降鈣素原與乳酸對(duì)膿毒癥的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估

徐紅波

【摘要】 目的：探討血清中降鈣素原（PCT）與乳酸水平與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克的關(guān)系及判定界限值。方法：選取上海市同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科2008年1月-2012年12月150例患者，根據(jù)嚴(yán)重程度分為早期膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組，根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組，觀察血清中PCT及乳酸水平對(duì)診斷膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系及判定界限值，研究血清PCT及乳酸與膿毒血癥預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果：膿毒癥休克組血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于早期膿毒血癥組和嚴(yán)重膿毒血癥組（P<0.05）；嚴(yán)重膿毒癥組的血清PCT和乳酸水平明顯高于早期膿毒癥組（P<0.05），而APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；死亡組的血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于存活組（P<0.05）；血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分通過(guò)ROC曲線分析，在預(yù)測(cè)28 d死亡方面具有較高的敏感性和特異性，血清PCT截?cái)嘀?.67 ng/ml，曲線下面積為0.928，敏感性99.3%，特異性86.7%；血清乳酸截?cái)嘀?.87 mmol/L，曲線下面積為0.743，敏感性94.0%，特異性53.3%；APACHE Ⅱ評(píng)分截?cái)嘀?9.9分，曲線下面積為0.921，敏感性85.3%，特異性99.3%，在預(yù)測(cè)預(yù)后方面，血清PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的曲線下面積明顯優(yōu)于乳酸（Z=3.072、2.786，P<0.01），而PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.149，P>0.05）。結(jié)論：PCT，血乳酸和APACHE Ⅱ評(píng)分是膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷的重要生化指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥； 降鈣素原； 乳酸； 診斷； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）16-000-03

Risk Stratification and Prognosis Evaluation of Procalcitonin and Lactic Acid in Sepsis/XU Hongbo.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-5

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship and risk stratification among the serum levels of procalcitonin （PCT） and lactate，sepsis，severe sepsis and septic shock.Method：From January 2008 to December 2012，150 patients were divided into early sepsis group，severe sepsis group and septic shock group according to severity，and were divided into survival group and death group according to the prognosis.The serum PCT and lactate levels were observed on the diagnosis of the severity of sepsis and risk stratification and prognosis of sepsis.Result：The levels of serum PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores in septic shock group were significantly higher than those in early sepsis group and severe sepsis group（P<0.05）.The levels of serum PCT and lactic acid in severe sepsis group were significantly higher than those in early sepsis group（P<0.05），but there was no significant difference in APACHE Ⅱ score（P>0.05）.The levels of serum PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores in the death group were significantly higher than those in the survival group（P<0.05）.The levels of serum PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores were analyzed by ROC curve，which showed high sensitivity and specificity in predicting the mortality in 28 d.The cut-off value of serum PCT was 3.67 ng/ml，the area under the curve was 0.928，sensitivity was 99.3%，specificity was 86.7%；the serum lactate cut-off was 2.87 mmol/L，area under the curve was 0.743，sensitivity was 94.0%，specificity was 53.3%；the APACHE Ⅱ score had a cut-off value of 29.9 points，the area under the curve was 0.921，the sensitivity was 85.3%，and the specificity was 99.3%.In predicting the prognosis，the area under the curve of serum PCT and APACHE Ⅱ score was significantly better than those of lactic acid（Z=3.072，2.786；P<0.01），but there was no significant difference of the area under the curve between PCT level and APACHE Ⅱ score（Z=0.149，P>0.05）.Conclusion：PCT，lactic acid and APACHE Ⅱ score are important biochemical indicators of risk stratification and prognosis of sepsis.

【Key words】 Sepsis； Procalcitonin； Lactic acid； Diagnosis； Prognosis

First-authors address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200065，China

膿毒癥（sepsis）是重癥病房（ICU）患者中成為死亡的重要原因之一。膿毒癥雖然在基礎(chǔ)和臨床研究有了很大進(jìn)展，但膿毒癥的病死率仍居高不下[1]。所以早期診斷和盡早干預(yù)是避免重癥患者死亡，是降低死亡率的重要前提。然而，傳統(tǒng)的診斷方法已不能滿足ICU及時(shí)有效確診的要求[2]。眾多研究證實(shí)PCT在膿毒癥的早期診斷上具有較高的敏感性和特異性，能反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度，與疾病的預(yù)后有相關(guān)性[3]，同時(shí)可以根據(jù)降鈣素原（PCT）水平指導(dǎo)抗生素的治療，且具備操作方法簡(jiǎn)單、快速的特點(diǎn)，近年來(lái)逐漸受到重視。本文目的在于進(jìn)一步探討血清中PCT及乳酸水平對(duì)診斷膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系及判定界限值，以及研究血清PCT及乳酸與膿毒血癥預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2012年12月上海市同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科收治的患者150例，其中男80例，女70例，年齡26～89歲，平均（63±15）歲。150例患者中按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分為早期膿毒血癥60例、嚴(yán)重膿毒癥55例、膿毒癥休克35例。根據(jù)28 d預(yù)后情況分為存活組120例，死亡組30例。各組間年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、原發(fā)疾病、住院號(hào)、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸，記錄入院后第1日血清PCT、乳酸值及肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化，并記錄當(dāng)日APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；對(duì)于死亡的預(yù)測(cè)采用ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)敏感性和特異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度膿毒癥患者血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

膿毒癥休克組血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于早期膿毒血癥組和嚴(yán)重膿毒血癥組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；嚴(yán)重膿毒癥組的血清PCT和乳酸水平明顯高于早期膿毒癥組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同預(yù)后膿毒癥患者血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

死亡組的血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于存活組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 血PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線分析

血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分通過(guò)ROC曲線分析，在預(yù)測(cè)28 d死亡方面具有較高的敏感性和特異性。血清PCT截?cái)嘀?.67 ng/ml，曲線下面積為0.928，敏感性99.3%，特異性86.7%；血清乳酸截?cái)嘀?.87 mmol/L，曲線下面積為0.743，敏感性94.0%，特異性53.3%；APACHE Ⅱ評(píng)分截?cái)嘀?9.9分，曲線下面積為0.921，敏感性85.3%，特異性99.3%，在預(yù)測(cè)預(yù)后方面，血清PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的曲線下面積明顯優(yōu)于乳酸（Z=3.072、2.786，P<0.01），而血清PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.149，P>0.05），見表3。

3 討論

3.1 血清PCT與膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性

膿毒癥為多種炎癥介質(zhì)引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，隨著病情的發(fā)展，若治療不當(dāng)或者不及時(shí)，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒血癥，甚至發(fā)生休克及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，已經(jīng)成為ICU患者死亡的首要原因，也是當(dāng)今危重病醫(yī)學(xué)所面臨的棘手難題，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[4]。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，膿毒血癥的死亡率仍然高達(dá)30%～60%。常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等在膿毒血癥的診斷方面并無(wú)特異性，而血培養(yǎng)雖然為最為準(zhǔn)確，但由于培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，敏感性太差，限制在臨床的快速診斷[5]?，F(xiàn)有研究表明血清PCT水平可能成為感染尤其膿毒血癥的新指標(biāo)[6]，并且發(fā)現(xiàn)其升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是預(yù)測(cè)其預(yù)后的重要指標(biāo)[7]。在2001年膿毒癥國(guó)際大會(huì)上已經(jīng)明確將PCT列為膿毒癥診斷重要指標(biāo)之一[8-9]。

降鈣素原（PCT）機(jī)體在非感染狀態(tài)下由甲狀腺產(chǎn)生，是血清降鈣素的前體，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生感染時(shí)，可以有甲狀腺以外的細(xì)胞產(chǎn)生，并釋放到細(xì)胞外。故在正常狀態(tài)下PCT水平極低，在細(xì)菌感染時(shí)2～3 h后機(jī)體血清PCT即出現(xiàn)明顯升高，故PCT常常作為感染性疾病診斷的重要指標(biāo)，并已經(jīng)應(yīng)用于臨床。血清PCT水平不僅能區(qū)分膿毒癥和非膿毒癥，對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性，還能提示預(yù)后[10-11]?，F(xiàn)有研究表明血清PCT已經(jīng)成為觀察膿毒癥診斷的有效指標(biāo)[12]。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，早期膿毒癥患者血清PCT濃度升高多為<2 ng/ml；嚴(yán)重膿毒癥組血清PCT濃度明顯增高，增高濃度多為2～10 ng/ml；膿毒癥休克組血清PCT濃度顯著升高，增高濃度多>10 ng/ml；本組研究表明隨著膿毒血癥嚴(yán)重程度的升高，血清PCT水平出現(xiàn)明顯升高，并預(yù)后越好，血清PCT水平越低。從本試驗(yàn)結(jié)果，以PCT值大于3.67 ng/ml作為診斷膿毒癥的死亡可能的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度和特異度均較高。說(shuō)明當(dāng)PCT>3.67 ng/ml時(shí)可作為膿毒癥死亡的判定點(diǎn)，故臨床中應(yīng)用能較好地對(duì)膿毒癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行初步的診斷。

PCT水平的升高或持續(xù)升高常是伴隨著重度器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病的信號(hào)，因此，這類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于PCT水平正?；騼H輕度升高的患者。且PCT的清除半衰期短，這兩個(gè)特性使監(jiān)測(cè)隨訪PCT具有實(shí)際意義，對(duì)判斷疾病的病程、治療的成敗、患者的預(yù)后或是否需要采取其他診治措施都有指導(dǎo)作用，尤其是對(duì)抗生素的指導(dǎo)治療?，F(xiàn)代的抗感染治療的目的是治療要適應(yīng)患者的個(gè)體化需求，只有每天監(jiān)測(cè)患者抗生素使用的適應(yīng)證，才能預(yù)防不必要的治療，從而防止耐藥率和副反應(yīng)發(fā)生率的上升。不同的研究顯示，PCT結(jié)合臨床信息能夠改善抗生素治療的適應(yīng)證和優(yōu)化必要的抗生素療程[13]。因此，PCT水平檢測(cè)可提高發(fā)現(xiàn)和需要針對(duì)性治療的嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥患者的診斷可靠性。而且，用PCT控制的抗生素治療的療程平均減少至少2 d，即使是嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克患者也是如此。研究分析顯示，根據(jù)治療效果判斷，一般給予5～7 d抗生素治療后可考慮停藥。

3.2 乳酸對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性

乳酸在機(jī)體無(wú)氧酵解的條件下，由丙酮酸還原形成。正常乳酸水平為1～1.5 mmol/L，一般不超過(guò)2 mmol/L。在嚴(yán)重感染，酸中毒和休克等條件下，機(jī)體出現(xiàn)無(wú)氧酵解，有氧呼吸減弱，導(dǎo)致機(jī)體乳酸的大量的堆積，造成機(jī)體酸中毒，并且發(fā)展可以危及生命[14-15]。乳酸水平的高低是反映機(jī)體能量代謝的重要指標(biāo)，同時(shí)也是各個(gè)臟器血液灌注情況和功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)功能障礙時(shí)，臟器的灌注出現(xiàn)明顯降低，微循環(huán)灌注不足致組織嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以糖酵解為主要代謝，乳酸在機(jī)體內(nèi)大量堆積，器官功能進(jìn)一步損害[16-18]。膿毒血癥患者常伴有循環(huán)功能障礙和器官功能受損的臨床綜合征，患者機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，全身組織低灌注，尤其是微循環(huán)灌注不足出現(xiàn)組織嚴(yán)重缺氧，加速糖酵解進(jìn)行，從而發(fā)生乳酸等代謝產(chǎn)物堆積和多器官功能損害的病理生理過(guò)程。本組研究表明隨著膿毒癥嚴(yán)重程度的升高，機(jī)體的乳酸水平出現(xiàn)明顯升高，并且發(fā)現(xiàn)生存組的乳酸水平明顯低于死亡組，說(shuō)明乳酸水平是膿毒癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，同時(shí)通過(guò)ROC曲線面積分析發(fā)現(xiàn)乳酸濃度大于2.87 mmol/L出現(xiàn)死亡的可能性較高，是預(yù)后分層和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。

APACHE Ⅱ評(píng)分法對(duì)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分已經(jīng)得到公認(rèn)，其方法簡(jiǎn)單、客觀、可靠，所用指標(biāo)均為臨床常用，易于采集，成為目前評(píng)價(jià)危重病患者病情嚴(yán)重程度的公認(rèn)評(píng)分系統(tǒng)。本研究表明PCT及乳酸在高危、中危及低危組中數(shù)值具有明顯差異，與APACHE Ⅱ評(píng)分密切相關(guān)，且在死亡組中明顯升高，并且認(rèn)為多個(gè)指標(biāo)的共同評(píng)價(jià)膿毒血癥，有助于對(duì)疾病更客觀，更準(zhǔn)確的評(píng)估，并且可以提高指標(biāo)的特異性和敏感性。本組研究發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分和PCT水平在判斷膿毒血癥預(yù)后方面明顯優(yōu)于單純血清乳酸水平。

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（收稿日期：2017-11-30）