皮損內(nèi)注射強(qiáng)的松龍聯(lián)合ALA—PDT治療重度痤瘡臨床觀察

張雪梅 陳俊芳 姚戰(zhàn)非

[摘要]目的：探討強(qiáng)的松龍皮損內(nèi)注射聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療重度痤瘡的臨床療效及安全性。方法：將140例重度痤瘡患者隨機(jī)分成兩組。治療組：70例，給予強(qiáng)的松龍囊腫及結(jié)節(jié)內(nèi)注射，同時(shí)配合ALA-PDT治療，每7d治療1次，共治療4次；對(duì)照組：70例，僅給予ALA-PDT治療，每7d治療1次，共治療4次。治療第2、4、6周對(duì)兩組患者進(jìn)行療效判斷及不良反應(yīng)對(duì)比，并且判定安全性及治療后3個(gè)月的復(fù)發(fā)狀況。結(jié)果：所有患者經(jīng)過(guò)1～4次治療后，治療組總有效率為97.1%，對(duì)照組總有效率為87.1 %，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：強(qiáng)的松龍皮損內(nèi)注射聯(lián)合光動(dòng)力療法治療重度痤瘡安全、有效，不良反應(yīng)發(fā)生少。

[關(guān)鍵詞]重度痤瘡；ALA-PDT；強(qiáng)的松龍；臨床療效；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R758.73+3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文獻(xiàn)編號(hào)]1008-6455（2018）06-0068-03

Abstract： Objective To discuss the clinical efficacy and safety of prednisolone injection with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy（ALA-PDT） in the treatment of severe acne. Methods 140 cases of severe acne were randomly divided into two groups，including 70 cases in the experimental group，and 70 cases in the control group.The control group was given prednisolone injection with ALA-PDT，1 time per 7 days， total 4 times；The experimental group was only given ALA-PDT，1 time per 7 days， total 4 times. The patients were evaluated for efficacy and adverse effects on week 2，4 and 6 after the initial treatment. Safety and recurrence in each group after 3 months treatment were also recorded at each vist. Results The total effective rate was 97.1% in ALA-PDT group after 1-4 sessions of treatment，87.1% in the control group and the difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of prednisolone injection with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of severe acne is safe，effective and minimal adverse reactions.

Key words：severe acne； photodynamic therapy； prednisolone； clinical efficacy； adverse effects

痤瘡是一種好發(fā)于皮脂溢出部位的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70%～87%，相比哮喘、癲癇等，痤瘡對(duì)青少年情緒和社交的影響更為顯著[1]。根據(jù)臨床皮損表現(xiàn)分為輕、中及重度痤瘡[2]，重度痤瘡以男性多見(jiàn)，不易消退，愈后經(jīng)常遺留瘢痕，嚴(yán)重影響患者容貌。以往治療方案中外用藥物效果欠佳，系統(tǒng)用藥不良反應(yīng)大，所以尋找一種有效、不良反應(yīng)小的新方法對(duì)痤瘡的治療尤為重要[3]。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5-aminolevulinicacid photodynamic therapy，ALA-PDT）作為一個(gè)前景廣闊的新型療法，正被越來(lái)越多地應(yīng)用于痤瘡治療[4]。2015年1月-2017年1月，筆者采用強(qiáng)的松龍皮損內(nèi)注射聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療重度痤瘡患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者科室門(mén)診就診的140例重度痤瘡患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)法分為治療組和對(duì)照組。治療組：70例，其中男43例，女27例，年齡16～31歲，病程2.5個(gè)月～6年；對(duì)照組：70例，其中男39例，女31例，年齡11～33.5歲，病程3.5個(gè)月～6年。兩組患者在性別、年齡、病損面積和部位、發(fā)病時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)痤瘡治療指南》（2014修訂版）[2]中關(guān)于重度痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重度（Ⅳ級(jí)）：結(jié)節(jié)、囊腫，所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用維A酸、抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑和抗雄激素類藥物者；②1個(gè)月內(nèi)使用其它物理治療方法，如：紅藍(lán)光、激光、光子等治療者；③對(duì)光敏感者、面部過(guò)敏性皮炎及妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法：治療組：局部進(jìn)行常規(guī)消毒，用1ml的注射器從囊腫上端剌入，用生理鹽水進(jìn)行數(shù)次沖洗。用2%利多卡因1：1稀釋強(qiáng)的松龍（浙江仙據(jù)制藥股份有限公司）混懸液為2.5mg/ml，從原針孔處進(jìn)針，根據(jù)每個(gè)囊腫大小的不同注射不同劑量混懸液0.1～0.3ml，然后將溫敏凝膠基質(zhì)混合配制5% ALA（商品名艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）凝膠液，涂于患者所有皮損部位，塑料保鮮膜封包，避光，1h后面部照射紅光，照光距離10cm，照光時(shí)間20min，每隔7d治療1次，共治療4次。照光治療時(shí)患者全程戴護(hù)目鏡，治療后要求患者48h內(nèi)避光，7d內(nèi)避免陽(yáng)光直射；對(duì)照組：僅進(jìn)行光動(dòng)力治療，方法同對(duì)照組。治療期間囑患者嚴(yán)格避光，忌甜食、辛辣及油膩性食物，不能熬夜；忌煙酒、濃咖啡；多食水果、綠色蔬菜，保持大便通暢；保證面部清潔，不可用手?jǐn)D壓粉刺等。4周為1個(gè)療程。每次治療時(shí)，由同一名皮膚科醫(yī)師記錄每次治療前、后及隨訪時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括疼痛、瘙癢、水皰、膿皰、紅腫、干燥脫屑、色素沉著及消退的時(shí)間及嚴(yán)重程度。

1.5 儀器及參數(shù)：采用德瑪紅光照射儀治療，波長(zhǎng)（635±2）nm，輸出強(qiáng)度105mW/cm2，標(biāo)準(zhǔn)能量128J/cm2。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：由同一名皮膚科醫(yī)生記錄每次治療時(shí)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等皮損的數(shù)量。痊愈：皮損消退≥90%；顯效：皮損消退60%～89%；有效：皮損消退20%～59%；無(wú)效：皮損消退<20%或加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)比較：治療組70例痤瘡患者經(jīng)過(guò)1～4次治療后，總有效率為97.1%（典型病例照片見(jiàn)圖1～2），對(duì)照組的總有效率87.1%；在治療后第2、4、6周時(shí)，治療組的臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。治療期間，每周記錄所有患者不良反應(yīng)情況和程度。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，治療組不良反應(yīng)程度均輕，且瘙癢、紅斑、紅腫、灼痛、脫屑、色素沉著、反應(yīng)性痤瘡的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.47，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 隨訪情況：對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，對(duì)照組痊愈患者中共有3例患者出現(xiàn)丘疹、小膿皰、水腫性紅斑等不同程度的痤瘡復(fù)發(fā)，治療組患者無(wú)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

對(duì)于重度痤瘡，臨床常用藥物有抗生素、維A酸、抗雄激素藥和糖皮質(zhì)激素等。長(zhǎng)期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，且不良反應(yīng)較大，口服維A酸類藥物存在致畸性和肝臟副作用，對(duì)育齡女性的損害最大[6]。近年來(lái)，PDT療法為皮膚病的治療帶來(lái)了全新高效的途徑，具有起效快、副作用少，能顯著提高患者的滿意度。ALA-PDT治療痤瘡是讓光敏劑（如ALA、MAL）充分滲透到皮損處的毛囊皮脂腺和異常角質(zhì)形成細(xì)胞中，經(jīng)血紅蛋白合成途徑代謝為具有活性游離基團(tuán)的原卟啉Ⅸ（PpⅨ），后者被光線激活產(chǎn)生單線態(tài)氧和自由基，產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，殺滅痤瘡丙酸桿菌[7]。其機(jī)制是抑制皮脂腺的分泌并且破壞皮脂腺，同時(shí)殺滅痤瘡丙酸桿菌，可迅速消除丘疹、膿皰、囊腫等面部癥狀，并進(jìn)一步修復(fù)痤瘡后瘢痕及印跡[8]。

關(guān)于ALA-PDT對(duì)痤瘡治療的安全性，有文獻(xiàn)顯示，所有接受光動(dòng)力治療的患者均可以有輕重不等的不良反應(yīng)，如：中重度的疼痛、水腫性紅斑、嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)脫屑和膿皰[9]。相關(guān)報(bào)道表明，痤瘡丙酸桿菌是誘發(fā)痤瘡炎癥過(guò)程中的重要因素，而炎癥是貫穿痤瘡發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。利用免疫組化技術(shù)對(duì)痤瘡皮損進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：體液免疫及細(xì)胞免疫都是引起粉刺向炎癥方向發(fā)展的重要因素[10]。因此，控制炎癥是治療痤瘡的重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)的松龍有較強(qiáng)的抗炎作用，可以抑制多種原因引起的炎癥，強(qiáng)的松龍聯(lián)合利多卡因局部封閉可以暫時(shí)阻斷神經(jīng)血管性水腫，對(duì)支配疼痛區(qū)域神經(jīng)起到阻滯作用。消腫后局部各種炎性因子、致痛物質(zhì)和有害物質(zhì)明顯減少，對(duì)神經(jīng)末梢的刺激亦大大減輕，從而達(dá)到止痛的作用[11]。

本文結(jié)果顯示，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其可能與強(qiáng)的松龍較好的抗炎作用有關(guān)。強(qiáng)的松龍可以抑制炎癥因子的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)減輕ALA-PDT的不良反應(yīng)，減少治療后的腫脹、疼痛、瘙癢等癥狀。治療組中，ALA-PDT治療前進(jìn)行強(qiáng)的松龍聯(lián)合2%利多卡因囊腫內(nèi)注射可以增加外用光敏劑的透皮吸收，緩解患者照光過(guò)程中引起的疼痛反應(yīng)，同時(shí)每次治療聯(lián)合強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射，其抗炎、免疫抑制的作用可有助于囊腫的迅速吸收或縮小。ALA-PDT聯(lián)合強(qiáng)的松龍混合2%利多卡因囊內(nèi)注射的運(yùn)用，為臨床及患者提供了更有效、快捷的治療方法，可以多中心觀察后在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]向光，龔宇，黎斌，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療中重度炎性痤瘡臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（5）：1670-1671.

[2]中國(guó)痤瘡治療指南專家組.中國(guó)痤瘡治療指南（2014修訂版）[J].臨床皮膚科雜志，2015，44（1）：52-57.

[3]Zouboulis CC，Bettoli V.Management of severe acne[J].Br J Dermatol，2015，17（Suppll）：27-36.

[4] Babilas P，Szeimies RM.The use of photodynamic therapy in der-matology[J].G Ital Dermatol Venereol，2010，145（5）：613-630.

[5]Shalita AR，Berson DS，Thiboutot DM，et al.Effectsoftazarotene 0.1% cream in the treatment of facial acne vulgaris：pooled results from two multicenter，double-blind，randomized，vehicle-controlled，parallel-group trials[J].Clin Ther，2004，26（11）：1865-1873.

[6]項(xiàng)蕾紅.紅光動(dòng)力療法在痤瘡治療中的應(yīng)用[J].嶺南皮膚性病科雜志，2009，16（5）：343-344.

[7]Boen M，Br Ownell J，Patel P，et al.The role of photodynamic therapy in acne： an evidence-based review[J].Am J Clin Dermatol，2017，18（3）： 311-321.

[8]陳向齊，牛高祥，劉向農(nóng)，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（11）：1551-1553.

[9]Mavilia L，Malara G，Moretti G，et al.Photodynamic therapy of acne using methyl aminolaevulinate diluted to 4% together with low doses of red light[J].Br J Dermatol，2007，157（4）：810-811.

[10]王建琴，曾仁山，唐韶生，等.女性尋常性痤瘡患者免疫球蛋白補(bǔ)體及可溶性IL-2R的檢測(cè)[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2002，16（2）： 79-81.

[11]林偉才.比較美洛昔康與強(qiáng)的松龍痛點(diǎn)注藥治療網(wǎng)球肘臨床療效分析[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[收稿日期]2018-03-25 [修回日期]2018-06-01

編輯/李陽(yáng)利