股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)治療股骨頸骨折不愈合

陳凱騰,龐有旺,鄭季南,洪慶南,方 鈞,李 達(dá)

骨折不愈合和股骨頭壞死是股骨頸骨折后兩大嚴(yán)重常見(jiàn)并發(fā)癥,骨折不愈合又會(huì)增加股骨頭壞死率[1]。二次內(nèi)固定加植骨術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療股骨頸骨折不愈合的主要方法[2]?？紤]髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期高發(fā)的假體松動(dòng)、斷裂,髖臼磨損、異位骨化等并發(fā)癥,在治療股骨頸骨折不愈合,特別是年齡60歲以下且身體健康的患者時(shí),首選二次內(nèi)固定加植骨術(shù)?；仡櫺苑治?010年6月—2016年7月筆者醫(yī)院采用股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植治療股骨頸骨折不愈合患者26例,后期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者療效良好。

臨床資料

1 一般資料

本組共26例行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)治療股骨頸骨折不愈合患者,其中男性18例,女性8例;年齡28～64歲,平均34.5歲;左髖15例,右髖11例；前期行空心釘內(nèi)固定術(shù)治療20例,非手術(shù)治療6例,26例股骨頸骨折不愈合患者均在前期治療6個(gè)月內(nèi)明確診斷股骨頸骨折不愈合,且排除并發(fā)股骨頭壞死。

2 手術(shù)方法

(1) 麻醉與體位：采用連續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位;(2) 內(nèi)固定取出：行大腿近端外側(cè)縱形小切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、髂脛束、 股外側(cè)肌,骨膜下顯露原內(nèi)固定空心釘并取出;(3) 縫匠肌骨瓣截?。翰捎酶牧糞mith-Peterson切口,長(zhǎng)約15cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織、注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng),游離縫匠肌起始部至遠(yuǎn)側(cè)約6cm, 切取縫匠肌起始部附著全層髂骨瓣2.5cm(長(zhǎng))× 1.5cm (深),骨瓣血運(yùn)良好后用溫生理鹽水紗布覆蓋肌骨瓣備用;(4) 硬化骨折端處理及骨折復(fù)位：切斷股直肌短頭向下翻轉(zhuǎn),顯露關(guān)節(jié)囊, 沿股骨頸方向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊, 顯露骨折端,清除骨折斷端硬化骨組織,直視下復(fù)位股骨頸遠(yuǎn)近斷端;(5)內(nèi)固定：C型臂X線機(jī)透視下鉆入導(dǎo)針,套上股骨近端空心釘鎖定鋼板,正側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)后,鉆孔并擰入合適長(zhǎng)度的鎖定空心釘,最后遠(yuǎn)端用1 枚鎖釘于股骨上端固定；(6)骨瓣植入：沿股骨頸前上方縱形開(kāi)槽2.5cm(長(zhǎng))×1.5cm(深)×1.5cm (寬),備用的骨瓣去除髂骨內(nèi)外板,保留帶肌蒂側(cè)骨板, 將骨瓣嵌入骨槽內(nèi),1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定,避免肌蒂扭轉(zhuǎn),關(guān)閉切口時(shí)關(guān)節(jié)囊部分縫合以免影響肌骨瓣血運(yùn);(6)術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～3d預(yù)防感染,負(fù)壓引流24～48h,術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,第4天開(kāi)始行患肢貼床屈伸功能煅煉。

3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期門(mén)診隨訪,常規(guī)行X線檢查,合并關(guān)節(jié)疼痛患者加行CT及MRI檢查。早期行足貼床關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,4～8周行非負(fù)重關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；后期根據(jù)愈合情況行患肢功能鍛煉,3個(gè)月后拍片復(fù)查。有連續(xù)骨痂穿過(guò)骨折線者行扶雙拐部分負(fù)重活動(dòng),再2～3個(gè)月后拍片顯示骨折愈合即可完全負(fù)重。術(shù)后6、9和12個(gè)月采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能,總分100分,大于90分為優(yōu)，80～90分為良,70～79分為可,低于70分為差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

26例患者均獲定期隨訪,隨訪時(shí)間12～24個(gè)月,平均18.2個(gè)月。24例骨折愈合且無(wú)并發(fā)癥患者隨訪至骨折愈合6個(gè)月,2例合并股骨頭壞死患者隨訪至骨折愈合12個(gè)月。

26例患者術(shù)前X線及CT檢查示骨折斷端骨質(zhì)硬化、間隙增大,無(wú)新生骨痂穿過(guò)骨折線(圖1b、圖2a)。經(jīng)股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)治療后,骨折均于術(shù)后5～8個(gè)月達(dá)骨性愈合(圖1c、圖2b),平均6.3個(gè)月,未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂(圖1c、圖2b);2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死,出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷和患肢短縮并發(fā)癥(圖2c、d)。按Harris評(píng)分,26例髖關(guān)節(jié)獲得優(yōu)14例,良10例,差 2例,優(yōu)良率為92.31%。其中2例髖關(guān)節(jié)功能差者為有股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥,其余24例優(yōu)良者均無(wú)合并癥。術(shù)后6、9、12個(gè)月的Harris評(píng)分統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明并發(fā)股骨頭壞死患者與無(wú)并發(fā)癥患者間的Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)后兩組患者Harris評(píng)分比較

與無(wú)并發(fā)癥組相比，同一時(shí)間點(diǎn)比較：*P<0.05

a b c d

圖1 患者男性,48歲，交通事故致右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)，首次采用空心釘內(nèi)固定術(shù),發(fā)生股骨頸骨折不愈合，再次行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)。a.CT冠狀切面示右股骨頸骨折；b.采用空心釘內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月CT冠狀切面示右股骨頸骨折不愈合；c.二次采用空心釘鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)后X線片示右股骨頸骨折復(fù)位佳,內(nèi)固定位置好；d.二次術(shù)后5個(gè)月X線片示右股骨頸骨折愈合

a b c d

圖2 患者男性,43 歲，交通事故致右股骨頸骨折，首次空心釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合，再次行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)，骨折愈合但并發(fā)股骨頭缺血性壞死。a.首次采用空心釘內(nèi)固定術(shù)后5個(gè)月X線片示右股骨頸骨折不愈合；b.再次行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植治療術(shù)后6個(gè)月X線片示右股骨頸骨折愈合,但并發(fā)股骨頭缺血性壞死；c.二次術(shù)后10個(gè)月取出內(nèi)固定術(shù)后X線片示右股骨頭缺血性壞死；d.二次術(shù)后10個(gè)月取出內(nèi)固定，術(shù)后MRI冠狀切面示右股骨頭缺血性壞死

討 論

股骨頸骨折屬于臨床較為常見(jiàn)的下肢骨折,由于易發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥而被稱為“尚未解決的骨折”[3]。經(jīng)過(guò)多年大量的研究,目前臨床上已經(jīng)普遍接受解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和植骨，有助于提高股骨頸骨折的愈合率和減少股骨頭壞死的發(fā)生機(jī)會(huì)[4-5]。帶縫匠肌骨瓣適于治療髖關(guān)節(jié)周圍骨折不愈合。以往相關(guān)的研究已經(jīng)表明帶縫匠肌骨瓣轉(zhuǎn)位術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單,術(shù)后骨瓣血運(yùn)豐富,成骨活躍,促進(jìn)骨折愈合效果明顯[6]。因而,對(duì)于股骨頸骨折不愈合而需行二次手術(shù)的患者,筆者近年多采用適宜的內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合縫匠肌骨瓣植入進(jìn)行治療。本研究回顧分析了26例采用近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植治療患者的術(shù)后隨訪資料,結(jié)果顯示全部患者在術(shù)后平均 6.3個(gè)月實(shí)現(xiàn)骨性愈合,愈合率高達(dá)100%，而且愈合后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高達(dá)92.31%。2010年萬(wàn)里等[7]報(bào)道32例青壯年股骨頸骨折采用空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療結(jié)果,術(shù)后骨折愈合率93.7%,髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率達(dá)93.7%。2012年,筆者報(bào)道了一組應(yīng)用空心加壓螺釘固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療的股骨頸骨折不愈合患者的臨床結(jié)果,術(shù)后骨折愈合率100%,髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率達(dá)87.2%[8]。這些研究均表明帶縫匠肌骨瓣植入治療股骨頸骨折或骨折不愈合效果好，不僅骨折愈合率高，而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高。相比空心釘固定,自鎖定鋼板在不增加股骨頸骨質(zhì)損害基礎(chǔ)上明顯提高了抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)外翻力量,為骨折創(chuàng)造了更為穩(wěn)定的愈合環(huán)境，因此，更多患者獲得優(yōu)良的髖關(guān)節(jié)功能?？傮w上,通過(guò)這些研究認(rèn)為術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊清除斷端硬化骨,直視下復(fù)位骨折端,植入帶肌肉蒂的骨塊,并采用可靠的空心釘鎖定鋼板固定等一系列措施是治療股骨頸骨折不愈合的有效方法，能顯著提高術(shù)后骨折愈合率，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

在術(shù)后平均18.2個(gè)月的隨訪期中,2例患者盡管股骨頸達(dá)到骨性愈合但仍然并發(fā)股骨頭壞死。這與以往的研究結(jié)果一致,即使預(yù)防了股骨頸骨折不愈合，也不能徹底預(yù)防股骨頸骨折導(dǎo)致的股骨頭壞死。目前已知股骨頸骨折后導(dǎo)致股骨頭壞死的原因復(fù)雜,骨折時(shí)股骨頭供血?jiǎng)用}的破壞、骨折后髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓過(guò)高、術(shù)后負(fù)重不當(dāng)以及骨折不愈合等諸多因素均與股骨頭壞死相關(guān)[4-5]。因此,當(dāng)股骨頸骨折不愈合發(fā)生時(shí),一些因素造成的損害已經(jīng)難以完全補(bǔ)救，這可能是本組患者未能完全預(yù)防股骨頭壞死的原因。

隨著空心釘?shù)葍?nèi)固定的應(yīng)用,非手術(shù)治療股骨頸骨折的方法已被摒棄。但本組有6例采取非手術(shù)治療并發(fā)骨折不愈合,4例因?qū)儆谇恫逍凸晒穷i骨折選擇了非手術(shù)治療,2例因拒絕手術(shù)而采用了非手術(shù)治療。Verheyen等[9]2005年回顧分析了105例非手術(shù)治療的嵌插型股骨頸骨折,骨折二次移位率高達(dá)46%。Chen等[10]同年報(bào)道采用空心釘治療37例無(wú)移位型股骨頸骨折,術(shù)后隨訪2年骨折愈合率高達(dá)94.59%。因此,對(duì)于新鮮股骨頸骨折,即便屬于嵌插型股骨頸骨折,手術(shù)治療效果更好,可以明顯減少骨折二次移位、骨折不愈合等并發(fā)癥。本研究中的6例患者盡管經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療都實(shí)現(xiàn)了骨性愈合,術(shù)后也恢復(fù)了正常的髖關(guān)節(jié)功能,但后期手術(shù)更復(fù)雜,造成的損傷勢(shì)必增加,而且整體愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頸骨折不愈合的另一種有效方法。由于良好的近期療效,髖關(guān)節(jié)置換目前已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于股骨頸骨折不愈合。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有多組研究報(bào)道對(duì)比了內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的效果,一致認(rèn)為內(nèi)固定組的失敗率高于髖關(guān)節(jié)置換組,髖關(guān)節(jié)的優(yōu)良率低于髖關(guān)節(jié)置換組[11-12]。然而,考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)治療所需的費(fèi)用高,術(shù)后感染率較高且為災(zāi)難性后果[13],后期手術(shù)翻修率越來(lái)越高,對(duì)于年輕股骨頸骨折不愈合患者選擇髖關(guān)節(jié)置換必須慎重。術(shù)前已經(jīng)明確發(fā)生股骨頭壞死或伴發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎較重者可以選擇全髖關(guān)節(jié)置換,年輕患者要盡量采用內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)治療。