常見跖骨畸形的外科治療

王正義

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

1 跖內(nèi)收（內(nèi)翻）的手術(shù)治療

跖內(nèi)收是前足相對(duì)于中足和后足所產(chǎn)生的內(nèi)收。本文所述跖內(nèi)收限定為前足（跖骨）在橫斷面上異常的內(nèi)收變化，而后足正常或輕度外翻的前足畸形。跖內(nèi)翻是指前足在相對(duì)后足向內(nèi)側(cè)偏移的情況下又有旋后為特征的足部畸形；后足正?；虬橛休p度內(nèi)翻。這兩種情況下，足的外側(cè)邊界凸起并向第五跖骨基底部突出(圖1)。

圖1 跖內(nèi)收外形

1. 1 兒童跖內(nèi)收

跖內(nèi)收又稱內(nèi)收跖，多見于兒童，常引起兒童足趾向內(nèi)側(cè)傾斜的步態(tài)。該病幾乎均為先天性，文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病率0.1%～12%。

在大童或成年人中，除個(gè)別僵硬型未能自行矯正或未行治療而殘留畸形外，還可見于先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療或非手術(shù)治療后遺留的一種畸形，這種遺留性的跖骨內(nèi)收可能是僵硬性病變，表明前足相對(duì)于中、后足固定在內(nèi)收的位置上。抑或跖骨內(nèi)收是動(dòng)力性病變，由于脛前肌腱肌力不平衡過度牽拉所致。

臨床上，Bleck把跖內(nèi)收分為輕、中、重度（型）（圖2），輕型病例中，查體時(shí)前足可外展到足的中線，并可超過中線；中型者前足有一定的柔韌性允許前足外展到中線，但通常不能超過中線；重型的前足僵硬，不能外展，足內(nèi)緣可見到橫行皮膚褶皺，或趾與第二趾的趾蹼間隙增大。一般情況下，輕型跖內(nèi)收不需治療即可自愈，中、重型跖內(nèi)收最好早期治療。經(jīng)保守治療后尚未矯正的嚴(yán)重畸形，表現(xiàn)為：嚴(yán)重疼痛、外形不美觀和穿鞋困難。2～4歲兒童：行跖跗關(guān)節(jié)囊切開術(shù)；大于4歲者：多行跖骨截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)骰骨雙截術(shù)。

圖2 Bleck分型

1.1.1 關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（Heyman,Hemdon和Strong手術(shù)）：適用于嚴(yán)重跖骨內(nèi)收伴有顯著疼痛、穿鞋困難、影響行走的學(xué)齡前兒童。切開皮膚皮下組織后，仔細(xì)游離皮瓣，盡可能分離出足背的淺靜脈加以保護(hù)不予切斷；注意保護(hù)趾伸肌腱及表淺神經(jīng)?？v形切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出每個(gè)跖骨的基底部及跖跗關(guān)節(jié)。切開所有的跖間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)與內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊及韌帶。然后將前足外展，矯正內(nèi)收畸形。

1.1.2 跖骨基底杵臼截骨術(shù)（Bekman和Gartland手術(shù)）：適用于4歲或4歲以上的僵硬型跖骨內(nèi)收伴有顯著疼痛、穿鞋困難與影響行走者及足已發(fā)育成熟而跖骨內(nèi)收未矯正者或有內(nèi)側(cè)軟組織攣縮者。切開皮膚皮下組織后。仔細(xì)游離皮瓣，盡可能分離出足背的淺靜脈加以保護(hù)不予切斷；注意保護(hù)趾伸肌腱及表淺神經(jīng)。縱形切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出每個(gè)跖骨的干骺端與基底部。對(duì)每個(gè)跖骨做杵狀截骨，其圓頂位于近端（圖3）。截骨完成后外展前足矯正跖骨內(nèi)收，如果難以實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)某C形，可根據(jù)需要在截骨端切除基底位于外側(cè)的較小的楔形骨塊，之后再外展前足使跖骨恢復(fù)正常的力線，用兩根細(xì)的無螺紋克氏針從第一、第五跖骨干的遠(yuǎn)程插向近端止于楔骨近端，進(jìn)行固定；使足維持在矯正的位置防止截骨兩端向背側(cè)或跖側(cè)成角以及重疊移位。在閉合切口前，攝X線片檢查克氏針的位置、截骨的部位以及前足的力線。正位X線片上距骨與第一跖骨角應(yīng)矯正到0°～10°。

圖3 Bekman和Gartland手術(shù)

1.1.3 楔骨及骰骨截骨術(shù)（McHale和Lenhart手術(shù)）：適用于因內(nèi)側(cè)楔骨發(fā)育過小導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)柱嚴(yán)重短縮的中足畸形而引發(fā)的跖骨內(nèi)收畸形（“蠶豆”足）。切開皮膚皮下組織后稍加游離皮瓣，牽開切口顯露骰骨。切開骨膜行骨膜下剝離，在骰骨基底的背外側(cè)，切除一個(gè)基底位于外側(cè)、寬7～10 mm的楔形骨塊。然后切開內(nèi)側(cè)切口稍加游離皮瓣，牽開切口顯露內(nèi)側(cè)楔骨。切開骨膜行骨膜下剝離在楔骨的內(nèi)側(cè)與背側(cè)橫行截?cái)嘈ü?；保留脛前肌附著在楔骨截骨的遠(yuǎn)端，用椎板牽開器將截骨間隙牽開，把骰骨楔形截骨所切取的楔形骨塊嵌入內(nèi)側(cè)楔骨截骨間隙內(nèi)，楔形骨塊的基底位于楔骨的內(nèi)側(cè)（圖4）。矯形滿意后，用兩枚克氏針將足固定在矯正的位置。一枚克氏針自跟骨插入，經(jīng)過骰骨并從第五跖骨基底穿出；另一枚從第一趾蹼插入，經(jīng)過內(nèi)側(cè)楔骨、舟骨進(jìn)入距骨。X線檢查克氏針的位置以及骨性畸形矯正是否達(dá)到矯形的目的與生理解剖的要求。

1. 2 成人跖內(nèi)收

成人跖骨內(nèi)收主要發(fā)生在以下情況：①極少數(shù)嚴(yán)重的僵硬型先天性跖內(nèi)收未能自行矯正或未行治療而殘留畸形；②個(gè)別先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療或非手術(shù)治療后所遺留的畸形，這種遺留性的跖骨內(nèi)收大都是僵硬性病變，表現(xiàn)為前足相對(duì)于中、后足固定在內(nèi)收的位置上；③有來源于動(dòng)力性病變，由于脛前肌腱肌力不平衡過度牽拉所致，此類患者可能合并輕度的跖骨內(nèi)翻。

成人輕度跖骨內(nèi)收本身沒有臨床癥狀，因而不需治療。但成年后往往并發(fā)不同程度的外翻畸形，可引起相應(yīng)的癥狀；隨著年齡的增加，癥狀與畸形漸見嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。成人嚴(yán)重的跖骨內(nèi)收如果有疼痛、影響穿鞋與行走時(shí)，具有手術(shù)指征。如無跖跗關(guān)節(jié)疼痛性骨關(guān)節(jié)炎者，可行跖骨基底杵臼截骨術(shù)或結(jié)合楔骨及骰骨雙截骨術(shù)矯正畸形。若合并有跖跗關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者，可行包括跖跗關(guān)節(jié)部位的基底在外側(cè)的楔形截骨融合術(shù)矯形。

1.2.1 .跖跗關(guān)節(jié)楔形截骨融合術(shù)：適用于成人嚴(yán)重的跖骨內(nèi)收疼痛顯著、影響穿鞋與行走，跖跗關(guān)節(jié)并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者。

圖4 McHale和Lenhart手術(shù)

分別于足背第一、二跖骨間與第四跖骨背部作兩個(gè)縱行切口，切開皮膚皮下組織后。仔細(xì)游離皮瓣，盡可能分離出足背的淺靜脈加以保護(hù)不予切斷；注意保護(hù)趾伸肌腱及表淺神經(jīng)?？v形切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出每個(gè)跖骨的基底部。用微型擺鋸對(duì)每一個(gè)跖骨基底部行楔形截骨，楔形的基底在外側(cè)，包括跖跗關(guān)節(jié)面一并切除。截骨完成后外展前足矯正跖骨內(nèi)收，如果難以實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)某C形，可根據(jù)需要在不適合的截骨端再切除基底位于外側(cè)的較小的楔形骨塊，之后再外展前足使跖骨恢復(fù)正常的生理力線，矯形滿意后，用兩枚克氏針將足固定在矯正的位置。一枚克氏針自跟骨插入，經(jīng)過骰骨并從第五跖骨基底穿出；另一枚從第一趾蹼插入，經(jīng)過內(nèi)側(cè)楔骨、舟骨進(jìn)入距骨，使足維持在矯正的位置防止截骨兩端向背側(cè)或跖側(cè)成角以及重疊移位。再將第二、四跖跗關(guān)節(jié)用拉力螺釘加壓固定（圖5）。如果截骨面對(duì)合后有間隙，可填充松質(zhì)骨。在閉合切口前，攝X線片檢查克氏針的位置、截骨的部位以及前足的力線。正位X線片上距骨與第一跖骨角應(yīng)矯正到0°～10°。

圖5 跖跗關(guān)節(jié)楔形截骨融合術(shù)

2 跖骨長(zhǎng)度異常的手術(shù)治療

2. 1 跖骨過長(zhǎng)的手術(shù)治療

各跖骨的長(zhǎng)度不同，第二跖骨最長(zhǎng)，第三跖骨短于第二跖骨，第四跖骨短于第三跖骨，第五跖骨大多數(shù)與第四跖骨長(zhǎng)度相等，少數(shù)短于第五跖骨。第一跖骨在5個(gè)跖骨中絕對(duì)長(zhǎng)度最短。

跖骨與跗骨連接之后，跖骨頭遠(yuǎn)端的排列被認(rèn)為是它們的相對(duì)長(zhǎng)度。由于骨結(jié)構(gòu)的不同與個(gè)體的差異，跖骨頭的排列多變：①第一、二跖骨頭平齊；②第二跖骨頭超出第一、三跖骨頭；③第二、三跖骨頭平齊；④第一跖骨頭明顯向前突出。Tanaka報(bào)道理想的跖骨頭相對(duì)長(zhǎng)度，他以第二跖骨的長(zhǎng)度作為標(biāo)準(zhǔn)，第一、三跖骨應(yīng)＜3 mm，第四、五跖骨應(yīng)＜6 mm。在前后位X線片上作垂直于第二跖骨干并通過腓側(cè)籽骨中心的聯(lián)線，正常情況下，此線穿過第四跖骨頭中心。

當(dāng)跖骨過長(zhǎng)時(shí)，如果沒有臨床癥狀不必進(jìn)行手術(shù)治療。除非由于局部負(fù)重過度引起頑固性胼胝，疼痛嚴(yán)重、影響行走時(shí)，可行短縮手術(shù)治療。

2.1.1 跖骨遠(yuǎn)端短縮手術(shù)

【W(wǎng)eil手術(shù)】適應(yīng)于跖骨，尤其第二跖骨過長(zhǎng)、錘狀趾和爪形趾繼發(fā)跖骨頭脫位與半脫位、跖骨頭增生肥大等引起的相應(yīng)跖骨頭下方疼痛性胼胝，久治不愈，嚴(yán)重影響工作、生活者；跖骨遠(yuǎn)端無明顯畸形，直徑大于1 cm者。切開皮膚皮下組織后游離皮瓣，顯露伸趾長(zhǎng)短肌肌腱。向一側(cè)牽開肌腱，即可顯露出跖骨干。于頸部背側(cè)縱形切開骨膜2 cm，行骨膜下剝離；顯露出需要截骨的部位。用微型擺鋸從跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面近側(cè)約2 cm開始截骨，截骨方向從遠(yuǎn)端背側(cè)向近端跖側(cè)與跖骨干縱軸成20°～25°角完全截?cái)圊殴?。在截?cái)喙琴|(zhì)后，跖骨頭會(huì)突然向近端短縮。需要根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量的跖骨頭長(zhǎng)度和跖趾關(guān)節(jié)是否合并其他病變情況決定短縮的量。短縮達(dá)到預(yù)期計(jì)劃后，助手維持移位后的位置；術(shù)者用固定螺釘?shù)膶?dǎo)針從跖骨的背側(cè)近端向遠(yuǎn)端的跖側(cè)方向鉆入跖骨頭內(nèi)，測(cè)量長(zhǎng)度，選用2.0 mm直徑的拉力螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定截骨面（圖6）。沿跖骨頭關(guān)節(jié)面切除背側(cè)因短縮造成突出的骨質(zhì)。

圖6 Weil手術(shù)

【Mckeever手術(shù)】1952年，Mckeever報(bào)道在跖骨遠(yuǎn)端截骨縮短跖骨，獲得滿意的療效。其手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、麻醉、體位與手術(shù)切口、顯露等均同Weil手術(shù)。其不同之處為：在跖骨頸處用微型擺鋸橫行截?cái)圊殴?，將近端修整成骨尖（“骨栓”）；在跖骨頭頸處用骨鉆鉆孔，并擴(kuò)大鉆孔使孔徑小于“骨栓”的直徑2 mm。然后將“骨栓”插入跖骨頭內(nèi)，其插入的深度為計(jì)劃要短縮的長(zhǎng)度。如果插入后斷端較為牢固，第二至四跖骨術(shù)后可以不行其他內(nèi)固定（第一、五跖骨需行接骨板螺釘固定）；若不牢固，可從足趾末端插入1枚克氏針直達(dá)跖骨基底部固定。術(shù)后6～8周拔除克氏針，其他術(shù)后處理同Weil手術(shù)（圖7）。

圖7 Mckeever手術(shù)

【Jacoby手術(shù)】手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、麻醉、體位與手術(shù)切口、顯露等均同Weil手術(shù)。不同之處：在跖骨頸背側(cè)用微型擺鋸行V形截?cái)圊殴牵琕的尖端距離趾骨頭關(guān)節(jié)面1.5 cm左右。繼之在截骨的近端、V的兩邊各截除一個(gè)菱形的骨塊，截去骨塊的厚度為術(shù)前計(jì)劃需要短縮跖骨的長(zhǎng)度。然后將兩截骨端對(duì)合嵌插，一般待縫合骨膜后局部比較穩(wěn)定，第二至四跖骨術(shù)后可以不行其他內(nèi)固定（第一、五跖骨需行接骨板螺釘固定）；若對(duì)合后局部不穩(wěn)定，可從足趾末端插入1枚克氏針直達(dá)跖骨基底部固定。術(shù)后6～8周拔除克氏針術(shù)。

2.1.2 跖骨近端短縮手術(shù)

【跖骨近端Z形截骨短縮術(shù)】適用于跖骨過長(zhǎng)引起的相應(yīng)跖骨頭下方疼痛性胼胝，久治不愈，嚴(yán)重影響工作、生活者；跖骨近端無明顯畸形，直徑大于1.5 cm者。切開皮膚皮下組織后，分離出伸趾肌腱并牽向外側(cè)暴露出跖骨近端1/2的長(zhǎng)度。縱行切開骨膜并剝離后在跖骨近端干骺端處，用微型擺鋸垂直于跖骨從背側(cè)向跖側(cè)作Z形截骨（近側(cè)邊距離基底關(guān)節(jié)面1.5 cm左右），Z形兩邊的距離=5 mm+需要短縮的長(zhǎng)度。Z形截骨后，再分別于截骨的遠(yuǎn)近端截去一矩形骨塊，骨塊失狀徑的長(zhǎng)度等于術(shù)前計(jì)劃需要短縮跖骨干的長(zhǎng)度。對(duì)合截骨面，檢查畸形矯正是否滿意，必要時(shí)加以調(diào)整。然后在截骨面兩側(cè)各鉆一骨孔（用巾鉗擴(kuò)大鉆孔形成骨隧道），用粗的不吸收縫線縫合固定（圖8）。

圖8 跖骨近端Z形截骨短縮術(shù)

【跖骨近端斜形截骨短縮術(shù)】手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、麻醉、體位與手術(shù)入路和顯露同Z形截骨短縮術(shù)，所不同的是截骨方式的差異。該術(shù)式是在跖骨近端干骺端處做一斜形截骨，截骨面與骨干縱軸成40°角。之后將截骨近側(cè)之遠(yuǎn)端的斜角部和遠(yuǎn)側(cè)之近端的斜角部截去一個(gè)三角形骨塊，此骨塊的高度是術(shù)前計(jì)劃需要短縮跖骨的長(zhǎng)度。然后將截骨遠(yuǎn)端插入截骨近端的骨髓腔內(nèi)，使兩端嵌插。其插入的深度等于截去三角骨塊的高度。由于截骨斷端進(jìn)行嵌插較為穩(wěn)定，第二至第四跖骨術(shù)后可以不行其他內(nèi)固定（圖9）；但第一、五跖骨需要采用AO固定。

圖9 跖骨近端斜形截骨短縮術(shù)

2. 2 跖骨過短的手術(shù)治療

跖骨短縮的原因有先天性與后天性兩種。后者可并發(fā)于骨折重疊與缺損的畸形愈合，或骨腫瘤等破壞性病變切除后所遺留。跖骨過短，就其本身而言一般沒有臨床癥狀，多不必進(jìn)行手術(shù)治療。除非由于局部負(fù)重過度引起頑固性胼胝，疼痛嚴(yán)重，影響行走時(shí)，可行延長(zhǎng)手術(shù)治療。

2.2.1 一次性跖骨延長(zhǎng)術(shù)：適用于跖骨短縮1 cm以內(nèi)并引起足底痛性胼胝，臨床癥狀顯著，保守治療無效者。在干骺端部，距離基底關(guān)節(jié)面1.5～2 cm處用微型擺鋸或銳利骨刀橫行截?cái)圊殴?；截骨時(shí)注意使截骨面與第一跖骨基底的關(guān)節(jié)面平行。測(cè)量截?cái)圊殴堑臋M斷面的直徑，以確定移植骨塊的橫徑大小。在小腿近端脛骨平臺(tái)內(nèi)下方或髂嵴部另作切口切取移植骨塊。一次性延長(zhǎng)的長(zhǎng)度極限為1 cm。將移植骨塊修剪成圓柱形；將其移植后的遠(yuǎn)端做成垂直于縱軸的橫斷面，其近端應(yīng)為斜面。這是因?yàn)橐浦埠蟮墓菈K縱軸與第一跖骨傾斜角應(yīng)該達(dá)到正?；蛐g(shù)前負(fù)重位測(cè)量的其他正常跖骨的傾斜角的數(shù)值，故在矢狀面上應(yīng)留有同樣大小的背側(cè)成角的角度。如果術(shù)前有第一跖骨內(nèi)翻，術(shù)中要同時(shí)矯正跖骨的內(nèi)翻，這樣在水平面上內(nèi)側(cè)要長(zhǎng)于外側(cè)，其內(nèi)、外側(cè)形成的角度等于要矯正內(nèi)翻的度數(shù)。用撐開鉗牽開截?cái)嗟孽殴?，將植骨塊植入。檢查滿意后用T形接骨板或松質(zhì)骨螺釘固定（圖10）。

2.2.2 跖骨撐開牽引延長(zhǎng)術(shù)：適應(yīng)于跖骨短縮在1 cm以上并引起足底痛性胼胝，臨床癥狀顯著，保守治療無效者。在足背第二跖骨背側(cè)作縱行切口，長(zhǎng)約4 cm。切開皮膚皮下組織后游離皮瓣，顯露出伸趾長(zhǎng)短肌肌腱。向一側(cè)牽開肌腱，即可顯露出跖骨干。在跖骨近端干骺端與骨干交界處作截骨標(biāo)記，標(biāo)記兩側(cè)2 cm以遠(yuǎn)處各鉆入兩枚微型外固定支架的固定鋼針，然后延長(zhǎng)肌腱。在截骨標(biāo)記處用微型擺動(dòng)鋸將跖骨橫斷，并安裝外固定架。經(jīng)跖趾關(guān)節(jié)及跖骨斷端穿一枚克氏針直達(dá)楔骨的近側(cè)骨皮質(zhì)處，防止跖趾關(guān)節(jié)脫位和跖骨截骨處成角。然后即可牽伸延長(zhǎng)器延長(zhǎng)0.5 cm左右（圖11）。

3 跖骨上抬與下沉的手術(shù)治療

3. 1 跖骨上抬

跖骨上抬或稱跖骨背伸是跖骨的一種常見的病理變化。原因有先天性和后天性兩種，但以后天性常見。后天性中最常見的是由于身體軟弱或年長(zhǎng)肌肉韌帶松弛造成足橫弓塌陷，使第一、四、五跖骨上抬。正常情況下第一跖骨與第二跖骨底之間無關(guān)節(jié)，亦無任何韌帶相接，具有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)性。外側(cè)四個(gè)跖骨底之間均有關(guān)節(jié)相連，借背側(cè)、跖側(cè)及側(cè)副韌帶相接，比較固定，其中尤以第二、三跖骨最為穩(wěn)定。第四跖骨與第五跖骨亦具少量活動(dòng)性。由于第二、三跖骨相對(duì)穩(wěn)定，第一、四、五跖骨上抬的結(jié)果使第二、三跖骨頭的負(fù)重增加，產(chǎn)生疼痛等臨床癥狀。其他原因包括：①第一跖跗關(guān)節(jié)松弛使第一跖列上抬；②骨折畸形愈合；③跖跗關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等關(guān)節(jié)疾病后遺的畸形；④第一跖骨內(nèi)翻等。

跖骨上抬的后果：①可以使其負(fù)重功能降低，致使負(fù)重功能轉(zhuǎn)移到鄰近跖骨頭，使跖骨頭下產(chǎn)生疼痛，形成頑固的疼痛性胼胝等。②引發(fā)跖趾關(guān)節(jié)背伸功能下降或喪失。這在趾表現(xiàn)較為突出，并發(fā)僵硬。

圖10 第一跖骨延長(zhǎng)術(shù)

圖11 跖骨撐開逐漸牽引延長(zhǎng)術(shù)

3.1.1 DuVries手術(shù)：適用于久治不愈的局限頑固疼痛性胼胝，癥狀嚴(yán)重、患者要求手術(shù)治療者，影像學(xué)檢查跖骨頭跖側(cè)有骨贅的痛性胼胝，保守治療無效者。切開皮膚皮下組織，牽開趾伸肌腱顯露出關(guān)節(jié)囊?？v行切開關(guān)節(jié)囊與鄰近的骨膜并行骨膜下剝離，將跖趾關(guān)節(jié)跖屈即可顯露出跖骨頭部及其頭跖側(cè)的足底面。常?？砂l(fā)現(xiàn)跖骨頭有一個(gè)足底側(cè)面的突起，高于跖骨頭內(nèi)側(cè)足底面。用銳利骨刀或窄微型擺鋸切除跖骨頭足底部的1/4直徑的頭部（圖12），切除后涂以骨臘止血。

圖12 DuVries手術(shù)

3.1.2 跖骨基底截骨抬高術(shù)：適用于經(jīng)影像學(xué)檢查跖骨頭較鄰近的跖骨頭向跖側(cè)突出，并患有久治不愈的頑固性疼痛性胼胝者；及上一手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者。切開皮膚皮下組織，牽開趾伸肌腱顯露出跖骨的近半側(cè)跖骨?？v行切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出跖骨干骺端。用微型擺鋸在跖骨干骺端處自遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)平行于地面截除一個(gè)基底在背側(cè)的楔形骨塊，其楔形骨塊的角度為跖骨頭突出形成的跖側(cè)傾斜角的角度。截骨施行“青枝骨折”的截骨術(shù)，不截?cái)嘟毓翘幍淖愕酌婀瞧べ|(zhì)（圖13）。自背側(cè)切除楔形骨片后，用手指將跖骨頭由足底輕度施壓抬起閉合截骨處，因此使跖骨頭向上抬高。必須小心操作避免過度矯正，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖痛癥。截骨處以克氏針或小騎縫。

圖13 跖骨基底楔形截骨，之后對(duì)合截骨面抬高跖骨頭

3. 2 跖骨下沉

跖骨下沉或稱跖骨跖屈也是跖骨的一種常見的病理變化，雖然引起跖骨下沉有先天性和后天性，但主要是后天性，常見有以下原因；①足橫弓下榻是最常見的原因。結(jié)果使第二、三跖骨下沉，造成第二、三跖骨頭過度負(fù)重而并發(fā)跖痛癥。②骨折畸形愈合及外翻術(shù)后并發(fā)癥。③某些神經(jīng)肌肉疾患的后遺癥，如小兒麻痹后遺癥第一跖列下沉所形成的足內(nèi)側(cè)縱弓高弓足后遺癥。④足部嚴(yán)重?cái)D壓傷并發(fā)跖腱膜間室綜合征，因跖筋膜攣縮引發(fā)的跖骨下沉等。

一般跖骨下沉數(shù)量有限，可能僅為數(shù)毫米，因而其臨床癥狀不是本身的畸形問題，而是由于下沉引起的跖骨頭負(fù)重增加而并發(fā)的“跖痛癥”；及由此并發(fā)的跖骨頭下頑固的疼痛性雞眼或胼胝，保守治療往往久治不愈，影響患者的工作與生活，癥狀嚴(yán)重者甚至影響行走；需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是通過手術(shù)抬高下沉的跖骨頭，恢復(fù)其正常的負(fù)重功能。

圖14 跖骨頸V形截骨術(shù)

3.2.1 跖骨頸V形截骨術(shù)：適用于①第二至四跖骨頭下沉引起跖骨頭跖側(cè)頑固的疼痛性雞眼或胼胝；②跖骨頭肥大及跖骨頭跖側(cè)增生性骨突伴有跖骨頭跖側(cè)明顯疼痛其下伴有或無雞眼或胼胝者；③跖骨頭無菌性壞死的晚期者。切開皮膚皮下組織，切開深筋膜顯露伸趾肌腱并牽向一側(cè)，即可顯露出跖骨頸部。不作骨膜切開，用微型擺動(dòng)鋸在跖骨頸部垂直于跖骨干做頂點(diǎn)在遠(yuǎn)端V形截骨；其頂點(diǎn)距離跖骨頭關(guān)節(jié)面2 cm以上，截骨完成后，術(shù)者以食指置于跖骨干背側(cè)，趾置于跖骨頭跖側(cè)，趾向背側(cè)用力推移跖骨頭使截骨斷端嵌插并使跖骨頭上抬。如已截?cái)鄤t按術(shù)前的計(jì)劃向上推移跖骨頭，糾正其頭的下沉（圖14）。第二至四跖骨截骨后斷端可以不作固定，其他跖骨應(yīng)固定。3.2.2 Wolf手術(shù)：適用于：①第二至四跖骨頭下沉引起跖骨頭跖側(cè)頑固的疼痛性胼胝；②跖骨頭肥大及跖骨頭跖側(cè)增生性骨突伴有跖骨頭跖側(cè)明顯疼痛其下伴有或無雞眼與胼胝者；③跖骨頭無菌性壞死的晚期患者。切開皮膚皮下組織、深筋膜顯露伸趾肌腱并牽向一側(cè)，即可顯露出跖骨頸部。不作骨膜切開，用微型擺鋸在跖骨頸部垂直于跖骨干做頂點(diǎn)在跖側(cè)（基底部在背側(cè)）的楔形截骨；其頂點(diǎn)處不截?cái)圊艂?cè)的骨皮質(zhì)。截骨完成后，術(shù)者以食指置于跖骨干背側(cè)，拇指置于跖骨頭跖側(cè)，拇指向背側(cè)用力推移跖骨頭使截骨斷端嵌插并使跖骨頭上抬，糾正其頭的下沉。然后用手掌放在5個(gè)跖骨頭下向上推頂，仔細(xì)體會(huì)患趾跖骨頭是否與其他跖骨頭在一個(gè)平面上。經(jīng)檢查矯正滿意后，截骨斷端用一枚加壓螺釘固定（圖15）。3.2.3 Sgarlato手術(shù)：1971年，Sgarlato報(bào)道了在跖骨基底部行基底在背側(cè)的楔形截骨，抬高跖骨頭的方法治療頑固性疼痛性胼胝，獲得滿意療效。其手術(shù)的指導(dǎo)思想、操作原則與Wolf相同。所不同的是手術(shù)切口位于跖骨干骺端，截骨部位在基底部（圖16）。

圖15 Wolf手術(shù)

圖16 Sgarlato手術(shù)