產(chǎn)后出血原因及高危因素臨床研究

劉 娟，董 晉，張春莉，曹 斌

西北婦女兒童醫(yī)院(西安710061)

全球范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)婦死亡的首要原因，估計(jì)在2010年全球范圍內(nèi)有287000例產(chǎn)婦死亡[1]。產(chǎn)后出血定義為：陰道分娩后24 h內(nèi)出血超過(guò)500 ml，而剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)出血超過(guò)1000 ml。全球的產(chǎn)后出血發(fā)生率為6%，在撒哈拉以南地區(qū)，產(chǎn)后出血的發(fā)生率高達(dá)10.5%[2]。產(chǎn)后出血常見(jiàn)的原因是：宮縮乏力，軟產(chǎn)道損傷，凝血障礙和外傷。宮縮乏力占產(chǎn)后出血的75%[3]。對(duì)產(chǎn)后出血的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)可以促進(jìn)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)后出血的控制干預(yù)，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講，在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別可以為及時(shí)的處理產(chǎn)后出血提供機(jī)會(huì)。

資料與方法

1 一般資料 對(duì)我院2016年1月1日至2017年1月1日產(chǎn)三科一病區(qū)的所有住院分娩病人4355例當(dāng)中發(fā)生產(chǎn)后出血的60例進(jìn)行回顧性分析。收集病人的年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式、妊娠合并癥與并發(fā)癥、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后處理、最終結(jié)局等相關(guān)資料。

2 研究方法 采用國(guó)際通用產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)陰道分娩的病人采用斷臍后臀部置臀墊收集出血量稱(chēng)重法計(jì)算出血量，信息由助產(chǎn)士進(jìn)行收集。經(jīng)子宮下段剖宮產(chǎn)分娩的病人采用吸引器計(jì)量法，斷臍后標(biāo)記吸引瓶刻度，術(shù)畢再次標(biāo)注吸引瓶刻度，術(shù)中所用紗布采用面積法估算，由主刀醫(yī)生計(jì)算出血量。所有病人均在分娩后1 min內(nèi)預(yù)防性使用促宮縮制劑。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 分娩方式與出血原因 我院2016年1月1日至2017年1月1日產(chǎn)三科一病區(qū)的住院分娩病人為4355例，包括2403例陰道分娩產(chǎn)婦和1952例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，發(fā)生產(chǎn)后出血60例，總的發(fā)生率為1.4%，平均年齡(29.2±3.8)歲，平均產(chǎn)后出血量(1086±505)ml 。在剖宮產(chǎn)的1952例產(chǎn)婦中，以前次剖宮產(chǎn)史作為手術(shù)指征有637例，占所有剖宮產(chǎn)總數(shù)的 32.6%，占總分娩人數(shù)的14.6%。最常見(jiàn)的產(chǎn)后出血原因仍是宮縮乏力(36例)，胎盤(pán)因素(19例)主要為胎盤(pán)粘連和胎盤(pán)植入所致，軟產(chǎn)道損傷4例，凝血功能障礙1例,見(jiàn)表1。經(jīng)陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血者14例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.6%，經(jīng)子宮下段剖宮產(chǎn)分娩者發(fā)生產(chǎn)后出血46例，產(chǎn)后出血發(fā)生率2.4%，兩者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 產(chǎn)后出血發(fā)生的原因

2 不同指標(biāo)間產(chǎn)后出血量的關(guān)系 大部分產(chǎn)后出血病人(54例)有可識(shí)別的產(chǎn)后出血的高危因素，包括：巨大兒、子癇前期、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、經(jīng)產(chǎn)婦。在產(chǎn)后出血病人當(dāng)中，存在胎盤(pán)、粘連植入的病人與未發(fā)生胎盤(pán)粘連、植入的病人相比，產(chǎn)后出血量顯著增多(見(jiàn)表3)。而其余指標(biāo)，包括分娩方式、胎兒數(shù)、產(chǎn)次、是否輔助生殖助孕、是否合并糖尿病均對(duì)產(chǎn)后出血量無(wú)顯著影響。該60例產(chǎn)后出血病人最終有7例接受經(jīng)髂動(dòng)脈子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，有1例患者接受子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)歸均良好。

表2 分娩方式與產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)系

表3 不同指標(biāo)間產(chǎn)后出血量的關(guān)系

注：NVD:經(jīng)陰道分娩；CSD:經(jīng)剖宮分娩

討 論

1 剖宮分娩與增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn) 本研究中，經(jīng)剖宮分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于經(jīng)陰道分娩，這與以前的研究報(bào)告剖宮產(chǎn)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)相一致[3-4]。但是，其他一些研究報(bào)道：與陰道分娩相比，剖宮分娩對(duì)產(chǎn)后出血有保護(hù)效應(yīng)[5]。在本研究涉及的這些產(chǎn)后出血病人當(dāng)中，一些剖宮產(chǎn)在產(chǎn)程的高級(jí)階段甚至二產(chǎn)程實(shí)施，大大增加了產(chǎn)后出血機(jī)率。當(dāng)工口擴(kuò)張至9 cm或者第二產(chǎn)程實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是因?yàn)橄嚷秹浩葘?dǎo)致的血管撕裂[6]。剖宮產(chǎn)同樣增加宮縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)，而宮縮乏力是產(chǎn)后出血的首因[3]。因此，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講，重新評(píng)估近二產(chǎn)程或二產(chǎn)程將要手術(shù)的病人是否可用適當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)(胎吸和產(chǎn)鉗)非常重要。這些助產(chǎn)方式降低了剖宮產(chǎn)的比率[7]。隨著二胎政策開(kāi)放，以前次剖宮產(chǎn)為指征的再次剖宮產(chǎn)比例明顯增加，在剖宮產(chǎn)的1952例產(chǎn)婦中，以前次剖宮產(chǎn)史作為手術(shù)指征的有637例，占所有剖宮產(chǎn)總數(shù)的 32.6%，占總分娩人數(shù)的14.6%。

2 產(chǎn)后出血的原因及高危因素 在本研究中，產(chǎn)后出血的首位原因仍是子宮收縮乏力(60%)，其次為胎盤(pán)粘連、植入(31.7%)。產(chǎn)后出血高危因素包括：既往產(chǎn)后出血病史，多胎妊娠，巨大兒；初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦，年齡大，早產(chǎn)，軟產(chǎn)道損傷，沒(méi)有預(yù)防性使用宮縮劑，引產(chǎn)，剖宮分娩和胎死宮內(nèi)[8-10]。所有產(chǎn)婦在分娩后1分鐘內(nèi)預(yù)防性使用促宮縮制劑，具體如下：所有經(jīng)陰道分娩者在胎兒娩出后立即給縮宮素20 μ入壺；經(jīng)剖宮分娩病人在胎兒娩出后立即給子宮肌壁間注射縮宮素20 μ。本研究產(chǎn)后出血的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Carroli等報(bào)道的6%[2]，可能與預(yù)防性使用促宮縮制劑有關(guān)。本研究的所有產(chǎn)后出血病人，均接受了除縮宮素以外的其他促宮縮制劑，包括麥角新堿、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇。而在這些病人當(dāng)中，最終7例患者接受了經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，僅有一例患者實(shí)施了子宮切除術(shù)，所有病人均轉(zhuǎn)歸良好。已有研究資料表明分娩巨大兒的女性產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]，胎兒較大可以使子宮過(guò)度伸展，從而導(dǎo)致宮縮乏力。此外，多胎妊娠致使子宮過(guò)度膨脹及多胎妊娠胎盤(pán)面積過(guò)大增加了產(chǎn)后出血的區(qū)域均增加了子宮收縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)。而在出血量的多少方面，僅是否存在胎盤(pán)粘連、植入產(chǎn)后出血量存在顯著差異，而與分娩方式、產(chǎn)次、胎兒數(shù)目、是否輔助生殖助孕、是否合并妊娠期糖尿病等均無(wú)明顯關(guān)系。

3 早識(shí)別、早處理降低產(chǎn)后出血發(fā)生率 本研究產(chǎn)后出血發(fā)生率低，可能與產(chǎn)后積極應(yīng)用預(yù)防性宮縮劑有關(guān)，也可能與周期性的產(chǎn)后出血急救演練有關(guān)。所有跟處理產(chǎn)程的有關(guān)人員熟悉產(chǎn)后出血處理流程，以便一旦發(fā)生產(chǎn)后出血趨勢(shì)盡早啟動(dòng)處理預(yù)案，阻止了一部分病人發(fā)展為產(chǎn)后出血。此外，本研究陰道分娩者采用臀墊收集出血稱(chēng)重法、剖宮分娩者采用吸引瓶估算出血量使得出血量的估算相對(duì)準(zhǔn)確，但仍不能排除人為因素或個(gè)別情況下采用肉眼評(píng)估出血量而使得出血量被低估。本研究資料來(lái)源于三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并且所有的產(chǎn)婦均接受了預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑，使得整個(gè)人群的產(chǎn)后出血率可能被低估。只有10例發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血(出血量大于2000 ml)，因此，本研究沒(méi)有充分的證據(jù)識(shí)別嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)提高警惕性來(lái)識(shí)別高危因素，早期干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血。但有一些沒(méi)有可識(shí)別的危險(xiǎn)因素的患者也發(fā)生了產(chǎn)后出血，提醒我們對(duì)所有產(chǎn)婦做好應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備非常重要。

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