Lisfranc損傷不同內(nèi)固定治療方式臨床療效比較研究

張丹龍，馬 強(qiáng)，梁曉軍（西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西西安710054）

Lisfranc骨折（跖楔關(guān)節(jié)骨折脫位）常給患者造成功能障礙，引起Lisfranc損傷因素包括從輕能量的扭傷到高能量的交通事故傷或高處墜落傷[1]。Lisfranc骨折的診斷通常依賴于影像學(xué)表現(xiàn)，普通X線平片或CT掃描，跖楔關(guān)節(jié)分離大于或等于2 mm，通常需要手術(shù)治療[2]。另外，大量證據(jù)表明術(shù)后要獲得滿意的影像學(xué)及功能結(jié)果必須在術(shù)中解剖復(fù)位（＜2 mm）[3]。制訂手術(shù)手術(shù)方案，內(nèi)固定的目的包括維持內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱的長度，確保中足跖屈活動(dòng)度和維持解剖復(fù)位的穩(wěn)定性[4]。內(nèi)側(cè)柱短縮可引起弓形足畸形，而外側(cè)柱短縮可引起平足畸形[3]。

多年來，跨關(guān)節(jié)螺釘固定是被提倡用于Lisfranc骨折脫位的固定方式[5?6]。近年來，切開復(fù)位內(nèi)固定使用背側(cè)橋接鎖定鋼板漸成趨勢。SCHILDHAUER等[3]于2003年首次描述了跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱應(yīng)用橋接鋼板進(jìn)行固定。背側(cè)橋接鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于其跨越了骨折或脫位處，而不像橫穿關(guān)節(jié)的螺釘，無須穿過關(guān)節(jié)表面軟骨。因此骨折位置的丟失會被限制，術(shù)后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)也會降低。而且粉碎性骨折和更嚴(yán)重骨折的小骨折片使得應(yīng)用螺釘進(jìn)行固定的技術(shù)難度大大增加。橋接鎖定鋼板的另一優(yōu)勢在于其對骨表面的壓跡較小，有助于骨膜和血管等軟組織的保護(hù)，有利于骨性愈合的軟組織修復(fù)[7?8]。生物力學(xué)研究表明，患足負(fù)重承受能力方面與橫向螺釘固定相比較，可達(dá)到相同水平[9]。最近，BAYLEY等[10]證明中足復(fù)雜骨折應(yīng)用鎖定鋼板在確保骨折長度、力線和穩(wěn)定性方面能夠維持足夠的內(nèi)固定，其能維持有效的解剖復(fù)位。然而，背側(cè)橋接鋼板局限性在于其提供螺釘固定空間的限制。目前尚少見螺釘與背側(cè)橋接鋼板在Lisfranc損傷使用內(nèi)固定材料方面的影像學(xué)及功能恢復(fù)結(jié)果的比較研究。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2014年7月1日至2017年1月31日本科就診的99例Lisfranc骨折及脫位患者。所有病例術(shù)后影像隨訪小于6個(gè)月的予以剔除，然后回顧性收集病例資料，包括受傷機(jī)制，手術(shù)方案選擇，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)結(jié)果，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。3例患者資料不全予以剔除，62例患者符合要求納入研究對象。

1.1.2 骨折分型與分組 術(shù)前影像學(xué)資料包括評估骨折類型，應(yīng)用Hardcastle分型標(biāo)準(zhǔn)[11]。切復(fù)還是閉合也需記錄。術(shù)后影像和手術(shù)記錄用于評估。依據(jù)手術(shù)方案將骨折患者予以分組：（1）TMTJ關(guān)節(jié)僅使用橫向螺釘進(jìn)行固定（橫向螺釘組）；（2）僅使用橋接鋼板進(jìn)行固定（鋼板組）；（3）聯(lián)合使用橋接鋼板和橫向螺釘進(jìn)行固定（聯(lián)合組）；（4）保守治療（保守組）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 橫向螺釘組 患者全身麻醉生效后，選用經(jīng)典Hardcatle切口，即第1～2跖骨間為切口，第4～5跖骨間輔切口，兩切口間距大于或等于2.0 cm，必要時(shí)加足內(nèi)側(cè)切口協(xié)助。直視下，首先復(fù)位第2跖骨底于內(nèi)中外側(cè)楔骨組成的關(guān)節(jié)穴內(nèi)，依次復(fù)位第1、3、4、5跖骨及其對應(yīng)跗骨。先由內(nèi)側(cè)楔骨至第2跖骨底同定1枚螺釘，穩(wěn)定Lisfranc關(guān)節(jié)，再由第1、2跖骨近端固定相對應(yīng)楔骨前端，第四、五跖骨與骰骨組成的外側(cè)柱，韌帶固定較少，活動(dòng)度較大，1枚克氏針經(jīng)第五跖骨近端外側(cè)穿入骰骨做彈性固定。術(shù)后Ⅰ期關(guān)閉傷口。

1.2.1.2 鋼板組 麻醉同橫向螺釘組，顯露Lisfrance關(guān)節(jié)，復(fù)位脫位及骨折。背側(cè)解剖鎖定板用以固定第1～3跖骨基底部及內(nèi)中外側(cè)楔骨，最后整復(fù)外側(cè)柱，觀察復(fù)位情況良好，解剖鎖定鋼板方向，位置滿意后，清理并關(guān)閉傷口。

1.2.1.3 聯(lián)合組 該組與上述兩組手術(shù)方式類似，僅金屬固定物選擇聯(lián)合使用螺釘和背側(cè)鋼板。三組術(shù)后處理方式一致。

1.2.1.4 保守組 該組僅進(jìn)行石膏或支具固定即可。

1.2.2 預(yù)后評估 兩組主要結(jié)果的獲得來自術(shù)后的影像學(xué)回訪。每組影像片依據(jù)Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)將骨性關(guān)節(jié)炎分為1～4級。解剖復(fù)位（力線、長度、Lisfranc間隙）評價(jià)使用Wilppula分類系統(tǒng)將結(jié)果分為好、一般和差。好的解剖復(fù)位被描述為足的整體外觀滿意，第1～2跖骨基底間隙小于5 mm，僅輕微的關(guān)節(jié)病變；一般的解剖復(fù)位被描述為第1～2跖骨基底間隙在6～9 mm之間，伴輕微至中度的關(guān)節(jié)病變；差的解剖復(fù)位被描述為足外觀畸形（比如：高弓、外展、內(nèi)收、短縮，或第1跖骨脫位等），第1～2跖骨基底間隙大于或等于10 mm，伴中度至重度的關(guān)節(jié)病變[12]。

Meary’s角被用來測量術(shù)前、術(shù)后足的背伸、跖屈程度。采取雙盲法，未參與手術(shù)的外科醫(yī)生評估術(shù)前術(shù)后的影像研究以確保對Hardcastal分類和檢測結(jié)果的可信度。這可以使kappa系數(shù)高度一致。最后，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況由門診醫(yī)生記錄并分為4類：（1）軟組織并發(fā)癥，包括感染和軟組織缺損；（2）內(nèi)固定失敗，如螺釘斷裂；（3）經(jīng)調(diào)查問卷，并需皮質(zhì)類固醇激素注射治療的疼痛；（4）不愈合或畸形愈合。需二次手術(shù)病例也需記錄，比如去除內(nèi)固定材料，這些結(jié)果一并記入目前分析研究的一部分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。95%置信區(qū)間（95%CI）即為設(shè)定參數(shù)的置信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

總共62例Lisfranc骨折脫位患者（32例右足，30例左足）納入本研究，其中男41例，女21例。平均隨訪時(shí)間為1年2個(gè)月（6個(gè)月至4年6個(gè)月）；年齡17～73歲，平均年齡38.7歲。機(jī)動(dòng)車車禍為主要致病因素，且有36例患者（58.1%），高處墜落傷 11例（17.7%），扭傷5例（8.1%），碾壓傷 4例（6.5%），其他原因 6例。應(yīng)用Hardcastle分類系統(tǒng)，3例（4.8%）為A型（內(nèi)側(cè)），9例（14.5%）為A型（外側(cè)），12例（19.4%）為B型（內(nèi)側(cè)），34例（54.8%）為 B型（外側(cè)），4例（6.5%）為 C型（部分）Lisfranc骨折。6例（9.7%）為開放傷，56例（90.3%）為閉合性。術(shù)前平均 Meary’s角為（8.50±7.57）°跖屈活動(dòng)度。

62例患者中，橫向螺釘組14例（22.6%），鋼板組17例（27.4%），聯(lián)合組 29例（46.8%），保守組 2例（3.2%），采用非手術(shù)治療。Hardcastle分類系統(tǒng)與手術(shù)固定方式無顯著相關(guān)性（P=0.353）

2.1 影像學(xué)結(jié)果 橫向螺釘組14例僅適用橫向螺釘固定的患者中，10例（71.4%）在術(shù)后按Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)為1或2級。類似地，鋼板組17例僅適用背側(cè)橋接鋼板的患者中，12例（70.6%）為1或2級。然而，聯(lián)合組29例聯(lián)合使用橋接鋼板和螺釘患者中，13例（44.8%）為1或 2級，16例（55.2%）為3或4級。手術(shù)治療類型和Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)見表1。

表1 手術(shù)治療類型和Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)[n（%）]

統(tǒng)計(jì)分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，顯示聯(lián)合使用橋接鋼板、螺釘和嚴(yán)重OA（Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)3級或 4級）之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.21，P=0.040）。說明聯(lián)合組患嚴(yán)重OA的風(fēng)險(xiǎn)較高（95%可置信區(qū)間 1.036～8.470，P=0.009）。Hardcastle 分類與 OA無關(guān)（P＞0.05），損傷狀態(tài)（開放性或閉合性）與OA無關(guān)（P＞0.05）。

2.2 功能結(jié)果 解剖復(fù)位采用Wilppula’s分類系統(tǒng)評估。橫向螺釘組患者中有12例（85.7%）獲得好或一般的解剖復(fù)位結(jié)果，鋼板組患者中14例（82.4%）取得相同結(jié)果。聯(lián)合組患者中12例（41.4%）評價(jià)為差。手術(shù)治療方案與解剖復(fù)位的分度見表2。應(yīng)用Pearsonχ2檢驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組與解剖復(fù)位相關(guān)（χ2=4.71，P=0.030）。用另一種方法分析，解剖復(fù)位比解剖復(fù)位一般或差患嚴(yán)重OA的風(fēng)險(xiǎn)減小 18.2（95% 可置信區(qū)間 15.9～21.8，P＜0.000 1）。

表2 手術(shù)治療方案與解剖復(fù)位的分度[n（%）]

組間比較，橫向螺釘組與鋼板組之間無論在復(fù)位質(zhì)量上（χ2=0.064；P=0.80）還是在隨后患OA方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.10）。就并發(fā)癥而言，鋼板組與橫向螺釘組31例患者中21例（67.7%）有并發(fā)癥，且4例并發(fā)癥始終存在。相比之下，僅適用橫向螺釘組僅有3例術(shù)后疼痛。另外，無一例出現(xiàn)不愈合或畸形愈合，或斷釘發(fā)生。各組無一例患者需要二次住院處理并發(fā)癥。14例橫向螺釘組12例（85.7%）需要取出內(nèi)固定，17例鋼板組有14例（82.4%），29例聯(lián)合組中有27例（93.1%）。需要取出內(nèi)固定的平均時(shí)間為術(shù)后，橫向螺釘組為（8.9±5.9）個(gè)月，鋼板組（9.4±3.5）個(gè)月，聯(lián)合組（13.9±9.8）個(gè)月。術(shù)后平均 Meary′s角：橫向螺釘組（6.9±5.4）°跖屈活動(dòng)度，鋼板組（7.6±7.8）°跖屈活動(dòng)度，聯(lián)合組為（9.4±9.2）°跖屈活動(dòng)度。

3 討 論

目前，關(guān)于Lisfranc骨折脫位最佳手術(shù)治療方案仍無定論。就作者所知，每種結(jié)果都無法預(yù)知，一些公認(rèn)的分類系統(tǒng)，包括 HARDCASTLE等[11]、QUENU 等[13]、MYERSON等[14]均不能對結(jié)果產(chǎn)生直接影響。Hardcas?tle系統(tǒng)既不是手術(shù)方式也不是預(yù)后結(jié)果的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)方針?biāo)坪跏墙馄蕪?fù)位的質(zhì)量與所獲得的研究對象對功能恢復(fù)結(jié)果之間的關(guān)系[15?16]。

背側(cè)橋接鋼板是近年來從非手術(shù)治療石膏支具外固定到經(jīng)皮導(dǎo)針橫向空心螺釘，再到縫合釘固定，從許多治療方式選擇中發(fā)展而來。目前，尚少見關(guān)于明使用背側(cè)橋接鋼板明顯優(yōu)于其他方式的研究。在本研究結(jié)果中，關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)即是無論治療選擇使用橫向螺釘還是背側(cè)橋接鋼板，術(shù)后檢測結(jié)果之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而，橫向螺釘組的并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至少在影像學(xué)方面，可以顯示背側(cè)橋接鋼板具備的優(yōu)勢：（1）最大限度地減小對關(guān)節(jié)軟骨的損傷；（2）內(nèi)固定材料的插入減小了潛在的復(fù)位丟失。（3）在采用Meary’s角度測量中，鋼板組足部跖屈活動(dòng)范圍加大，聯(lián)合組活動(dòng)范圍最大。這表明選擇這些固定方式更可能發(fā)生平足畸形。就目前的研究，作者不認(rèn)為是否選擇鎖定或非鎖定鋼板能起到關(guān)鍵作用。使用鎖定鋼板可以潛在性地減小應(yīng)力遮擋，減少復(fù)位的丟失和對足部平足癥、高弓畸形解剖力線產(chǎn)生影響。

背側(cè)橋接鋼板的弱點(diǎn)在于橫跨了TMTJ關(guān)節(jié)，尤其是橫向跨過跗骨間關(guān)節(jié)，對活動(dòng)度的限制導(dǎo)致足部僵硬的發(fā)生[4，17]。因此，橋接鋼板已被設(shè)計(jì)成臨時(shí)性的，相對橫跨關(guān)節(jié)而言。本研究發(fā)現(xiàn)，3組內(nèi)固定取出率相似，同樣無一例因并發(fā)癥而需二次手術(shù)治療。因此可以推論在二次手術(shù)取出內(nèi)固定方面與背側(cè)鋼板相比，胯關(guān)節(jié)螺釘固定不能顯示出優(yōu)勢。進(jìn)而橫向螺釘組無一例內(nèi)固定失敗，聯(lián)合組有2例，鋼板組有1例。這一結(jié)果與ALBERTA等[9]所報(bào)道的結(jié)果相比，經(jīng)生物力學(xué)檢測使用鋼板及螺釘進(jìn)行固定的失敗率相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用背側(cè)鋼板和橫向螺釘內(nèi)固定導(dǎo)致明顯的不好結(jié)果，就解剖復(fù)位和后遺OA的風(fēng)險(xiǎn)而言。在本組中并發(fā)癥發(fā)生率依然很高，這些與本研究測量結(jié)果、Hardcastle分類系統(tǒng)，以及與損傷是開放還是閉合狀態(tài)均缺乏相關(guān)性。那么，任何Lisfranc骨折∕脫位病例采用聯(lián)合使用背側(cè)橋接鋼板和橫向螺釘固定意味著更可能導(dǎo)致較差的結(jié)果。然而，并無一種模型可以術(shù)前預(yù)測哪些病例更可能出現(xiàn)差的結(jié)果，因?yàn)镠ard?castle分類系統(tǒng)與手術(shù)方式選擇尚無相關(guān)性。從理論上來講，似乎差的結(jié)果已經(jīng)在聯(lián)合使用組中被發(fā)現(xiàn)了，因?yàn)檫@種手術(shù)技術(shù)通常被廣泛用于波及大于跖跗關(guān)節(jié)三柱理論中一柱以上的損傷。然而，目前的分類系統(tǒng)仍對該期損傷幫助不大。

缺乏功能結(jié)果評分是本研究的一個(gè)限制因素，比如一些功能結(jié)果的評估與影像學(xué)結(jié)果的測定找不出相關(guān)性[18]。當(dāng)然，盡管追求功能結(jié)果的評估是必要的，評估影像學(xué)結(jié)果的優(yōu)點(diǎn)在于比較鋼板和螺釘內(nèi)固定之間的新穎處。另外，僅僅作為一項(xiàng)回顧性研究，選擇性偏倚是收集資料的一個(gè)影響因素?？赡芤?yàn)楸狙芯繕颖玖肯鄬^小，盡管比其他類似研究樣本量大，但仍會使本研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)力度受到限制。

總之，在早期階段，使用鋼板或螺釘治療Lisfranc骨折脫位在在影像學(xué)方面似乎并未表現(xiàn)明顯優(yōu)勢，盡管鋼板固定可能發(fā)生更多并發(fā)癥，如平足。功能結(jié)果的測定應(yīng)是最重要的，因?yàn)槠錄Q定了哪種手術(shù)方法的優(yōu)越性。最后，Lisfranc骨折脫位的分類系統(tǒng)應(yīng)提供一個(gè)指南，來指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇和可能導(dǎo)致的臨床結(jié)果，然而這個(gè)問題很難。