路志正教授運(yùn)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病經(jīng)驗

杜羽　姜泉

【摘 要】 路志正教授常運(yùn)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病，治療思路強(qiáng)調(diào)要分析病因，認(rèn)為風(fēng)濕病外因多為風(fēng)寒濕，內(nèi)因多在脾胃；其次，強(qiáng)調(diào)論治風(fēng)濕病要辨明病性、病位、虛實，抓住主要矛盾。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。唤饏T要略；辨治思路；臨床經(jīng)驗；路志正

風(fēng)濕病是指感受風(fēng)寒濕邪引起的以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)腫大、變形、僵直、活動受限為主要癥狀的一類病證，包含西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等疾病?！督饏T要略》立痙濕暍病篇、中風(fēng)歷節(jié)病篇及血痹虛勞病篇等開創(chuàng)了風(fēng)濕病辨證論治之先河。路志正教授臨證組方崇尚經(jīng)典，善于運(yùn)用化裁經(jīng)方。在風(fēng)濕病的論治上，路志正教授常常運(yùn)用《金匱要略》中的理論辨治相關(guān)疾病，療效顯著。筆者跟隨路志正教授抄方隨診學(xué)習(xí)1年，現(xiàn)總結(jié)路志正教授運(yùn)用《金匱要略》論治風(fēng)濕病的主要思路及

治法。

1 分析病因，風(fēng)濕病外因為風(fēng)寒濕，內(nèi)因多在脾胃

路志正教授強(qiáng)調(diào)：“要想抓住疾病的本質(zhì)，首先要搞清楚其發(fā)生的根本原因?！睂τ陲L(fēng)濕病的病因，路志正教授認(rèn)為，《金匱要略》秉承了《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》中“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的思想，風(fēng)寒濕三邪為致病的外因，風(fēng)寒濕邪氣侵入，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，故而出現(xiàn)各種不同癥狀。其次，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃受傷，氣血生化不足，諸痹遂起。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》有述：“盛人脈澀小，短氣，汗自出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！逼淙怂仫嬀票緷袷ⅲ⑾苍飷簼?，濕邪黏膩，易阻遏陽氣，又加汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)與濕合，搏于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，成歷節(jié)痛，不可屈伸。路志正教授在臨床上多用調(diào)理脾胃之法論治風(fēng)濕病。路志正教授認(rèn)為，內(nèi)傷脾胃，氣血生化乏源為風(fēng)濕病主要內(nèi)因。由此，路志正教授治療風(fēng)濕病多在祛外邪的同時，兼以調(diào)和脾胃[1]，使氣血生化有源，正氣得生，邪氣難侵。

2 治風(fēng)濕病要辨明病性、病位、虛實，抓住主要矛盾

辨證論治是仲景學(xué)說的精髓，張仲景對風(fēng)濕病的辨證繼承了陰陽、表里、虛實、寒熱的八綱辨證和臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦理論。路志正教授根據(jù)多年的臨床實踐與理論探索，在風(fēng)濕病的辨證治療上，多重視辨病性、辨病位和辨虛實3個方面。

2.1 辨病性 《金匱要略》有述：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！薄疤柌。P(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)，此為濕痹。”兩者同為外感濕邪，病濕痹者先有“太陽病”，根據(jù)《傷寒論》中的論述知道太陽病體質(zhì)的人身體素質(zhì)相對偏好，而病歷節(jié)者“寸口脈沉而弱”“沉主骨在腎，弱主筋在肝”，可見其人先有氣血不足，精血虧虛，與病濕痹者的體質(zhì)相差較大。這樣兩個不同體質(zhì)，不同內(nèi)因的人，同樣外感濕邪，其后所得病證完全不同，論治也不盡相同。

所以，在治療風(fēng)濕病時要先辨明病性。如同為歷節(jié)，風(fēng)濕歷節(jié)，因風(fēng)寒濕久郁化熱傷陰者，治當(dāng)祛風(fēng)除濕，行痹清熱，方用桂枝芍藥知母湯；寒濕歷節(jié)，因風(fēng)寒濕痹，陽氣不得溫通者，治當(dāng)溫陽逐寒、除濕宣痹，方用烏頭湯。又如濕邪致病，由于兼邪不同，體質(zhì)有異，其病性亦不同，濕邪偏重者，以身體重著疼痛為主癥。偏于寒濕者，其疼痛較甚；偏于風(fēng)濕者，則多游走性疼痛。路志正教授多次強(qiáng)調(diào)這幾個方面臨床上要注意加以辨別。

2.2 辨病位 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇云：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！贝硕问救吮孀C時須首先辨明病之在表在里，在臟在腑，入經(jīng)入絡(luò)。風(fēng)濕寒濕在表，身體疼痛，惡寒無汗者，用麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表，散寒除濕；風(fēng)濕在表一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，用麻杏苡甘湯宣散風(fēng)邪，清熱祛濕。歷節(jié)病在肝腎氣血，治療時以通陽宣痹，補(bǔ)氣血，養(yǎng)肝腎為主；血痹陰陽俱微，病營衛(wèi)，治宜調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)氣以血。同理，路志正教授在臨床治療上多先辨明病位，再根據(jù)病因采用因勢利導(dǎo)的方法，風(fēng)濕在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法[2]。

2.3 辨虛實 《金匱要略》首篇即引《經(jīng)》云：勿令“虛虛實實”，應(yīng)“補(bǔ)不足，損有余”，示以辨別虛實的重要性。虛實是辨別正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的綱目，也是決定治療用攻用補(bǔ)的依據(jù)，對指導(dǎo)臨床治療有很重要的意義。如風(fēng)濕表氣虧虛，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，用防己黃芪湯益氣固表，祛風(fēng)除濕；風(fēng)濕表陽虛，身體疼痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀，小便不利，大便反快者，用桂枝附子湯溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕；風(fēng)濕表里陽氣俱虛者，出現(xiàn)骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣者，用甘草附子湯振奮表里之陽，祛風(fēng)濕止痛。

臨床上辨治風(fēng)濕病，尤其要明辨證、抓主要矛盾。如路志正教授所述，臨證中常遇到一些患者，所述癥狀支離瑣碎，不甚典型，有的癥狀則忽略不述，給辨證帶來不便[3]。因此，要善于在錯綜復(fù)雜的癥狀中，抓住主癥，因勢利導(dǎo)。

3 路志正教授治療風(fēng)濕病主要治法

對于風(fēng)濕病，張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)立了豐富的治法。路志正教授在臨床上結(jié)合《金匱要略》理論治療風(fēng)濕病主要運(yùn)用以下幾法。

3.1 解表發(fā)汗 解表發(fā)汗是治外濕之大法。張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨，指出“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”；但強(qiáng)調(diào)不可大汗，因“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也”，應(yīng)當(dāng)微發(fā)其汗，才能使“風(fēng)濕俱去也”。路志正教授在臨床上見風(fēng)濕病因感冒、咳嗽后病情復(fù)發(fā)加重的患者，此時依此法先解表祛邪，待表證除，再治其本。

3.2 除濕蠲痹 風(fēng)濕病往往素有內(nèi)濕，內(nèi)濕不除，最易招致外濕，而成內(nèi)外合濕之濕痹。濕邪為病可見肢體腫脹疼痛、活動不利、沉重等，治濕之法除發(fā)汗以外，還可利小便。如《金匱要略》原文中指出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！比魸裥皟?nèi)阻，陽氣不化，脾困不運(yùn)，則小便不利，大便溏泄。用利尿法治療，使小便通利，則內(nèi)濕得去，大便轉(zhuǎn)正常。內(nèi)濕去，陽氣復(fù)，又可助驅(qū)散外濕。路志正教授有論“北方亦多濕”[3]，其結(jié)合現(xiàn)代人嗜食膏粱厚味、助濕生痰，嗜食生冷、困遏脾陽，饑飽無度、脾失健運(yùn)等不良生活方式闡釋外有風(fēng)寒濕邪、內(nèi)生濕熱，患濕阻之人亦不少見。因此，從濕論治風(fēng)濕病不可忽視。

3.3 溫經(jīng)散寒 風(fēng)濕病多為風(fēng)邪與寒濕之邪相合而致??；而寒濕為陰邪，易阻遏陽氣。溫經(jīng)通陽法能溫化寒濕，宣通陽氣，既適合外濕，又適合內(nèi)濕?！督饏T要略》中用到的麻黃、桂枝、干姜、附子、烏頭等均為溫經(jīng)通陽之品。運(yùn)用此法時，路志正教授認(rèn)為烏頭太過辛熱，風(fēng)濕病患者體質(zhì)多虛多瘀，易溫但不宜過溫，常用制附子和藤類藥物溫經(jīng)通絡(luò)，兼護(hù)脾胃而不傷正。

3.4 益氣養(yǎng)血 機(jī)體氣血不足，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，可致關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，《金匱要略·血痹虛勞篇》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝朔ㄑa(bǔ)氣生血，鞏固后天之本，促進(jìn)氣血的生化，?？筛纳苹颊唧w質(zhì)，減輕病痛。臨床如治療產(chǎn)后風(fēng)濕癥，路志正教授屢用調(diào)和營衛(wèi)之法[4]，效如桴鼓。在運(yùn)用此法時，路志正教授時時不忘兼顧脾胃，指出人體是一個不斷運(yùn)動變化、推陳出新的有機(jī)整體，脾胃位居中焦，為機(jī)體升降出入的樞紐，《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽负停\(yùn)化通，人體氣血得生，才能充養(yǎng)四肢筋骨百骸，使邪去而不傷正，滋養(yǎng)而不

滋膩。

4 病案舉例

患者，女，32歲，2009年12月17日因“產(chǎn)后手指涼疼，下肢怕風(fēng)10個月”就診。患者10個月前行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)后40 d感覺手指涼，上班后復(fù)經(jīng)空調(diào)吹后，自覺手指疼痛，雙膝發(fā)涼，小腿怕風(fēng)，晚上蓋被子仍覺有風(fēng)，肢體怕風(fēng)怕涼，行風(fēng)濕各項檢查均正常，曾服中藥，效果不明顯?？滔拢菏种笡?，手指掌指關(guān)節(jié)疼，遇暖則疼減，雙膝涼，走路久后，雙膝麻木，小腿及后背怕風(fēng)，總感覺有風(fēng)，睡眠易醒已3年，每晚睡眠4～5 h，白天困倦，納食可，矢氣多，大便1～2 d 1次，月經(jīng)正常，眼干澀，心情常抑郁。舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔黃膩，脈沉細(xì)。路志正教授認(rèn)為，患者產(chǎn)后氣血皆不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，病性為風(fēng)濕，病位在衛(wèi)表，其本為衛(wèi)氣不固，肝脾失調(diào)。治宜益氣固衛(wèi)、疏肝理脾。處方：生黃芪15 g、防己15 g、炒蒼術(shù)12 g、炒白術(shù)12 g、防風(fēng)12 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、厚樸花12 g、

姜半夏10 g、黃連8 g、茵陳12 g、秦艽12 g、威靈仙12 g、桂枝10 g、赤芍12 g、白芍12 g、萆薢15 g、晚蠶砂（包煎）20 g、車前子（包煎）15 g、煅牡蠣（先煎）30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服。

2010年1月28日二診，患者服藥后關(guān)節(jié)疼痛程度較前減輕，疼痛時仍有輕度火辣感，雙小腿仍發(fā)涼，遇冷雙膝關(guān)節(jié)痛，怕風(fēng)怕涼，活動稍多則汗出，夜寐易醒，每晚睡5 h，困倦乏力，雙目干澀疼痛，畏光，納食可，二便可。舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈弦滑。既見微效，上方去黃連、茵陳、車前子，加片姜黃12 g、當(dāng)歸12 g、淡附片（先煎）10 g，生黃芪改為20 g，生姜2片、大棗3枚為引。14劑，煎服法同前。

2010年3月4日三診，患者服藥后手足麻涼、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀較用藥前減輕，有時仍能感到手足、雙膝發(fā)涼，手指關(guān)節(jié)火辣辣感覺，走路久后雙膝麻木情況較前減輕，睡眠后半夜易醒，可能與帶小孩有關(guān)，晨起小便黃，大便每日1次，眼干澀疼，怕風(fēng)，易出汗，月經(jīng)經(jīng)期延長至9 d，量不多，白帶多清稀，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉濡緩小數(shù)。治宜益氣和營，滋補(bǔ)肝腎。處方：生黃芪20 g、炒白術(shù)15 g、防風(fēng)12 g、防己15 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、赤芍12 g、白芍12 g、地龍12 g、忍冬藤20 g、桑寄生15 g、炒杜仲12 g、炒蒼術(shù)12 g、鹽知母6 g、黃柏6 g、車前子（包煎）15 g、雞冠花15 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、補(bǔ)骨脂10 g。14劑，煎服法同前。

2010年4月1日四診，患者服上藥后乏力好轉(zhuǎn)，時有手指關(guān)節(jié)燒灼樣疼痛，雙膝關(guān)節(jié)涼，眠易醒，醒后難以入睡，動則汗出，納可，小便黃，大便較前成形，帶下大減，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉濡。中州失健，影響生化，治宜益氣固衛(wèi)，溫經(jīng)通絡(luò)。處方：生黃芪30 g、炒蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)12 g、防己15 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、當(dāng)歸12 g、桂枝10 g、赤芍12 g、白芍12 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、干姜8 g、砂仁（后下）6 g、黃連8 g、鹿含草15 g、車前草15 g、懷牛膝15 g、生姜3片。14劑，煎服法同前。

2010年4月29日五診，患者仍感覺有關(guān)節(jié)燒灼樣疼痛，以雙手指關(guān)節(jié)為著，小腿及足跟發(fā)涼，怕風(fēng)畏寒，乏力，夜寐易醒，醒后難以入睡，目干澀，口干，尿黃赤，便溏與便干交替，白帶量多有味，舌淡，苔白厚膩，脈沉細(xì)。上熱下寒，中焦失運(yùn)，治宜益氣溫陽，養(yǎng)血和營。處方：生黃芪15 g、當(dāng)歸12 g、炒桑枝30 g、赤芍12 g、白芍12 g、防風(fēng)12 g、防己15 g、忍冬藤20 g、炒蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、桂枝6 g、川芎9 g、地龍12 g、車前草15 g、鹽黃柏9 g、芡實15 g、澤瀉15 g、炒神曲12 g、炒麥芽12 g、炒山楂12 g、生龍骨（先煎）30 g、生牡蠣（先煎）30 g。14劑，煎服法同前。服藥后諸癥較前緩解，未再就診。

按語：患者產(chǎn)后見關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)涼怕冷怕風(fēng)，為風(fēng)濕入表，衛(wèi)氣不固，治宜益氣固表，用防己黃芪湯益氣祛風(fēng)、健脾。路志正教授認(rèn)為，女性一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)，以血為用，氣血肝腎常有不足，用黃芪桂枝五物湯益氣和營養(yǎng)血。同時以上處方中路志正教授“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！闭{(diào)脾胃的核心學(xué)術(shù)思想貫徹其中，可以多揣摩借鑒。

5 小 結(jié)

路志正教授常應(yīng)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病，治療思路上強(qiáng)調(diào)要分析病因。風(fēng)濕病外因為風(fēng)寒濕，內(nèi)因多在脾胃，指出內(nèi)傷脾胃，氣血生化乏源為風(fēng)濕病的主要內(nèi)因。因此，治療風(fēng)濕病時，要多在祛外邪的同時，兼以調(diào)和脾胃，使氣血生化有源，正氣得生，邪氣難侵；其次，強(qiáng)調(diào)論治風(fēng)濕病要辨明病性、病位、虛實，抓住主要矛盾。路志正教授臨床上結(jié)合《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病主要治法為解表發(fā)汗、除濕蠲痹、溫經(jīng)散寒和益氣養(yǎng)血，但各個治法不能太過，要時時兼顧脾胃。脾胃和，運(yùn)化通，人體氣血得生，才能充養(yǎng)四肢筋骨百骸，使邪去而不傷正，滋養(yǎng)而不滋膩。臨床中很多患者多為病程反復(fù)纏綿，表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣、虛實情況多變，應(yīng)根據(jù)患者病情具體分析，圓機(jī)活法，隨證治之。

6 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2018-01-24；修回日期：2018-03-15