體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)對(duì)比研究

陳會(huì)娟　袁超　段正偉

【摘要】 目的 觀察體外循環(huán)（CPB）與非體外循環(huán)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）搭橋術(shù)對(duì)患者的影響。方法 35例冠脈搭橋患者， 隨機(jī)分為CPB組15例和非CPB組20例， 分別檢測術(shù)前、入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）時(shí)、術(shù)后 24 h的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶 MB（CK-MB）、降鈣素原（PCT）；記錄ICU住院時(shí)間。結(jié)果 兩組術(shù)前cTnI、CK-MB、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 術(shù)后入ICU時(shí)、術(shù)后 24 h， CPB組各指標(biāo)均比非CPB組升高；兩組患者各指標(biāo)術(shù)后入ICU時(shí)、術(shù)后 24 h均較術(shù)前升高（P<0.05）；CPB組ICU住院時(shí)間為（71.45±31.22）h與非CPB組的（68.96±29.43）h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 通過心肌損傷標(biāo)志物 cTnI、CK-MB和炎癥指標(biāo)PCT的觀察， CPB組的心肌損傷及炎癥反應(yīng)較非CPB組明顯， 但患者ICU住院時(shí)間無顯著差異。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；體外循環(huán)；非體外循環(huán)；肌鈣蛋白；肌酸激酶；降鈣素原

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.071

目前冠心病患病率明顯增加， 已成為威脅人類健康的重要疾病之一， 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)能夠緩解患者的心絞痛癥狀， 避免心肌梗死的發(fā)生， 延長患者的壽命， 提高其生活質(zhì)量[1]。CPB下冠脈搭橋技術(shù)已比較成熟， 具有術(shù)野靜止、無血， 便于操作， 體外循環(huán)的低溫、人工材料接觸、非生理狀態(tài)、主動(dòng)脈阻斷等影響[2]， 可出現(xiàn)心肌損傷及炎癥反應(yīng)；非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)， 避免了低溫體外循環(huán)、保持心臟跳動(dòng)、減輕了對(duì)患者的生理影響， 對(duì)心肌損傷小、炎癥反應(yīng)輕、對(duì)血流的動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)[3]， 但對(duì)術(shù)者的要求高， 目前已成為常用的搭橋方法。本研究選擇2016年1～5月本院同一手術(shù)小組， 診斷冠心病行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者35例為研究對(duì)象， 通過觀察圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)PCT、ICU住院時(shí)間， 比較兩種搭橋手術(shù)方法對(duì)患者的影響， 為臨床工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1～5月本院同一手術(shù)小組， 診斷冠心病行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者35例， 隨機(jī)分為CPB組15例和非CPB組20例， 年齡45～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)前合并瓣膜病、嚴(yán)重肺功能障礙、嚴(yán)重心功能障礙（EF<40%）、近期心肌梗死（<1個(gè)月）者、合并感染、肝腎功能不全、再次手術(shù)者除外。CPB組男女比 11/4；體質(zhì)量指數(shù)（21.33±4.55）kg/m2，

平均年齡（56.32±8.43）歲， 基礎(chǔ)平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） （51.17±5.43）%， 平均手術(shù)時(shí)間（295±64）min；合并疾病：高血壓 11 例， 糖尿病 4 例， 高血脂 13 例；病變支數(shù)：單支2例，

雙支4例， 3支5例， 4支4例， 搭橋共41支。非CPB組男女比14/6；體質(zhì)量指數(shù)（21.57±4.12）kg/m2， 平均年齡（55.08±

9.22）歲， 基礎(chǔ)平均LVEF （53.18±6.04）%， 平均手術(shù)時(shí)間（240±

51）min；合并疾?。焊哐獕?6例， 糖尿病 7 例， 高血脂17 例。

病變的支數(shù)：單支4例， 雙支3例， 3支6例， 4 支7例， 拱橋共56支。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)LVEF%、合并疾病、搭橋支數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 CPB組 經(jīng)胸骨正中開口， 行主動(dòng)脈和右房插管， 給予患者體內(nèi)肝素化， 建立體外循環(huán)、轉(zhuǎn)機(jī)、降溫， 將患者的體溫保持在30～32℃， 阻斷循環(huán)， 采用專用的心臟穩(wěn)定器與胸骨牽開器， 用冠脈尖刀切開冠脈的前壁， 置入中空冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓， 選擇乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋于前將支、大隱靜脈搭橋于其他病變血管， 按右冠狀動(dòng)脈或后降支、鈍緣支、對(duì)角支的順序， 首先行遠(yuǎn)端吻合， 后行近端升主動(dòng)脈端側(cè)吻合。術(shù)后停止體外循環(huán)， 心臟復(fù)跳， 魚精蛋白中和肝素。

1. 2. 2 非CPB組 經(jīng)胸骨正中開口， 按1 mg/kg劑量的肝素給予患者， 采用專用的心臟穩(wěn)定器與胸骨牽開器， 控制心率在60～80次/min， 平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）， 常溫、心臟跳動(dòng)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)， 搭橋方法同上。

1. 3 觀察指標(biāo) 所有入選患者， 分別送本院化驗(yàn)室檢測術(shù)前、入ICU時(shí)、術(shù)后 24 h的cTnI、CK-MB、PCT；并準(zhǔn)確記錄ICU住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前cTnI、CK-MB、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 術(shù)后入ICU時(shí)、術(shù)后 24 h， CPB組各指標(biāo)均比非CPB組升高；兩組患者各指標(biāo)術(shù)后入ICU時(shí)、術(shù)后 24 h均較術(shù)前升高（P<0.05）。見表1。CPB組ICU住院時(shí)間為（71.45±31.22）h與非CPB組的（68.96±29.43）h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效方法， 通過血運(yùn)重建改善心肌缺血缺氧， 緩解癥狀， 預(yù)防病變冠狀動(dòng)脈的梗塞導(dǎo)致心肌梗死， 顯著提高了冠心病患者的生活質(zhì)量及生存率。體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟， 給很多患者帶來了高質(zhì)量的生活， 但是仍存在一定的缺陷， 如低溫體外循環(huán)下開展冠脈搭橋術(shù)， 因其非生理性的過程可誘發(fā)炎性因子釋放， 對(duì)機(jī)體臟器的造成不同程度的損傷[4]。近年來醫(yī)療水平不斷進(jìn)步， 常溫非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)也廣泛開展。相關(guān)研究表明， 非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)可以更好地保護(hù)患者的心肌功能， 避免低溫對(duì)心肌細(xì)胞的損傷， 減少炎癥反應(yīng)， 改善患者預(yù)后[5]。cTnI和CK-MB是心肌損傷的重要生化標(biāo)志物。cTnI作為敏感的心肌損傷標(biāo)志物， 主要存在于心肌中， 在正常人血清中濃度<0.1 ng/ml， 當(dāng)心肌缺血時(shí)迅速釋放入血， 數(shù)小時(shí)可達(dá)峰值。cTnI是診斷心肌損傷敏感性及特異性很高的指標(biāo)， 在心內(nèi)直視手術(shù)中 cTnI是診斷心肌損傷的理想指標(biāo)[6]。PCT作為一個(gè)敏感的炎癥指標(biāo)， 心臟外科手術(shù)多需要體外循環(huán)， 其血液與體外循環(huán)管道等大量人工材料表面發(fā)生非生理性接觸， 可誘導(dǎo)血液中多種成分介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)， 刺激人體外周血及其他器官分泌大量的PCT[7]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 兩組間 CK-MB、cTnI、PCT從術(shù)后開始升高， CPB組均明顯高于非CPB組（P<0.05）， 表明就心肌損傷及炎癥反應(yīng)方面觀察， 體外循環(huán)比非體外循環(huán)明顯。其機(jī)理可能與體外循環(huán)過程中的低溫、血液大量人工材料接觸、血流動(dòng)力學(xué)變化及阻斷升主動(dòng)脈等相關(guān)[8]。診斷圍手術(shù)期心肌梗死， cTnI術(shù)后12 h>17 ng/ml，