自體血回輸對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折患者的影響

田 鑄，張?jiān)?/p>

隨著社會(huì)的發(fā)展與基礎(chǔ)建設(shè)水平的提高，各種意外事件如高處墜落傷、壓砸傷、道路交通傷等越來(lái)越多，導(dǎo)致四肢近端多發(fā)閉合性骨折發(fā)生率顯著增加，其中近端骨折者占比約40%及以上[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，骨科手術(shù)技術(shù)方法、器械設(shè)備等均有顯著改善，雖然能有效的減少術(shù)中出血[2]，但對(duì)于四肢近端多發(fā)閉合性骨折，因術(shù)前骨折導(dǎo)致血腫形成，機(jī)體存在明顯的隱性失血，出血量較多[3]，一般合并四肢近端多發(fā)骨折者其失血量多在1 000mL以上，嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克，同時(shí)因損傷部位原因，術(shù)中無(wú)法使用止血帶，術(shù)中出血量增加，故對(duì)于此類患者圍術(shù)期血液相關(guān)制品治療十分必要[4]。以往，異體血輸注是唯一有效的血液補(bǔ)充方法，但異體輸血存在一定的輸血相關(guān)并發(fā)癥，如發(fā)熱、感染、溶血等[5]，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且異體輸血，多無(wú)法立即得到血液制品，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[6]。

近年來(lái)自體血回輸技術(shù)越來(lái)越受到臨床重視，已經(jīng)成為臨床上較為成熟的輸血相關(guān)技術(shù)，其有效地避免和(或)減少了異體血輸入及其帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥[7]，本研究主要探討自體血回輸對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折患者的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年2月—2017年8月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治四肢近端多發(fā)閉合性骨折患者90例。男性65例，女性25例；年齡18～50歲，平均35.5歲。所有患者通過(guò)急診或住院病房X線片或CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)神志清醒，測(cè)定血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)常規(guī)均正常；年齡18～50歲，且入組前簽署知情同意書(shū)并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除合并顱腦創(chuàng)傷、合并胸部創(chuàng)傷、合并腹部盆腔重要臟器損傷、合并脊柱脊髓損傷、合并女性月經(jīng)期者、合并精神疾病者、合并原發(fā)性血液系統(tǒng)損傷、合并呼吸道損傷、術(shù)前合并失血性休克者、開(kāi)放性損傷傷口污染者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，外源性濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充組(補(bǔ)充組)，自體血回收組(回收組)各45例，其中回收組：男性32例，女性13例；年齡18～50歲，平均35.6歲；致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷10例，重物壓砸傷5例；入院至接受手術(shù)時(shí)間：3h～48h，平均6.1h；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)者32例，自費(fèi)者13例；術(shù)中出血量800～2 000mL，平均1 250.0mL；術(shù)中輸血(以濃縮紅細(xì)胞計(jì)算)300～1 200mL，平均500.5mL。補(bǔ)充組：男性33例，女性12例；年齡18～50歲，平均35.5歲；致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷9例，重物壓砸傷6例；入院至接受手術(shù)時(shí)間：3h～48h，平均6.2h；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)者31例，自費(fèi)者14例；術(shù)中出血量800～2 000mL，平均1 250.5mL；術(shù)中輸血(以濃縮紅細(xì)胞計(jì)算)300～1 200mL，平均500.0mL。兩組性別、年齡、致傷原因、入院至接受手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、術(shù)中出血及術(shù)中補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

均在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)治療，并行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓及頸靜脈(鎖骨下)深靜脈穿刺置管，持續(xù)補(bǔ)充液體，根據(jù)術(shù)中出血情況，補(bǔ)充組申請(qǐng)外源性紅細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充，觀察組則行自體血回收，儀器為京精3000P型血液回收機(jī)(國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2007第3450875號(hào))及其配套2 000mL一次性血液收集裝置-過(guò)濾儲(chǔ)血器和250mL一次性血液回收罐、一次性血漿置換用管路進(jìn)行血液回收和回輸,當(dāng)收集血液達(dá)到400mL后進(jìn)行清洗與回輸。同時(shí)兩組均結(jié)合針對(duì)術(shù)中出血量，當(dāng)出血量超過(guò)1 000mL，及時(shí)申請(qǐng)新鮮冰凍血漿或冷沉淀，且回收組與補(bǔ)充組針對(duì)術(shù)中補(bǔ)充紅細(xì)胞制品均輸注同等量，并以0.5U濃縮紅細(xì)胞=100mL進(jìn)行計(jì)算。

3 觀察指標(biāo)

比較患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，其血常規(guī)結(jié)果中，血紅蛋白、血小板及紅細(xì)胞壓積變化情況，凝血功能相關(guān)指標(biāo)中凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)變化情況，干預(yù)后pH值、鉀離子與鈉離子水平，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)的圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

血常規(guī)及凝血功能檢查均通過(guò)Sysmex CA-1500型全自動(dòng)血凝儀，血常規(guī)測(cè)定值中血紅蛋白參考范圍9.0～14.5g/L，血小板參考范圍100×109/L～300×109/L，紅細(xì)胞壓積參考范圍35%～50%；凝血常規(guī)測(cè)定值中PT參考范圍11～13s，APTT參考范圍男性31.5～43.5s，女性32～43s，TT參考范圍16～18s，F(xiàn)IB參考范圍1.75～5.54g/L；pH值正常范圍為7.35～7.45，鉀離子正常水平為3.5～5.5 mmol/L，鈉離子正常范圍為135～145mmol/L。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 干預(yù)后兩組患者血常規(guī)結(jié)果比較

干預(yù)后，回收組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)中血紅蛋白、血小板及紅細(xì)胞壓積均顯著高于補(bǔ)充組(P<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2 干預(yù)后兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后回收組凝血功能相關(guān)指標(biāo)中PT、TT、APTT均短于補(bǔ)充組(P<0.05)，F(xiàn)IB水平高于補(bǔ)充組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者治療干預(yù)后酸堿、電解質(zhì)平衡變化

回收組pH值、鉀離子和鈉離子水平均基本正常，且pH值高于補(bǔ)充組，鉀離子低于補(bǔ)充組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組患者出現(xiàn)的圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥比較

回收組圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥中，如低血壓、凝血功能障礙、心率增快及麻醉蘇醒延遲均低于補(bǔ)充組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 干預(yù)后兩組患者血常規(guī)結(jié)果比較

表2 干預(yù)后兩組患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果比較

表3 兩組患者治療干預(yù)后酸堿、電解質(zhì)平衡變化

表4 兩組患者出現(xiàn)的圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥比較(n)

討 論

因道路交通傷、壓砸傷、高處墜落傷等因素導(dǎo)致四肢近端多發(fā)閉合性骨折，其發(fā)病率越來(lái)越高，且威脅患者生命安全。臨床針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折[8]，其重要的臨床特點(diǎn)即失血量多，無(wú)論是術(shù)前還是手術(shù)治療過(guò)程中，其出血量可達(dá)到1 000mL以上甚至超過(guò)2 000mL[9]，故此類患者圍手術(shù)期因術(shù)前損傷及手術(shù)治療等，其需要輸注血液制品的可能性較大。針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折者，因術(shù)中輸注庫(kù)存血，則可能導(dǎo)致術(shù)后感染概率增加[10]，同時(shí)因同種免疫反應(yīng)與輸血可能出現(xiàn)的感染血液相關(guān)疾病等，影響手術(shù)治療效果，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛[11]。而且目前的自體血回輸技術(shù)對(duì)于預(yù)計(jì)失血量在800mL及以上者，相對(duì)于輸注異體血，并不增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

本研究針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折術(shù)中需要輸血治療患者，回收組實(shí)施自體血回收與回輸治療，補(bǔ)充組則實(shí)施常規(guī)的異體血輸入，針對(duì)干預(yù)后兩組血常規(guī)結(jié)果及凝血功能比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后回收組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)中血紅蛋白、血小板及紅細(xì)胞壓積均顯著高于補(bǔ)充組，凝血功能相關(guān)指標(biāo)中PT、TT、APTT均短于補(bǔ)充組，F(xiàn)IB水平高于補(bǔ)充組。證明針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折術(shù)中需要輸血治療患者，行自體血回收相對(duì)于異體輸血者，其能有效地維持患者血紅蛋白、血小板及紅細(xì)胞壓積穩(wěn)定，確保患者凝血功能受到較小影響。另外針對(duì)兩組治療干預(yù)后酸堿、電解質(zhì)平衡變化比較發(fā)現(xiàn)，回收組pH值、鉀離子和鈉離子水平均基本正常，且pH值高于補(bǔ)充組，鉀離子低于補(bǔ)充組。說(shuō)明針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折術(shù)中需要輸血治療患者，采用自體血回收技術(shù)，可更好地維持內(nèi)環(huán)境中酸堿平衡與電解質(zhì)平衡穩(wěn)定。最后針對(duì)兩組出現(xiàn)的圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，回收組出現(xiàn)低血壓、凝血功能障礙、心率增快及麻醉蘇醒延遲均顯著低于補(bǔ)充組。進(jìn)一步證實(shí)針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折術(shù)中需要輸血治療患者，行自體血回收，其出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥更少，顯著提高麻醉手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

回收組實(shí)施的術(shù)中自體血回收與回輸技術(shù)，有效避免大量輸注庫(kù)存血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，其輸注過(guò)程中血溫較高，且紅細(xì)胞新鮮程度顯著高于庫(kù)存血[12]，故其有效保持三磷酸腺苷(ATP)水平，維持2，3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)水平，攜氧能力更強(qiáng)，顯著減少對(duì)自身凝血功能與免疫功能的影響，避免因輸注低溫庫(kù)存血導(dǎo)致的心肌抑制、血管活性降低及低體溫而出現(xiàn)的凝血功能障礙與機(jī)體寒顫反應(yīng)[13]。同時(shí)還有效地緩解庫(kù)血不足壓力，避免輸注異體血出現(xiàn)的并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高治療安全性[14]。尤其對(duì)于稀有血型及存在免疫抗體者，是十分有效的救治方法，消除患者對(duì)異體輸血的恐懼[15]。常規(guī)運(yùn)用自體血回輸能夠有效減少患者紅細(xì)胞的丟失，減少異體血輸血量。

綜上所述，針對(duì)四肢近端多發(fā)閉合性骨折而無(wú)法在術(shù)中使用止血帶者，術(shù)中行自體血回收術(shù)，能有效地維持患者血常規(guī)與凝血常規(guī)穩(wěn)定，保持內(nèi)環(huán)境平衡，減少麻醉、手術(shù)對(duì)循環(huán)功能影響，提高治療安全性。