果。

綜上，在初次肩關(guān)節(jié)脫位后，外旋位制動(dòng)與內(nèi)旋位制動(dòng)相比在理論上有利于Bankart損傷的修復(fù)，但在降低脫位復(fù)發(fā)率和提高術(shù)后患者生活質(zhì)量方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

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External rotation immobilization doesnot reduce recurrence rateor improve quality of lifeafterprimary anteriorshoulderdislocation:the resultof ameta analysis

MAChiyuan,LIUAn,YAN Shigui*
(DepartmentofOrthopaedic Surgery,Second A ffiliated Hospital,SchoolofMedicine,Zhejiang University,Hangzhou310009,China)

ords:Immobilization;External rotation;Internal rotation;Primary anterior shoulder dislocation;M eta-analysis

2095-9958（2015）02-0 056-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-011

*通信作者：嚴(yán)世貴，E-mail:zrjw sj@zju.edu.cn