胡稷杰 金丹趙輝 任高宏 王鋼 余斌 黎健偉 梁雙武

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州510515）

各類致傷因子導(dǎo)致的足踝部外傷，常伴有深部骨及肌腱組織外露，其治療對于創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。隨著負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)的推廣，有一部分此類損傷可以通過促進(jìn)創(chuàng)面再生肉芽并植皮而獲得較好效果[1]，但是仍有相當(dāng)部分足踝部創(chuàng)面即使應(yīng)用VSD技術(shù)后仍由于血供差無法植皮，且足底軟組織修復(fù)必須考慮到耐磨效果，所以皮瓣移植無論對于成年還是兒童的足踝部軟組織缺損仍有不可替代的作用[2]。游離穿支皮瓣是組織缺損修復(fù)的新技術(shù)，不僅降低了對供區(qū)的損害、減少并發(fā)癥，而且極大改善了皮瓣受區(qū)的外觀，滿足患者的美觀要求，避免了二次整形手術(shù)[3]。2006年8月至2012年4月我們采用兩種游離穿支皮瓣修復(fù)30例足踝軟組織缺損伴骨外露患者，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組30例，男24例，女6例；年齡3～52歲，平均28歲。均為足踝部軟組織缺損伴骨外露或肌腱外露。致傷原因：機(jī)器碾壓傷11例，車禍傷19例。其中24例為經(jīng)外院處理后傷口感染轉(zhuǎn)來我院，經(jīng)培養(yǎng)均有致病菌生長（綠膿桿菌為主）；合并骨折21例，合并血管神經(jīng)損傷19例。均為擇期手術(shù)，先清創(chuàng)VSD覆蓋，創(chuàng)面范圍6 cm×8 cm～11 cm×23 cm。入院至行皮瓣移植手術(shù)時間4～20 d，平均9.1 d。以腹壁下動脈為蒂的游離胸臍穿支皮瓣修復(fù)12例，以旋股外側(cè)動脈為蒂的股前外穿支游離皮瓣修復(fù)18例。為提高手術(shù)成功率，所有皮瓣切取前先處理受區(qū)，確定受區(qū)供血動脈可正常噴血后方切取游離皮瓣。

1. 2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一名醫(yī)師主刀完成。在硬膜外麻醉下手術(shù)，不驅(qū)血上氣壓止血帶。清創(chuàng)后測量缺損區(qū)面積，皮瓣面積需大于缺損區(qū)域面積10%。

游離胸臍穿支皮瓣：①皮瓣設(shè)計及切?。喊捶秵⑸甑萚4]設(shè)計胸臍皮瓣，先在腹股溝區(qū)切開皮膚及深筋膜，鈍性分離腹外斜肌，在腹膜外暴露腹壁下血管束,沿血管走行分離結(jié)扎分支，到達(dá)腹直肌前鞘邊緣時，沿腹直肌肌纖維間隙分離腹壁下血管穿支，直達(dá)腹直肌前鞘表面；再根據(jù)受區(qū)大小及胸臍皮瓣設(shè)計原則切取皮瓣并游離皮瓣；切取腹壁下動脈進(jìn)入皮下穿支鄰近2 cm×2 cm腹直肌前鞘,此時僅剩腹壁下血管蒂與皮瓣相連，觀察皮瓣血循環(huán)情況后斷蒂將皮瓣以濕鹽水紗布包裹待用。②皮瓣移植：受區(qū)徹底清創(chuàng)后，通過與受區(qū)血管吻合將游離皮瓣移植于受區(qū)，達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面。③供區(qū)處理：供區(qū)加強(qiáng)腹直肌前鞘縫合，若皮瓣寬度超過8 cm必要時殘余創(chuàng)面行游離植皮。④術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)保暖，禁煙，予抗生素、石膏托或支具固定2周后適當(dāng)活動。

游離股前外穿支皮瓣：術(shù)前通過超聲多普勒定位大腿前外側(cè)血管穿支位置，常規(guī)以髂前上棘至髕骨外緣連線的中點為中心設(shè)計皮瓣并切取[5,6]：沿皮瓣內(nèi)緣切開皮膚全層，由深筋膜表面向外掀起皮瓣，找到股直肌與股外側(cè)肌間隔，鈍性分離牽開后在間隙內(nèi)找到旋股外側(cè)血管降支主干，以第一、二肌皮支為首選。切開皮瓣外后緣直達(dá)闊筋膜，于闊筋膜表面掀起皮瓣，以術(shù)前多普勒超聲定位的體表標(biāo)志尋找皮膚穿支，一般可找到2～5個粗細(xì)不等的肌皮穿支。血管選擇較粗大皮支，逆行沿皮支穿出點游離血管在肌肉內(nèi)部分，保留皮支鄰近1～2 cm闊筋膜，用雙向會師法解剖出肌皮穿支在股外側(cè)肌內(nèi)走行部分，注意去除血管周圍肌肉組織；常規(guī)不帶肌袖。完全游離肌皮穿支至起點，然后在肌間隔內(nèi)游離主干血管，于發(fā)出肌皮穿支點遠(yuǎn)端結(jié)扎血管。切開皮瓣，僅通過肌皮支血管與降支主干相連。在適當(dāng)平面切斷降支主干血管蒂，原位保留股神經(jīng)股外側(cè)肌支。通過吻合血管將皮瓣移植至受區(qū)，供區(qū)直接縫合或游離植腹股溝區(qū)全厚皮。

2 結(jié)果

30例皮瓣一期愈合29例，1例股前外穿支動脈皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，予以換藥后21 d愈合。平均住院時間20.6 d，術(shù)后隨訪時間3～24個月，平均11.0個月，2例股前外皮瓣患者失訪。根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）提出的感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)[7]，感覺功能分5級：S0～S4。術(shù)后3個月對獲得隨訪患者進(jìn)行感覺功能評定，胸臍穿支皮瓣和股前外穿支皮瓣組術(shù)后分別有58.3%和68.8%的患者恢復(fù)一定保護(hù)性感覺功能(S3、S3+、S4)，兩點辨別覺最佳者達(dá)10 mm。詳見表1。

表1 28例獲得隨訪患者術(shù)后 3個月感覺功能評定

典型病例1：7歲男孩，摩托車絞傷右足跟致多發(fā)跖趾骨骨折及大面積軟組織缺損。急診行清創(chuàng)VSD覆蓋及克氏針內(nèi)固定。6 d后打開VSD見創(chuàng)面無明顯感染但亦無肉芽生長。行對側(cè)游離胸臍穿支動脈皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小13 cm×9 cm，供區(qū)直接縫合。術(shù)后5個月行皮瓣削薄術(shù)（圖1）。

圖1 患者，男，7歲，摩托車輪絞傷右足跟大面積軟組織缺損并多發(fā)開放性骨折，經(jīng)VSD處理6 d后創(chuàng)面無感染但無明顯肉芽生長（A），設(shè)計對側(cè)腹部游離胸臍穿支皮瓣并切?。˙），術(shù)后5個月行皮瓣修薄整形術(shù)后（C）

典型病例2：19歲女性患者，車禍傷致右足背大面積軟組織缺損伴骨外露，傷后5 d外院轉(zhuǎn)入，行急診VSD覆蓋5 d后創(chuàng)面新鮮，但跖骨表面無肉芽生長，行同側(cè)游離股前外穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小達(dá)23 cm×11 cm。由于患者皮下脂肪厚，斷蒂前行皮瓣遠(yuǎn)端削薄，皮瓣遠(yuǎn)近端厚度僅0.9 cm，且穿支未帶肌袖，僅帶2 cm×2 cm闊筋膜，供區(qū)深筋膜可直接縫合，術(shù)后患者對外觀表示滿意，無需二次皮瓣整形手術(shù)（圖2）。

3 討論

3. 1 穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣比較的優(yōu)缺點

穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm）供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇[8]。目前穿支皮瓣大致分為肌皮穿支皮瓣和肌間隔穿支皮瓣兩類。1989年，Koshima等[9]最早提出穿支皮瓣的概念并進(jìn)行了腹壁下動脈穿支游離皮瓣（即胸臍穿支皮瓣）的臨床實踐。穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣相比，第一個特點是對供區(qū)的傷害大幅減小。穿支皮瓣僅取供區(qū)源動脈的穿支血管及皮膚，保留供區(qū)的肌肉、深筋膜，而穿支皮瓣本身不帶深筋膜，比傳統(tǒng)皮瓣厚度減小，也就相對可以減小皮瓣切取面積。其次是在皮瓣設(shè)計時更加靈活，只要有血管皮膚穿支的部位就可以做穿支皮瓣，切取組織量也可以按需支配。第三是外形美觀。穿支皮瓣不僅不攜帶肌肉或深筋膜，而且依據(jù)穿支血管的走行可以在皮瓣切取后再加修薄，使受區(qū)皮瓣臃腫

足踝軟組織缺損臨床多見，采用何種修復(fù)方法存在爭論。以下對本研究技術(shù)方法作一小結(jié)。不復(fù)存在。較薄的皮瓣也大大減少了二次手術(shù)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后患者恢復(fù)較快。穿支皮瓣的缺點主要是在于穿支的定位和操作難度，定位不準(zhǔn)會導(dǎo)致切口偏離，給患者造成不必要損傷甚至導(dǎo)致穿支不在皮瓣范圍內(nèi)致使手術(shù)失敗，而將穿支動脈從肌肉中分離出來需要精確和輕巧的解剖技術(shù)，一旦穿支血管受到損傷，就會出現(xiàn)血管的痙攣、栓塞，不利于皮瓣存活。加上血管口徑細(xì)吻合難度加大，所以對顯微外科醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求，而且一般較傳統(tǒng)的游離皮瓣的手術(shù)需時更長。

3. 2 兩種穿支皮瓣操作技術(shù)及適應(yīng)證選擇

胸臍穿支皮瓣的優(yōu)點：①相對其他穿支皮瓣操作簡單，血管恒定（腹壁下動脈變異率低于5%），血管口徑粗，易于吻合，手術(shù)時間短。②皮膚質(zhì)地好，毛發(fā)少，可切取面積大。皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)。同時血管蒂長，減少了血管移植的風(fēng)險。③手術(shù)時仰臥位，不需改變體位，手術(shù)操作方便。供區(qū)隱蔽，切取皮瓣后一般無功能障礙。若切取寬度不超過10 cm者可直接縫合，易被患者接受。缺點主要在于：①臨床上針對年輕女性患者應(yīng)用需格外謹(jǐn)慎，因該皮瓣可能影響乳房位置導(dǎo)致女性特征受影響。②雖有文獻(xiàn)認(rèn)為可以通過吻合肋間神經(jīng)恢復(fù)受區(qū)感覺[10]，但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，肋間神經(jīng)細(xì)小且往往與血管蒂走行方向距離遙遠(yuǎn)無法與受區(qū)神經(jīng)吻合，所以術(shù)后感覺恢復(fù)較其他皮瓣差，缺乏足踝部需要的保護(hù)性感覺。③皮瓣較臃腫，本組12例胸臍穿支皮瓣中仍有2例患者因?qū)ν庥^不滿意而行二次修薄手術(shù)。

圖2 患者，女，19歲，右足背大面積肌腱骨外露（A），設(shè)計同側(cè)游離股前外穿支皮瓣并切取斷蒂前，供區(qū)闊筋膜可直接縫合（B），術(shù)后3周可見受區(qū)皮瓣外觀良好患者滿意，無需修薄手術(shù)（C）

股前外穿支皮瓣特點：在本組18例臨床實踐中，我們認(rèn)為，該皮瓣的技術(shù)要點在于直接在肌肉組織與闊筋膜之間尋找皮膚穿支，根據(jù)穿支情況決定皮瓣的應(yīng)用。對于一般形狀的皮瓣，通常選用一個較大的穿支，血供基本夠用，如有兩個較大穿支可根據(jù)實際情況同時保留。本組唯一一例末端部分壞死的股前外皮瓣正是由于僅有一條粗大穿支且皮瓣長徑比達(dá)到3:1以上（24 cm×7 cm），所以若皮瓣切取面積大或狹長需格外謹(jǐn)慎。手術(shù)切取穿支皮瓣時可不帶肌袖，但要保留穿支周圍2～3 cm范圍的皮下組織及闊筋膜，這樣就不至于破壞穿支血管，以保證皮瓣的良好血供。該皮瓣的優(yōu)點是不損傷主要肢體供血血管。同時血管走行、解剖位置較恒定，手術(shù)時較容易顯露?？煞蛛x較長的血管蒂。而且血管口徑較粗大。質(zhì)量好，與四肢血管口徑相一致，吻合血管也較容易。本組18例有17例均為肌內(nèi)穿支，僅有1例為肌間隙穿支。由于肌皮支在肌肉內(nèi)走行方向沒有明確規(guī)律，且血管在走行過程中發(fā)出許多細(xì)小分支，所以解剖游離穿支是股前外穿支皮瓣的一大挑戰(zhàn)。肌皮支在肌肉內(nèi)走行越深越長，手術(shù)操作難度和風(fēng)險越大。該皮瓣切取面積大，可以修復(fù)較大的創(chuàng)面，皮瓣切取后對供區(qū)的功能和外觀影響不大。還可根據(jù)需要，將股外側(cè)神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，制成感覺皮瓣，有利于感覺功能的恢復(fù)。該皮瓣供區(qū)對外觀有一定影響，且我們認(rèn)為皮瓣寬度超過6 cm即建議植皮而不是直接縫合供區(qū)，且一定要拉攏縫合闊筋膜而不是直接縫合皮膚。2008年，Addison等[11]報告了2例傷口閉合過緊引起的間隔室綜合征。本組有1例供區(qū)由于直接縫合導(dǎo)致皮下脂肪液化傷口愈合不良。可以認(rèn)為，只要供區(qū)處理得當(dāng)，股前外穿支皮瓣對足踝部創(chuàng)面的修復(fù)效果是令人滿意的。

3. 3 VSD技術(shù)在顯微穿支皮瓣中的作用

1992年，F(xiàn)leischmann等［12］首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)用于治療四肢皮膚軟組織缺損。VSD通過將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，應(yīng)用半透膜密封創(chuàng)面，可對全創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。我們認(rèn)為，對于皮瓣的成活最致命的是感染因素，而應(yīng)用VSD最重要的作用是有效減少以至避免感染的發(fā)生，其作用機(jī)制在于：刺激肉芽組織生長；及時去除創(chuàng)面滲出物，控制感染；并使創(chuàng)面與外界隔絕，有效避免了醫(yī)源性感染與交叉感染。VSD還可以減少換藥次數(shù)，極大減輕了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量。

綜上所述，我們對于足踝部軟組織缺損推薦的處理方案是：一期采用VSD處理創(chuàng)面，待感染控制或肉芽生長良好后二期采用游離股前外穿支皮瓣或胸臍皮瓣覆蓋，對直接縫合有張力的皮瓣供區(qū)進(jìn)行腹股溝取全厚皮植皮。

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