翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用*

李 璐，邊 琪，郭志勇，徐茂錦（.上海市長海醫(yī)院腎內(nèi)科200433；2.上海市長海醫(yī)院內(nèi)科教研室200433）

【提 要】 診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)踐能力的關(guān)鍵課程。傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐性及主動性上存在許多不足。隨著網(wǎng)絡(luò)多媒體的廣泛應(yīng)用及醫(yī)學(xué)教育的持續(xù)發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，充分調(diào)動學(xué)生的主動性及積極性，形成以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，有助于診斷思維及動手能力的培養(yǎng)，促進(jìn)教學(xué)相長，提高教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床本科生教學(xué)中廣泛推廣。

診斷學(xué)是通過運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、知識、技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)銜接起來，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維及執(zhí)業(yè)素養(yǎng)的基石。通過診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)，教會學(xué)生如何采集病史，規(guī)范體格檢查，并掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的意義，進(jìn)而將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識與臨床疾病聯(lián)系起來，建立完善的臨床診斷思維，為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科專業(yè)知識，進(jìn)入臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。診斷學(xué)教學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)的重要組成部分，其教學(xué)效果的好壞直接影響后續(xù)學(xué)科的學(xué)習(xí)和臨床醫(yī)療工作的執(zhí)行。

診斷學(xué)區(qū)別于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，學(xué)生于課程內(nèi)容的掌握很大程度上依賴于臨床實(shí)踐，因此，良好的教學(xué)效果獲得依賴于學(xué)生積極參與和反復(fù)實(shí)踐。傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)方式顯然不能達(dá)到目前的教學(xué)要求。因此，加強(qiáng)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式勢在必行。本文借鑒翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，探討基于翻轉(zhuǎn)課堂的診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)和綜合評價(jià)方法的構(gòu)建。

1 翻轉(zhuǎn)課堂模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是指教師利用互聯(lián)網(wǎng)資源，制作教學(xué)微視頻并提供給學(xué)生，學(xué)生課前通過這些資源自主完成知識學(xué)習(xí)，課堂上進(jìn)行師生間和同學(xué)間互動交流，課后通過實(shí)踐實(shí)現(xiàn)知識運(yùn)用，最終達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果[1]。該教學(xué)模式徹底顛覆了傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，引發(fā)師生角色、課程模式、管理模式等一系列的變革，促進(jìn)了學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展，并使之成為獨(dú)立的學(xué)習(xí)者?！胺D(zhuǎn)課堂”起源于2000年，美國學(xué)者M(jìn)AUREEN在論文中介紹，在美國邁阿密大學(xué)教授“經(jīng)濟(jì)學(xué)入門”采用的“翻轉(zhuǎn)教學(xué)”模式及取得的成績。2007年美國科羅拉多州落基山“林地公園”高中的2位化學(xué)教師開始使用視頻軟件錄制課堂視頻給學(xué)生補(bǔ)課，受到學(xué)生喜愛進(jìn)而促進(jìn)了翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的推廣[2]。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式自2012年進(jìn)入中國，2013年得到重視迅速增長，到2015年關(guān)于“翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式研究論文”呈現(xiàn)出“井噴式”的增長[3]。翻轉(zhuǎn)課堂用于醫(yī)學(xué)教育的研究涉及學(xué)科也比較廣，包括生物化學(xué)、病原生物與免疫學(xué)、解剖學(xué)、生理、病理、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)等。這類課程有一些共同的特點(diǎn)：即課時(shí)少、內(nèi)容多、理論枯燥、概念抽象，學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)課堂上容易走神兒，抓不住重點(diǎn)，課堂上師生互動較少，課后則需要不斷重復(fù)加以強(qiáng)化，導(dǎo)致事倍功半，打擊了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。而翻轉(zhuǎn)課堂則通過“微課”等載體使一些抽象概念生動形象、簡單易懂；其次，學(xué)生可以通過“微課”的學(xué)習(xí)明確課程重點(diǎn)、難點(diǎn)，提前進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，整理出共性問題。課堂上則可針對性地與教師進(jìn)行互動，教師可對課堂時(shí)間進(jìn)行合理分配，最終在有限的課堂時(shí)間內(nèi)完成知識的內(nèi)化與吸收；再者，“微課”為學(xué)生反復(fù)復(fù)習(xí)提供了幫助，學(xué)生可以在重點(diǎn)知識反復(fù)聽、難點(diǎn)反復(fù)記中，不斷地鞏固舊知識，獲得新知識。而對于實(shí)驗(yàn)課和操作課，翻轉(zhuǎn)課堂則將課堂的大部分時(shí)間留給學(xué)生進(jìn)行動手練習(xí)，有利于提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開始嘗試在物理診斷學(xué)教學(xué)中實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，更加合理高效地利用了課堂時(shí)間，提高了診斷學(xué)教學(xué)效果，但是還缺少相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[4?6]。綜上所述，該種教學(xué)模式有效地促進(jìn)了師生間的互動，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)能動力，自主安排課前學(xué)習(xí)時(shí)間，根據(jù)自己的實(shí)際情況復(fù)習(xí)資料，從而幫助學(xué)生從一個(gè)被動的聽講者轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)主動的學(xué)習(xí)者。當(dāng)然作為一種新的教學(xué)模式，學(xué)生和教師均需要技術(shù)上的投資和時(shí)間上的花費(fèi)以逐漸適應(yīng)。然而，針對一門課程的不同章節(jié)內(nèi)容，翻轉(zhuǎn)課堂不是貫穿于整門課程，而是用于具體某節(jié)課或某個(gè)主題，當(dāng)課程太難時(shí)依然建議使用傳統(tǒng)教學(xué)模式[7]。

雖然翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式已經(jīng)在中小學(xué)、大學(xué)、職業(yè)教育等多個(gè)學(xué)習(xí)階段和多門學(xué)科中廣泛開展，但適應(yīng)于翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)質(zhì)量的評價(jià)體系還不完善，針對評價(jià)體系的研究才剛剛開始。基于目前的研究結(jié)果，研究者普遍達(dá)成共識，翻轉(zhuǎn)課堂的評價(jià)體系應(yīng)采用多元化，采用形成性評價(jià)和總結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的方式[8]。如何有效評價(jià)學(xué)生課前和課堂學(xué)習(xí)效果？如何全面、客觀地評價(jià)教師在翻轉(zhuǎn)課堂過程中的教學(xué)行為？這些問題都有待于在評價(jià)機(jī)制的研究中得到解答。根據(jù)李馨[9]對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系的研究，有2個(gè)問題尤為重要：一是適用性問題，要經(jīng)得起教學(xué)實(shí)踐的檢驗(yàn)和完善；二是翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系要針對不同學(xué)科，要適合不同階段的教育教學(xué)層次[10]。

2 傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題

診斷學(xué)課程根據(jù)內(nèi)容分為以下幾個(gè)模塊：癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病例分析，教師應(yīng)該根據(jù)每個(gè)模塊的特點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)的教學(xué)模式。然而，目前國內(nèi)大部分高等醫(yī)學(xué)院校的診斷學(xué)教學(xué)依然以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，通常進(jìn)行大班式教學(xué)，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的氛圍中，學(xué)習(xí)積極性不高，難以發(fā)揮主觀能動性，對各項(xiàng)內(nèi)容的掌握僅僅局限于應(yīng)付考試，不能得心應(yīng)手地適用于臨床實(shí)踐。具體表現(xiàn)如下：（1）體格檢查教學(xué)模塊，盡管已經(jīng)采用了小班式教學(xué)模式，但受限于課堂時(shí)間，學(xué)生仍然是“表演式”查體。（2）見習(xí)帶教是診斷學(xué)教學(xué)的一大特色，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素養(yǎng)，例如：醫(yī)患溝通、談話技巧、診斷思路等各個(gè)方面，通過見習(xí)可以將枯燥的課堂理論知識通過真實(shí)的疾病再現(xiàn)，幫助學(xué)生理解真實(shí)世界的情況；然而，目前教學(xué)醫(yī)院大多集中在大型綜合性三甲醫(yī)院，反而導(dǎo)致適合查體的常見病、多發(fā)病患者資源缺乏，常常出現(xiàn)學(xué)生患者比例嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致帶教效率低下，大多數(shù)學(xué)生屬于走馬觀花的狀態(tài)。（3）雖然多媒體、模擬人教學(xué)已為學(xué)生提供了較多的實(shí)踐操作機(jī)會，但與真實(shí)患者存在一定差距，因此尋求一種科學(xué)有效的新型診斷學(xué)教學(xué)模式勢在必行。

3 翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢

診斷學(xué)不同于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，需要反復(fù)加強(qiáng)實(shí)踐操作練習(xí)。以體格檢查為例，傳統(tǒng)的教學(xué)模式是將學(xué)生分成小班授課，首先由帶教教師集中示范，然后學(xué)生自由練習(xí)，但對于首次接觸體格檢查課堂教學(xué)的學(xué)生來說，在有限的課堂授課時(shí)間里難以完全掌握檢查手法及完整的檢查內(nèi)容。相反，利用翻轉(zhuǎn)課堂模式，教師課前將規(guī)范化查體視頻放在網(wǎng)上供學(xué)生預(yù)習(xí)，并提出預(yù)習(xí)要求：（1）首先熟練掌握查體內(nèi)容；（2）其次反復(fù)觀看視頻，練習(xí)手法并提出問題。課堂上教師集中示范并講解共性問題，留下大部分時(shí)間供師生間手把手指導(dǎo)并及時(shí)糾正錯(cuò)誤手法，節(jié)省了學(xué)生在課堂上記憶查體內(nèi)容的時(shí)間。針對個(gè)體化的學(xué)生給予個(gè)體化的教學(xué)訓(xùn)練，確保學(xué)生掌握正確的查體手法，達(dá)到事半功倍的效果。課后，學(xué)生仍然可以通過視頻鞏固強(qiáng)化知識，克服容易混淆甚至遺忘的弊端。那么，針對診斷學(xué)中的癥狀學(xué)模塊，同樣利用翻轉(zhuǎn)課堂模式，課前將相關(guān)癥狀的定義、真實(shí)圖片發(fā)在網(wǎng)上供學(xué)生預(yù)習(xí)，同時(shí)教師應(yīng)提供預(yù)習(xí)提綱供學(xué)生參考；課堂上將臨床實(shí)景呈現(xiàn)，進(jìn)行課堂醫(yī)患的角色扮演，即教師扮演出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，學(xué)生扮演主管醫(yī)生，通過“醫(yī)患”互動的方式將枯燥的醫(yī)學(xué)知識傳輸，一方面改善集體大課的沉悶氣氛，同時(shí)可充分調(diào)動并活躍課堂思維氣氛，促進(jìn)理論知識的消化吸收；另一方面培養(yǎng)了學(xué)生綜合醫(yī)生素養(yǎng)，使得學(xué)生建立起醫(yī)生的崇高精神信仰。課后還可以反復(fù)觀看視頻以加深學(xué)習(xí)印象，鼓勵(lì)學(xué)生養(yǎng)成自主探索學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。

4 翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)教學(xué)過程中的模式構(gòu)建初探

4.1 癥狀學(xué)模塊 課前選取常見癥狀，例如“水腫”作為授課題目，拍攝視頻及不同水腫程度的圖片，重點(diǎn)內(nèi)容圍繞水腫的概念、程度、常見臨床原因及體格檢查進(jìn)行闡述，隨后設(shè)計(jì)臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生通過診斷學(xué)思路分析問題，并聯(lián)系基礎(chǔ)理論知識作為診斷依據(jù)佐證臨床推斷。在課堂上，對學(xué)生進(jìn)行分組，各組長就自己的診斷思維推理與大家展開討論，教師的角色則是引導(dǎo)討論進(jìn)程和方向，幫助學(xué)生主動將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)知識整合，最后梳理、總結(jié)，幫助學(xué)生形成縝密的診斷思維及明確的治療原則，從而加強(qiáng)對該癥狀的認(rèn)識。課后，學(xué)生還可以通過網(wǎng)絡(luò)題目在線測試，教師就測試結(jié)果來分析本節(jié)課的授課效果。這種教學(xué)模式打破了沉悶的大班課教學(xué)，充分調(diào)動了每位學(xué)生的求知探索精神，提高學(xué)生的主觀能動性及運(yùn)用知識、解決問題的能力。然而，癥狀學(xué)中有相對比較難理解和掌握的內(nèi)容，可以實(shí)施基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂模式結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式，避免一刀式教學(xué)。因此，教師在實(shí)施教學(xué)安排時(shí)應(yīng)充分考慮并合理轉(zhuǎn)換教學(xué)模式。見圖1。

4.2 體格檢查模塊 以腹部查體為例，課前將規(guī)范化腹部體格檢查視頻發(fā)布在網(wǎng)上供學(xué)生預(yù)習(xí)，課堂時(shí)間，教師先進(jìn)行一次完整的邊講解、邊示范的規(guī)范化操作流程，再次強(qiáng)調(diào)容易出錯(cuò)的地方，學(xué)生兩兩分組進(jìn)行練習(xí)，教師巡回觀察并及時(shí)糾正手法，在有限的時(shí)間內(nèi)消化本節(jié)課內(nèi)容，使得每位學(xué)生都不帶疑問的下課，課后通過視頻鞏固練習(xí)。當(dāng)進(jìn)入病房見習(xí)時(shí)，進(jìn)一步通過對陽性體征的體會加深體格檢查的手法訓(xùn)練。

圖1 以“水腫”為例實(shí)施教學(xué)步驟

圖2 以“腎病綜合征”為例進(jìn)行病例分析模塊教學(xué)步驟

4.3 病例分析模塊 首先設(shè)計(jì)完善的臨床病例資料，以腎病綜合征為典型舉例：根據(jù)病程的發(fā)展先后過程為學(xué)生提供不完整的現(xiàn)病史，將其制作成PPT課前預(yù)習(xí)，提出預(yù)習(xí)目的：（1）補(bǔ)充完整病史（要求通過現(xiàn)病史癥狀的詢問引出鑒別診斷的線索）；（2）重點(diǎn)體格檢查部分；（3）進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；（4）診斷及治療原則。通過課前預(yù)習(xí)明確教學(xué)目的，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題及思考進(jìn)入課堂學(xué)習(xí)；課堂上通過情景重現(xiàn)的方式（教師與學(xué)生之間進(jìn)行病患與醫(yī)生的角色扮演）對病史進(jìn)行補(bǔ)充采集，最終形成自己的臨床思維診斷。經(jīng)過分組討論、分析、答辯進(jìn)行理論與實(shí)踐的巧妙結(jié)合，幫助學(xué)生形成縝密的臨床診斷思維。利用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)活動設(shè)計(jì)，調(diào)動學(xué)生的求知欲，給予其獨(dú)立思考的機(jī)會，最后通過語言清晰地表達(dá)出來。由圖2可以看出翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式不僅僅向?qū)W生傳授專業(yè)知識，鍛煉演講及語言組織能力，還可以加強(qiáng)溝通交流及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

綜上所述，“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)指出了新的改革方向，如何將這一新穎、有趣的教學(xué)模式成功地運(yùn)用于診斷學(xué)各模塊的教學(xué)，值得我們積極思考與嘗試。