應用風濕病“虛邪瘀”理論診治痛風的體會與探討

婁玉鈐　李滿意　陳永前

【摘 要】 從疾病的全程與整體看痛風，并依風濕病“虛邪瘀”理論，認識到痛風內(nèi)因腎虛的重要性、發(fā)生發(fā)展的隱匿性、虛邪瘀的復雜性。而痛風發(fā)病的核心是腎的升清降濁功能不足。基于這些認識采取干預措施，能提高療效。

【關鍵詞】 痛風；高尿酸血癥；虛邪瘀；腎虛；升清降濁；六味地黃丸合萆薢分清飲；經(jīng)驗；理論探討

痛風是新陳代謝障礙性疾病，是一組由尿酸單鈉（人類嘌呤代謝最終產(chǎn)物）在細胞外液中過飽和而沉積于組織引起的疾病。其特征為血清及體液中尿酸含量增高，尿中尿酸排泄減少。急性痛風性關節(jié)炎、亞急性痛風和慢性痛風石性痛風是進行性尿酸鹽結(jié)晶沉積疾病的三個典型階段。本病屬中醫(yī)學“風濕病”“痹病”范疇，是臨床常見的慢性疑難性疾病。作者應用風濕病“虛邪瘀”理論診治本病，有一些體會。所謂的風濕病“虛邪瘀”理論，是全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰教授積數(shù)十年經(jīng)驗建立的適合于風濕病辨證論治的學科體系[1]。該理論的核心內(nèi)容包括兩個病因病機層次：①凡風濕病患者，虛（陰陽、氣血、臟腑等）、邪（風寒濕熱燥等）、瘀（瘀血、痰濁、氣郁等）三個方面共存是必然的，風濕病患者的臨床表現(xiàn)千差萬別，緣于“虛、邪、瘀”三者所涉及的內(nèi)容與程度不一樣，能組成無數(shù)個排列組合；②“虛、邪、瘀”三者不是孤立存在的，而是相互影響、互為因果、交結(jié)難解的。痛風屬風濕病之一，當適應于“虛邪瘀”理論，現(xiàn)作者就應用該理論診治痛風的體會及相關探討與同道分享，不妥與謬誤之處請批評指正。

1 從中醫(yī)視角全程及整體看痛風

所謂“全程”，指從痛風的誘因或發(fā)病因素到主要臨床過程直至其所有的終點事件；所謂“整體”，既將痛風本身的全部表現(xiàn)視為一個統(tǒng)一整體，又將痛風與多種慢性疾病共同出現(xiàn)即“多病共存”[2]的疾病視為一個整體。參考權威教科書[3-6]，結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗，可將痛風的全程、整體情況歸納如圖1。作者認為，從全程看痛風并關注其多病共存情況，有利于更深刻地把握痛風的病因病機和對其本質(zhì)的理解。

1.1 全程看痛風 就痛風本身而言，中醫(yī)學認為，膏粱厚味易生濕濁之邪；痛風發(fā)作，多表現(xiàn)為下肢關節(jié)紅腫熱痛，屬中醫(yī)濕熱證；反復發(fā)作時，或為濕熱證，或為寒濕證。濕濁乃以上各階段所共有。濕濁久聚成痰濁或痰瘀互結(jié)。至于本病所涉及的臟腑，從本病的病痛部位來看，主要發(fā)生在腎所主之骨節(jié)，除了腫痛，久之可畸形、強直。從本病的終點事件來看，痛風石典型部位在與腎氣關系密切的耳（《靈樞·脈度》“腎氣通于耳”），也常見于骨節(jié)；還可發(fā)生與腎關系密切的石淋、腰痛。故此，本病責之于腎。正常情況下，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濕濁之液（廢水），在肺的肅降功能推動下，通過三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，分為清濁：清者由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用通過三焦水道上騰于肺，重新參與水液代謝；濁者化為尿液，下輸膀

胱，排出體外。腎臟這一將濕濁之液（廢水）分為清濁進行再利用和排出體外的功能稱為“升清降

濁”[7]。（作者注：此處腎臟對代謝廢水的“升清降濁”，顯然不同于脾胃對食物運化時的“升清降濁”）。痛風患者由于腎臟的升清降濁功能不足，使機體代謝之濕濁廢物（尿酸）不能充分排出體外，逐漸聚積體內(nèi)而發(fā)病。腎臟的升清降濁功能是腎主水功能的一部分，痛風早期只是升清降濁功能不足，晚期可影響到腎臟的整個功能，這些都屬腎虛的范疇。然而，早期痛風患者腎臟的藏精、生長發(fā)育、生殖、納氣等功能多無明顯異常。由此看來，痛風的濕濁之邪乃由腎臟升清降濁功能不足使機體代謝廢物聚積而成，可稱為內(nèi)生濕濁。

1.2 多病共存 部分痛風患者，易伴發(fā)肥胖、消渴、胸痹、中風等慢性疾病，稱多病共存。這種多病共存情況，單用腎臟升清降濁功能不足致濕濁內(nèi)生來解釋，是解釋不通的。痛風的多病共存患者除了濕濁廢物聚積（血尿酸增高）還有水谷精微（血脂、血糖等）運化與輸布異常，所涉及的臟腑除了腎臟還有脾與肺。脾主運化食物和水液，痛風的多病共存患者運化食物的功能不減，而運化水液的功能不足。脾在人體運化水液過程中起樞轉(zhuǎn)作用，水液中有水谷精微也有代謝廢水。所以，脾運化水液功能不足，除了能出現(xiàn)水谷精微運化異常還能影響廢水排出，久之可出現(xiàn)一系列臨床問題即西醫(yī)所謂的代謝綜合征（腹型肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥）和心腦血管疾病。肺主氣，主行水。代謝綜合征患者往往有動則汗出，甚至乏力、氣短等肺氣虛的表現(xiàn)。肺主行水是通過肺氣的宣發(fā)與肅降來推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄而實現(xiàn)的，肺的宣發(fā)與肅降功能異常能影響水谷精微的輸布和代謝廢水的排泄，能引發(fā)或加重上述的代謝綜合征。故痛風的多病共存患者，除了腎臟升清降濁功能不足使機體代謝廢物聚積體內(nèi)外，還有脾運化水液功能不足和肺宣發(fā)肅降功能異常影響水液的輸布與排泄，從而加重代謝廢物聚積和機體水谷精微運化、輸布異常，使病情更加復雜，治療難度更大。

2 痛風的“虛邪瘀”病因病機

痛風的發(fā)生大致可分為三種情況：①腎臟的升清降濁功能并不明顯低于常人，只是過食易生濕濁之邪的膏粱厚味（富含嘌呤），超出了腎臟的升清降濁能力即所謂的“相對功能不足”，濕濁廢水聚積體內(nèi)而發(fā)病。這種情況，只要改變飲食習慣就行。②腎臟的升清降濁功能低于常人，即使在正常飲食甚或清淡飲食嚴格限制外源性易生濕濁之物的情況下，各臟腑形體官竅正常生理活動產(chǎn)生的濕濁廢水都不能有效的處理，聚積體內(nèi)而發(fā)病。這種情況，臨床治療難度較大。③既有腎臟的升清降濁功能不足，又存在脾的運化水液功能不足和/或肺的宣發(fā)肅降功能異常影響水液的輸布排泄等情況，涉及多臟腑虧虛或功能失調(diào)。這種情況既加重了濕濁廢水在體內(nèi)的聚積（血尿酸升高），又出現(xiàn)了機體水谷精微的運化與輸布異常（血脂升高、血糖升高等），使病情更加復雜，臨床治療難度更大。由于人體水液的體量較大，故日久濕濁廢水集多才會發(fā)病。濕濁廢水，在血中為無形之濕濁，聚于關節(jié)和組織內(nèi)（如腎間質(zhì)、血管壁等）則為有形之濕濁痰瘀。濕邪趨下，故下肢關節(jié)多發(fā)。由于早期患者多營養(yǎng)豐盛、機體壯實，邪易化熱，表現(xiàn)為關節(jié)局部紅腫熱痛、膚色發(fā)暗，故痛風發(fā)作多為濕熱瘀阻證；稍后患者體質(zhì)下降加上忌口，邪可寒化，故在反復發(fā)作過程中可漸變?yōu)闈耩鲩]阻、寒熱錯雜證或寒濕瘀阻證；日久，濕濁生痰，痰瘀互結(jié)，關節(jié)破壞、變形。反復發(fā)作頻繁者，為兼風邪較明顯。依“虛邪瘀”理論分析痛風：虛（腎虛即升清降濁功能不足為主或兼脾肺對水液的運化、輸布、排泄功能下降）為病本，而邪（濕兼熱或寒或風）與瘀（痰濁、瘀血）為標。故對痛風患者治虛為“釜底抽薪”，治邪與瘀乃“揚湯止沸”。

在所有的中西醫(yī)教科書中，“痛風發(fā)作”一語均被定義為關節(jié)紅腫熱痛或關節(jié)腫痛（即西醫(yī)的痛風性關節(jié)炎）。這一定義抓住了患者當下的主要痛苦，因為患者多描述其疼痛是徹骨的、難以忍受的。然而，濕濁痰瘀聚于關節(jié)多疼痛劇烈而被重視；聚于其他組織內(nèi)則機體當時多無明顯反應，不被重視，而久之則危害嚴重。如聚于腎臟，當時多不為人知，日久聚多，使腎臟的升清降濁功能下降更明顯，并漸出現(xiàn)夜尿增多等更多的腎虛表現(xiàn)，久之可影響其整個的主水功能甚至其主藏精、主臟腑氣化、主納氣等功能，臨床情況更為復雜，使治療難上加難，甚至威脅生命。聚于不同的組織，久之則引發(fā)不同的嚴重后果。因此，本病的發(fā)生發(fā)展是有一定隱匿性的，即使痛風發(fā)作的間期，“虛邪瘀”仍持續(xù)存在。然而，不少在發(fā)作間期的患者，自覺已無任何痛苦，只是血尿酸高，往往就放棄治療或治療的依從性很差。其實，此時患者腎虛即升清降濁功能不足毫無改善，血中無形之濕濁持續(xù)存在，濕濁仍在持續(xù)緩慢向腎臟等組織聚積成痰漸成瘀。故而，痛風易反復發(fā)作，且在反復發(fā)作中痰瘀加重。為了提高發(fā)作間期治療的依從性，我們經(jīng)常形象的對患者講：痛風發(fā)于關節(jié)，是“傷人的明刀”，“轟轟烈烈的疼痛”但不要人命；發(fā)于腎臟等，是“殺人的暗箭”，“沉默無語的靜悄悄發(fā)展”但慢慢會要

人命。

為了更直觀的理解痛風的病因病機，我們參考風濕病患者基本病因病機模式圖[1]，建立了痛風患者“虛邪瘀”病因病機模式圖（見圖2）。有兩個病因病機層次：①痛風患者體內(nèi)虛（腎虛或兼脾肺虛）、邪（濕兼熱或寒或風）、瘀（痰濁瘀血）三者共存，一個都不少。由于每個患者所涉及的虛、邪、瘀的具體內(nèi)容不同和程度不同（即不同的內(nèi)容和不同的程度組成無數(shù)個排列組合），使痛風患者的臨床表現(xiàn)千差萬別。不管是痛風發(fā)作期的四診情況或發(fā)作間期體內(nèi)隱匿的虛邪瘀情況，不同的患者都是有差別的，但“虛邪瘀“三者共存是恒定的。②“虛邪瘀”三者在患者體內(nèi)不是孤立的，一旦發(fā)病三者就相互關聯(lián)、互為因果、交結(jié)難解，形成雙向惡性循環(huán)。首先，按上述發(fā)病順序，腎升清降濁功能不足，造成濕濁聚于體內(nèi)，濕濁聚于組織內(nèi)（關節(jié)、腎等）則為痰為瘀，腎內(nèi)痰瘀加重其升清降濁不足；其次，發(fā)病后，除了按上述發(fā)病順序仍持續(xù)發(fā)展外，逆向的影響也存在，即腎升清降濁功能不足，能加重組織內(nèi)濕濁痰瘀，組織內(nèi)的濕濁痰瘀能加重血中無形之濕濁，濕濁聚于腎影響其升清降濁功能。上述的兩個病因病機層次，一則造成臨床表現(xiàn)的多樣性、復雜性，二則由于虛邪瘀三者交結(jié)難解加大了治療的難度和復雜性。治療時必須虛、邪、瘀兼顧，不能顧此失彼。

縱觀上述痛風的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸等情況，其有三個臨床特性：內(nèi)因腎虛的重要性，發(fā)生發(fā)展的隱匿性，虛邪瘀的復雜性。

3 “虛邪瘀”辨證論治

3.1 治療原則 針對痛風的病因病機及其三個臨床特性“內(nèi)因腎虛的重要性、發(fā)生發(fā)展的隱匿性、虛邪瘀的復雜性”進行治療，是應把握的原則。扶正為治本之策，即補腎或兼補脾肺以促進升清降濁為“釜底抽薪”，而祛邪與化痰瘀為治標，即祛濕熱或祛寒濕及化痰活血乃“揚湯止沸”。即使在發(fā)作間期，只要有尿酸沉積于組織內(nèi)的證據(jù)或/和每年都有痛風發(fā)作的血尿酸增高者，表明“虛邪瘀”持續(xù)存在，不要放棄治療，此時正是治本的時間窗。痛風發(fā)作時，以祛邪化痰瘀為主兼扶正，發(fā)作間期以扶正為主兼祛邪化痰瘀，總不離“扶正祛邪活血兼顧”之組方原則。選藥時要扶正不礙祛邪，祛邪不傷正氣；祛邪不礙化痰瘀，化痰瘀不礙祛邪；化痰瘀不傷正氣，扶正不礙化痰瘀?？傊?，要虛、邪、瘀三者兼顧，不能顧此失彼[1]。鑒于本病的三個臨床特性，治療不可能短期收功，必須堅持長期治療。

3.2 辨證論治 本病病因病機為虛邪瘀，故可按“虛邪瘀辨證”[1]方法進行治療。將其分為正虛候、邪實候、痰瘀候三類證候，每類證候以寒熱為綱。①正虛候：多為痛風發(fā)作間期，此時以扶正為主。筆者以六味地黃丸合萆薢分清飲加減為基本方，補腎為主促進升清降濁。六味地黃丸是治療腎陰虛的基礎方，作者依婁多峰教授治痹用藥經(jīng)驗，在六味地黃丸基礎上加黃芪，效果更好。黃芪補氣，入脾肺，既能促進脾運化水液功能，又能助肺宣發(fā)肅降以促進水液的輸布與排泄；更有“虛則補其母”之功。肺為金，腎為水，金生水，故加用黃芪能增強六味地黃丸的補腎作用。萆薢分清飲是治療膏淋、白濁的名方，歷史上有兩個萆薢分清飲，一個治下焦虛寒證一個治濕熱證，作者體會其對促進痛風患者的升清降濁功能有良好的效果，陰虛有熱者用萆薢、石菖蒲、黃柏，陽虛有寒者用萆薢、石菖蒲、益智仁。作者體會，六味地黃丸不加萆薢分清飲，療效較差，可能萆薢分清飲能引導六味地黃丸的補腎作用向增強升清降濁功能轉(zhuǎn)化，就好像不育患者在補腎的基礎上加促進生育之品、骨痹患者在補肝腎的基礎上添強筋壯骨之味一樣。上述的六味地黃丸合萆薢分清飲加減，既扶正又兼祛邪與活血。②邪實候：多為痛風急性發(fā)作期，此時以祛邪為主。濕熱者，作者常選車前草、土茯苓、梔子、穿山龍、菝葜、薏苡仁、秦皮、絡石藤、白茅根、大黃等；兼風者加秦艽、蔓荊子等；濕寒者，作者常選蒼術、伸筋草、薏苡仁、桂枝、制川烏、制附片、青風藤、路路通、海風藤等；兼風者，加獨活、威靈仙等。這些祛邪藥物，大多既不傷正氣還能加強祛痰通絡作用。

③痰瘀候：多為痛風晚期或慢性痛風關節(jié)炎反復發(fā)作伴痛風石者，此時以化痰祛瘀為主。熱證者，作者常用浙貝母、川貝母、虎杖、川牛膝、郁金、香附等；寒證者，作者常用天南星、制半夏、續(xù)斷、川牛膝、姜黃、烏藥等。這些化痰祛瘀藥，大多既不傷正氣又不礙祛邪。臨證時，上述三類藥物的選用與組方，必須在“虛邪瘀”辨證的基礎上，在上述治療原則的指導下進行，方證對應，才能提高療效。上述藥分寒熱，有利于臨床應用。然臨床上寒熱錯雜證也不少，要注意辨孰之偏盛，合理用藥或寒熱互用。在痛風發(fā)作間期，病之寒熱可能已不存在，可辨體質(zhì)之寒熱選藥組方。合理的忌口是始終要保持的，同時要保持大便通暢，因為約1/3的尿酸要從腸道排出體外。痛風患者需要堅持長期治療，多數(shù)患者不能接受長年累月煎服湯藥，故在發(fā)作間期可將成熟的方制成易服用的丸劑、沖劑等，提高治療的依從性。作者的做法是，痛風發(fā)作期予患者中藥湯劑，湯者蕩也，起效迅速。發(fā)作間期予我院的醫(yī)院制劑：補腎陰的舒督丸或補腎陽的健膝丸3～10 g，每日3次；祛濕邪的著痹暢片3～8片，

每日3次；活血祛痰的瘀痹平片3～8片，每日3次。根據(jù)患者的虛邪瘀情況合理使用，6個月為1個療程，輕者1～2個療程，重者2～3個療程，遠期療效較佳。

查找文獻，上述所用方藥，已有相關研究，如“扶正”類中的六味地黃丸[8-9]、萆薢分清飲[10-11]、黃芪[12-13]等，可通過減少尿酸合成、促進尿酸排泄治療痛風和高尿酸血癥，并可改善代謝綜合征的相關指標。“祛邪”和“化痰祛瘀”類藥中，也有不少類似作用，在此不贅。這些，為以六味地黃丸合萆薢分清飲加減為基本方治本，加祛邪與化痰祛瘀藥標本兼治治療痛風與高尿酸血癥，提供了現(xiàn)代研究的理論依據(jù)。

4 診療的進步與“瓶頸”

由于種種原因，近十幾年來痛風患者不斷增多，人們對本病的關注度越來越高，對本病的認知水平也在不斷增高。認知水平的提高，使業(yè)內(nèi)人士對痛風的關注視角發(fā)生了變化：從關注控制急性期關節(jié)腫痛，到關注減少復發(fā)；從關注消除腫痛，到關注降血尿酸；從關注降血尿酸，到關注血尿酸持續(xù)正常；從關注關節(jié)損害，到關注腎臟損害；從單純關注血尿酸，到關注代謝綜合征；從單純關注痛風，到關注心腦血管疾??；從關注藥物“療效”，到關注干預措施的風險/收益比……上述認知水平的提高和關注視角的變化，令人欣慰！因為它帶來了治療方面的實實在在的進步，使不少患者受益。

在治療進步的同時，又遇到了新的問題和治療“瓶頸”，擺在我們面前的情況是，部分患者：控制急性發(fā)作期癥狀較易，避免復發(fā)較難；緩解關節(jié)腫痛較易，降血尿酸較難；血尿酸近期下降較易，長期維持正常較難。多數(shù)患者：單純血尿酸增高者較易下降，代謝綜合征者血尿酸下降難；關節(jié)損傷較易發(fā)現(xiàn)，腎臟損傷較難發(fā)現(xiàn)；單純的痛風較易處理，伴有心腦血管疾病的痛風治療較難。還有一些困惑：療效好的人群相對固定，療效差的人群也相對固定；只有5%～12%的高尿酸血癥者罹患痛風，還有1%的痛風患者血尿酸始終不高；腎臟病理檢查幾乎均有損害，而大約1/3患者在痛風病程中出現(xiàn)腎臟癥狀（尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石、急性尿酸性腎?。?。以上的種種情況看似難解，然而，從中醫(yī)角度來看，都基于本病病因病機及其三個臨床特性“內(nèi)因腎虛的重要性、發(fā)生發(fā)展的隱匿性、虛邪瘀的復雜性”。作者在臨證時，緊扣本病的病因病機及其三個臨床特性采取措施，較好地解決了上述的一些情況。

最后，需要強調(diào)的是，從全程及整體看痛風有利于我們深刻把握本病的本質(zhì)，并依“虛邪瘀”理論認識到了本病內(nèi)因腎虛的重要性、發(fā)生發(fā)展的隱匿性、虛邪瘀的復雜性，基于以上認識采取干預措施，我們覺得能提高療效。然而，這些都是經(jīng)驗性的，需要進一步研究，提高證據(jù)級別。本文謬誤之處在所難免，望同道不吝指正。

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收稿日期：2018-02-10；修回日期：2018-03-30