張丹龍,馬 強(qiáng),梁曉軍(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科,陜西西安710054)
Lisfranc骨折(跖楔關(guān)節(jié)骨折脫位)常給患者造成功能障礙,引起Lisfranc損傷因素包括從輕能量的扭傷到高能量的交通事故傷或高處墜落傷[1]。Lisfranc骨折的診斷通常依賴于影像學(xué)表現(xiàn),普通X線平片或CT掃描,跖楔關(guān)節(jié)分離大于或等于2 mm,通常需要手術(shù)治療[2]。另外,大量證據(jù)表明術(shù)后要獲得滿意的影像學(xué)及功能結(jié)果必須在術(shù)中解剖復(fù)位(<2 mm)[3]。制訂手術(shù)手術(shù)方案,內(nèi)固定的目的包括維持內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱的長度,確保中足跖屈活動(dòng)度和維持解剖復(fù)位的穩(wěn)定性[4]。內(nèi)側(cè)柱短縮可引起弓形足畸形,而外側(cè)柱短縮可引起平足畸形[3]。
多年來,跨關(guān)節(jié)螺釘固定是被提倡用于Lisfranc骨折脫位的固定方式[5?6]。近年來,切開復(fù)位內(nèi)固定使用背側(cè)橋接鎖定鋼板漸成趨勢。SCHILDHAUER等[3]于2003年首次描述了跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱應(yīng)用橋接鋼板進(jìn)行固定。背側(cè)橋接鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于其跨越了骨折或脫位處,而不像橫穿關(guān)節(jié)的螺釘,無須穿過關(guān)節(jié)表面軟骨。因此骨折位置的丟失會被限制,術(shù)后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)也會降低。而且粉碎性骨折和更嚴(yán)重骨折的小骨折片使得應(yīng)用螺釘進(jìn)行固定的技術(shù)難度大大增加。橋接鎖定鋼板的另一優(yōu)勢在于其對骨表面的壓跡較小,有助于骨膜和血管等軟組織的保護(hù),有利于骨性愈合的軟組織修復(fù)[7?8]。生物力學(xué)研究表明,患足負(fù)重承受能力方面與橫向螺釘固定相比較,可達(dá)到相同水平[9]。最近,BAYLEY等[10]證明中足復(fù)雜骨折應(yīng)用鎖定鋼板在確保骨折長度、力線和穩(wěn)定性方面能夠維持足夠的內(nèi)固定,其能維持有效的解剖復(fù)位。然而,背側(cè)橋接鋼板局限性在于其提供螺釘固定空間的限制。目前尚少見螺釘與背側(cè)橋接鋼板在Lisfranc損傷使用內(nèi)固定材料方面的影像學(xué)及功能恢復(fù)結(jié)果的比較研究。
1.1 資料
1.1.1 一般資料 選擇2014年7月1日至2017年1月31日本科就診的99例Lisfranc骨折及脫位患者。所有病例術(shù)后影像隨訪小于6個(gè)月的予以剔除,然后回顧性收集病例資料,包括受傷機(jī)制,手術(shù)方案選擇,術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)結(jié)果,以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。3例患者資料不全予以剔除,62例患者符合要求納入研究對象。
1.1.2 骨折分型與分組 術(shù)前影像學(xué)資料包括評估骨折類型,應(yīng)用Hardcastle分型標(biāo)準(zhǔn)[11]。切復(fù)還是閉合也需記錄。術(shù)后影像和手術(shù)記錄用于評估。依據(jù)手術(shù)方案將骨折患者予以分組:(1)TMTJ關(guān)節(jié)僅使用橫向螺釘進(jìn)行固定(橫向螺釘組);(2)僅使用橋接鋼板進(jìn)行固定(鋼板組);(3)聯(lián)合使用橋接鋼板和橫向螺釘進(jìn)行固定(聯(lián)合組);(4)保守治療(保守組)。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法
1.2.1.1 橫向螺釘組 患者全身麻醉生效后,選用經(jīng)典Hardcatle切口,即第1~2跖骨間為切口,第4~5跖骨間輔切口,兩切口間距大于或等于2.0 cm,必要時(shí)加足內(nèi)側(cè)切口協(xié)助。直視下,首先復(fù)位第2跖骨底于內(nèi)中外側(cè)楔骨組成的關(guān)節(jié)穴內(nèi),依次復(fù)位第1、3、4、5跖骨及其對應(yīng)跗骨。先由內(nèi)側(cè)楔骨至第2跖骨底同定1枚螺釘,穩(wěn)定Lisfranc關(guān)節(jié),再由第1、2跖骨近端固定相對應(yīng)楔骨前端,第四、五跖骨與骰骨組成的外側(cè)柱,韌帶固定較少,活動(dòng)度較大,1枚克氏針經(jīng)第五跖骨近端外側(cè)穿入骰骨做彈性固定。術(shù)后Ⅰ期關(guān)閉傷口。
1.2.1.2 鋼板組 麻醉同橫向螺釘組,顯露Lisfrance關(guān)節(jié),復(fù)位脫位及骨折。背側(cè)解剖鎖定板用以固定第1~3跖骨基底部及內(nèi)中外側(cè)楔骨,最后整復(fù)外側(cè)柱,觀察復(fù)位情況良好,解剖鎖定鋼板方向,位置滿意后,清理并關(guān)閉傷口。
1.2.1.3 聯(lián)合組 該組與上述兩組手術(shù)方式類似,僅金屬固定物選擇聯(lián)合使用螺釘和背側(cè)鋼板。三組術(shù)后處理方式一致。
1.2.1.4 保守組 該組僅進(jìn)行石膏或支具固定即可。
1.2.2 預(yù)后評估 兩組主要結(jié)果的獲得來自術(shù)后的影像學(xué)回訪。每組影像片依據(jù)Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)將骨性關(guān)節(jié)炎分為1~4級。解剖復(fù)位(力線、長度、Lisfranc間隙)評價(jià)使用Wilppula分類系統(tǒng)將結(jié)果分為好、一般和差。好的解剖復(fù)位被描述為足的整體外觀滿意,第1~2跖骨基底間隙小于5 mm,僅輕微的關(guān)節(jié)病變;一般的解剖復(fù)位被描述為第1~2跖骨基底間隙在6~9 mm之間,伴輕微至中度的關(guān)節(jié)病變;差的解剖復(fù)位被描述為足外觀畸形(比如:高弓、外展、內(nèi)收、短縮,或第1跖骨脫位等),第1~2跖骨基底間隙大于或等于10 mm,伴中度至重度的關(guān)節(jié)病變[12]。
Meary’s角被用來測量術(shù)前、術(shù)后足的背伸、跖屈程度。采取雙盲法,未參與手術(shù)的外科醫(yī)生評估術(shù)前術(shù)后的影像研究以確保對Hardcastal分類和檢測結(jié)果的可信度。這可以使kappa系數(shù)高度一致。最后,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況由門診醫(yī)生記錄并分為4類:(1)軟組織并發(fā)癥,包括感染和軟組織缺損;(2)內(nèi)固定失敗,如螺釘斷裂;(3)經(jīng)調(diào)查問卷,并需皮質(zhì)類固醇激素注射治療的疼痛;(4)不愈合或畸形愈合。需二次手術(shù)病例也需記錄,比如去除內(nèi)固定材料,這些結(jié)果一并記入目前分析研究的一部分。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,統(tǒng)計(jì)分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。95%置信區(qū)間(95%CI)即為設(shè)定參數(shù)的置信區(qū)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
總共62例Lisfranc骨折脫位患者(32例右足,30例左足)納入本研究,其中男41例,女21例。平均隨訪時(shí)間為1年2個(gè)月(6個(gè)月至4年6個(gè)月);年齡17~73歲,平均年齡38.7歲。機(jī)動(dòng)車車禍為主要致病因素,且有36例患者(58.1%),高處墜落傷 11例(17.7%),扭傷5例(8.1%),碾壓傷 4例(6.5%),其他原因 6例。應(yīng)用Hardcastle分類系統(tǒng),3例(4.8%)為A型(內(nèi)側(cè)),9例(14.5%)為A型(外側(cè)),12例(19.4%)為B型(內(nèi)側(cè)),34例(54.8%)為 B型(外側(cè)),4例(6.5%)為 C型(部分)Lisfranc骨折。6例(9.7%)為開放傷,56例(90.3%)為閉合性。術(shù)前平均 Meary’s角為(8.50±7.57)°跖屈活動(dòng)度。
62例患者中,橫向螺釘組14例(22.6%),鋼板組17例(27.4%),聯(lián)合組 29例(46.8%),保守組 2例(3.2%),采用非手術(shù)治療。Hardcastle分類系統(tǒng)與手術(shù)固定方式無顯著相關(guān)性(P=0.353)
2.1 影像學(xué)結(jié)果 橫向螺釘組14例僅適用橫向螺釘固定的患者中,10例(71.4%)在術(shù)后按Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)為1或2級。類似地,鋼板組17例僅適用背側(cè)橋接鋼板的患者中,12例(70.6%)為1或2級。然而,聯(lián)合組29例聯(lián)合使用橋接鋼板和螺釘患者中,13例(44.8%)為1或 2級,16例(55.2%)為3或4級。手術(shù)治療類型和Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)見表1。
表1 手術(shù)治療類型和Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)[n(%)]
統(tǒng)計(jì)分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn),顯示聯(lián)合使用橋接鋼板、螺釘和嚴(yán)重OA(Kellgren?Lawrence分級系統(tǒng)3級或 4級)之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.21,P=0.040)。說明聯(lián)合組患嚴(yán)重OA的風(fēng)險(xiǎn)較高(95%可置信區(qū)間 1.036~8.470,P=0.009)。Hardcastle 分類與 OA無關(guān)(P>0.05),損傷狀態(tài)(開放性或閉合性)與OA無關(guān)(P>0.05)。
2.2 功能結(jié)果 解剖復(fù)位采用Wilppula’s分類系統(tǒng)評估。橫向螺釘組患者中有12例(85.7%)獲得好或一般的解剖復(fù)位結(jié)果,鋼板組患者中14例(82.4%)取得相同結(jié)果。聯(lián)合組患者中12例(41.4%)評價(jià)為差。手術(shù)治療方案與解剖復(fù)位的分度見表2。應(yīng)用Pearsonχ2檢驗(yàn),作者發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組與解剖復(fù)位相關(guān)(χ2=4.71,P=0.030)。用另一種方法分析,解剖復(fù)位比解剖復(fù)位一般或差患嚴(yán)重OA的風(fēng)險(xiǎn)減小 18.2(95% 可置信區(qū)間 15.9~21.8,P<0.000 1)。
表2 手術(shù)治療方案與解剖復(fù)位的分度[n(%)]
組間比較,橫向螺釘組與鋼板組之間無論在復(fù)位質(zhì)量上(χ2=0.064;P=0.80)還是在隨后患OA方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=0.10)。就并發(fā)癥而言,鋼板組與橫向螺釘組31例患者中21例(67.7%)有并發(fā)癥,且4例并發(fā)癥始終存在。相比之下,僅適用橫向螺釘組僅有3例術(shù)后疼痛。另外,無一例出現(xiàn)不愈合或畸形愈合,或斷釘發(fā)生。各組無一例患者需要二次住院處理并發(fā)癥。14例橫向螺釘組12例(85.7%)需要取出內(nèi)固定,17例鋼板組有14例(82.4%),29例聯(lián)合組中有27例(93.1%)。需要取出內(nèi)固定的平均時(shí)間為術(shù)后,橫向螺釘組為(8.9±5.9)個(gè)月,鋼板組(9.4±3.5)個(gè)月,聯(lián)合組(13.9±9.8)個(gè)月。術(shù)后平均 Meary′s角:橫向螺釘組(6.9±5.4)°跖屈活動(dòng)度,鋼板組(7.6±7.8)°跖屈活動(dòng)度,聯(lián)合組為(9.4±9.2)°跖屈活動(dòng)度。
目前,關(guān)于Lisfranc骨折脫位最佳手術(shù)治療方案仍無定論。就作者所知,每種結(jié)果都無法預(yù)知,一些公認(rèn)的分類系統(tǒng),包括 HARDCASTLE等[11]、QUENU 等[13]、MYERSON等[14]均不能對結(jié)果產(chǎn)生直接影響。Hardcas?tle系統(tǒng)既不是手術(shù)方式也不是預(yù)后結(jié)果的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)方針?biāo)坪跏墙馄蕪?fù)位的質(zhì)量與所獲得的研究對象對功能恢復(fù)結(jié)果之間的關(guān)系[15?16]。
背側(cè)橋接鋼板是近年來從非手術(shù)治療石膏支具外固定到經(jīng)皮導(dǎo)針橫向空心螺釘,再到縫合釘固定,從許多治療方式選擇中發(fā)展而來。目前,尚少見關(guān)于明使用背側(cè)橋接鋼板明顯優(yōu)于其他方式的研究。在本研究結(jié)果中,關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)即是無論治療選擇使用橫向螺釘還是背側(cè)橋接鋼板,術(shù)后檢測結(jié)果之間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而,橫向螺釘組的并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。至少在影像學(xué)方面,可以顯示背側(cè)橋接鋼板具備的優(yōu)勢:(1)最大限度地減小對關(guān)節(jié)軟骨的損傷;(2)內(nèi)固定材料的插入減小了潛在的復(fù)位丟失。(3)在采用Meary’s角度測量中,鋼板組足部跖屈活動(dòng)范圍加大,聯(lián)合組活動(dòng)范圍最大。這表明選擇這些固定方式更可能發(fā)生平足畸形。就目前的研究,作者不認(rèn)為是否選擇鎖定或非鎖定鋼板能起到關(guān)鍵作用。使用鎖定鋼板可以潛在性地減小應(yīng)力遮擋,減少復(fù)位的丟失和對足部平足癥、高弓畸形解剖力線產(chǎn)生影響。
背側(cè)橋接鋼板的弱點(diǎn)在于橫跨了TMTJ關(guān)節(jié),尤其是橫向跨過跗骨間關(guān)節(jié),對活動(dòng)度的限制導(dǎo)致足部僵硬的發(fā)生[4,17]。因此,橋接鋼板已被設(shè)計(jì)成臨時(shí)性的,相對橫跨關(guān)節(jié)而言。本研究發(fā)現(xiàn),3組內(nèi)固定取出率相似,同樣無一例因并發(fā)癥而需二次手術(shù)治療。因此可以推論在二次手術(shù)取出內(nèi)固定方面與背側(cè)鋼板相比,胯關(guān)節(jié)螺釘固定不能顯示出優(yōu)勢。進(jìn)而橫向螺釘組無一例內(nèi)固定失敗,聯(lián)合組有2例,鋼板組有1例。這一結(jié)果與ALBERTA等[9]所報(bào)道的結(jié)果相比,經(jīng)生物力學(xué)檢測使用鋼板及螺釘進(jìn)行固定的失敗率相似。
本研究還發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用背側(cè)鋼板和橫向螺釘內(nèi)固定導(dǎo)致明顯的不好結(jié)果,就解剖復(fù)位和后遺OA的風(fēng)險(xiǎn)而言。在本組中并發(fā)癥發(fā)生率依然很高,這些與本研究測量結(jié)果、Hardcastle分類系統(tǒng),以及與損傷是開放還是閉合狀態(tài)均缺乏相關(guān)性。那么,任何Lisfranc骨折∕脫位病例采用聯(lián)合使用背側(cè)橋接鋼板和橫向螺釘固定意味著更可能導(dǎo)致較差的結(jié)果。然而,并無一種模型可以術(shù)前預(yù)測哪些病例更可能出現(xiàn)差的結(jié)果,因?yàn)镠ard?castle分類系統(tǒng)與手術(shù)方式選擇尚無相關(guān)性。從理論上來講,似乎差的結(jié)果已經(jīng)在聯(lián)合使用組中被發(fā)現(xiàn)了,因?yàn)檫@種手術(shù)技術(shù)通常被廣泛用于波及大于跖跗關(guān)節(jié)三柱理論中一柱以上的損傷。然而,目前的分類系統(tǒng)仍對該期損傷幫助不大。
缺乏功能結(jié)果評分是本研究的一個(gè)限制因素,比如一些功能結(jié)果的評估與影像學(xué)結(jié)果的測定找不出相關(guān)性[18]。當(dāng)然,盡管追求功能結(jié)果的評估是必要的,評估影像學(xué)結(jié)果的優(yōu)點(diǎn)在于比較鋼板和螺釘內(nèi)固定之間的新穎處。另外,僅僅作為一項(xiàng)回顧性研究,選擇性偏倚是收集資料的一個(gè)影響因素??赡芤?yàn)楸狙芯繕颖玖肯鄬^小,盡管比其他類似研究樣本量大,但仍會使本研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)力度受到限制。
總之,在早期階段,使用鋼板或螺釘治療Lisfranc骨折脫位在在影像學(xué)方面似乎并未表現(xiàn)明顯優(yōu)勢,盡管鋼板固定可能發(fā)生更多并發(fā)癥,如平足。功能結(jié)果的測定應(yīng)是最重要的,因?yàn)槠錄Q定了哪種手術(shù)方法的優(yōu)越性。最后,Lisfranc骨折脫位的分類系統(tǒng)應(yīng)提供一個(gè)指南,來指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇和可能導(dǎo)致的臨床結(jié)果,然而這個(gè)問題很難。