急性百草枯中毒患者應(yīng)用血液凈化治療護(hù)理配合研究

陳轉(zhuǎn)紅，武 冬，楊曉蓉

陜西省人民醫(yī)院急診科(西安 710068)

百草枯是一類毒性大、腐蝕性強(qiáng)的除草劑，為20%～50%水溶液，中毒致死劑量為5～10 ml，經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道進(jìn)入人體，首先腐蝕損傷消化道，至心、肝、腎、骨骼肌等受到損害，之后肺部間質(zhì)改變纖維化，氣體交換出現(xiàn)障礙，至全身器官衰竭[1-2]。本文主要針對(duì)急性百草枯重度患者采用合理的血液凈化配合護(hù)理的臨床效果進(jìn)行探究。

資料與方法

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性中毒診斷患者80例；簽寫同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染、出血，依從性極差者[3-4]。對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡19～59歲，平均(39.3±3.1)歲，中毒原因：噴灑農(nóng)藥時(shí)吸入12例，誤服19例，口服自殺9例，濃度均為20%百枯草溶液，劑量：10～20 ml17例，20～30 ml19例，30 ml以上4例，口服至就診時(shí)間：8 h內(nèi)27例，8～24 h11例，24 h以上2例。其中序貫組40例，男24例，女16例，年齡20～58歲，平均(39.7±2.9)歲，中毒原因：噴灑農(nóng)藥時(shí)吸入11例，誤服18例，口服自殺11例，濃度均為20%百枯草溶液，劑量：10～20 ml18例，20～30 ml17例，30 ml以上4例，口服至就診時(shí)間：8 h內(nèi)26例，8～24 h10例，24 h以上4例。在年齡、性別等有關(guān)臨床資料上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 患者入院后立即給予早期、足量洗胃和催吐治療，完成后予甘露醇導(dǎo)瀉，依照患者中毒情況予口服維生素C、維生素E 及還原型谷胱甘肽等藥物后綜合治療結(jié)束，行中心靜脈穿刺，對(duì)照組采取灌流器，國(guó)藥管械準(zhǔn)字號(hào)：3450870號(hào))單項(xiàng)血液凈化，參數(shù)：最高血流量250 ml/min，灌流時(shí)間3 h(使用3 個(gè)灌流器各灌流1 h)；序貫組患者上述設(shè)備行血液灌流、血漿置換及血液透析序貫血液凈化，于2 h 內(nèi)置換血漿2000 ml左右，后行血液灌流2 h，最終行血液透析4 h，1 次/d，1 周/療程。在治療過程中一些患者的經(jīng)濟(jì)條件較差，所以進(jìn)行血液灌流的次數(shù)較少，在灌流結(jié)束之后首先取下灌流器，之后再繼續(xù)實(shí)施血液透析，持續(xù)時(shí)間為2～3 h之間。

3 護(hù)理方法

3.1 常規(guī)組護(hù)理：密切監(jiān)視患者的生命指標(biāo)，隨時(shí)做好搶救患者的準(zhǔn)備工作，一旦患者出血或者感染情況發(fā)生，馬上給予治療；若患者出現(xiàn)情緒低落或消極或有自殺傾向時(shí)，囑家屬給予精神安慰及心理支持。

3.2 干預(yù)組護(hù)理

3.2.1 血液凈化治療前護(hù)理：護(hù)理人員在患者進(jìn)行血液凈化前充分與患者進(jìn)行交流，保證患者積極的配合治療，并告知注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)家屬給予安慰和關(guān)懷，對(duì)于患者本人和家屬提出的問題和疑問耐心細(xì)致的解答。對(duì)入院后患者的心理情況進(jìn)行大概的了解，用以往的真實(shí)存在的成功案例為標(biāo)準(zhǔn)，告訴患者治療效果非常顯著，讓患者更加充滿自信，為治療后續(xù)工作的進(jìn)行打下良好的基礎(chǔ)。在進(jìn)行治療之前，護(hù)理人員要準(zhǔn)備好相關(guān)的藥物、使用的器械和設(shè)備等，帶領(lǐng)患者做好常規(guī)的治療前檢查和準(zhǔn)備，檢驗(yàn)血常規(guī)和血電解質(zhì)水平以及凝血時(shí)間等等，另外加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)體征狀態(tài)的檢測(cè)，保證患者符合治療的標(biāo)準(zhǔn)。治療中對(duì)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，包括血壓、脈搏、血氧、心電圖等等在內(nèi)的生命體征。特別是避免患者在治療中出現(xiàn)血壓降低，低血壓是治療過程中最常見的一種不良反應(yīng)情況，容易給患者的生命安全造成威脅，所以在治療過程中應(yīng)對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，做好心電監(jiān)測(cè)工作。

3.2.2 血液凈化治療中護(hù)理：為保證灌流順利進(jìn)行，使用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管為患者建立靜脈通路，確保有充足的血流量，對(duì)導(dǎo)管的接頭部分進(jìn)行仔細(xì)的檢查和擺放，避免因?yàn)閿D壓產(chǎn)生的扭曲、彎轉(zhuǎn)等，令血液能夠順利的通過，同時(shí)保證接頭處的清潔干凈，防止產(chǎn)生污染，同時(shí)護(hù)理人員需要及時(shí)的對(duì)血液凈化導(dǎo)管的位置進(jìn)行調(diào)整，保證血液凈化工作的順利實(shí)施，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。血液透析時(shí)保持透析液溫度在37℃～38℃，對(duì)肝素抗凝情況進(jìn)行密切的觀察，觀察灌流期內(nèi)血液流淌是否順利，以及顏色、狀態(tài)是否正常，若發(fā)現(xiàn)顏色有變深色或者有凝結(jié)的血塊時(shí)，說明灌流器內(nèi)發(fā)生了堵塞，一定及時(shí)的調(diào)整肝素的劑量，或者是將灌流器和管路進(jìn)行更換。血液灌流時(shí)密切注意有無出血傾向或血凝塊現(xiàn)象。全過程嚴(yán)格無菌操作，減少發(fā)生交叉感染的機(jī)會(huì)，當(dāng)治療到尾聲時(shí)，及時(shí)對(duì)肝素液進(jìn)行消毒和殺菌，同時(shí)使用醫(yī)用無菌紗布將其包裹并保存；對(duì)穿刺位置的滲血情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺部功能，避免出現(xiàn)水腫、出血，引起透明膜變性或纖維細(xì)胞發(fā)生增生。

3.2.3 血液凈化治療后護(hù)理：在完成血液凈化治療之后，護(hù)理人員要密切的觀察患者的切口部位，查看創(chuàng)口有無感染和出血以及任何不良現(xiàn)象，如果有則給與必要的對(duì)癥治療，操作過程中加強(qiáng)無菌管理，做好消毒工作，盡量減少陪護(hù)人員，降低發(fā)生交叉感染的幾率，對(duì)患者術(shù)后的生命體征指標(biāo)進(jìn)行隨時(shí)的檢測(cè)和密切的觀察，保證患者順利、健康的康復(fù)出院。治療后的患者應(yīng)保持呼吸道順暢，告知患者盡量使勁咳嗽和用力呼吸，達(dá)到鍛煉肺部功能的目的，促進(jìn)肺功能的迅速康復(fù)。百草枯損傷患者的口腔和食管以及胃粘膜等部位，容易造成這些部位的燙傷和潰瘍，甚至導(dǎo)致食管狹窄。護(hù)理措施：每天漱口時(shí)使用生理鹽水，對(duì)于意識(shí)恢復(fù)的較好的患者可使用0.02%的洗必泰。根據(jù)患者消化道受損程度入院后24 h給予流食，每次食用量在50 ml以上，1 d最多食用10次，保護(hù)消化道，避免食管狹窄?；颊卟∏榘l(fā)作后，一般禁食，3～5 d之后可恢復(fù)食用流食。病房?jī)?nèi)保持干凈、空氣清新，開窗通風(fēng)，將屋內(nèi)的細(xì)菌病毒釋放。加強(qiáng)患者皮膚和泌尿道的護(hù)理工作，定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身，避免發(fā)生褥瘡，控制探視，保持患者具有安靜、衛(wèi)生的休息空間。對(duì)患者的飲食建議以高蛋白、熱量、維生素、清淡流質(zhì)飲食為主。鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期呼吸訓(xùn)練，提高肺潮氣量和容量。在出院前進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)于百草枯中毒危害的認(rèn)識(shí)；指導(dǎo)患者及家屬在使用農(nóng)藥時(shí)防護(hù)方式避免再次中毒。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]依照《急性中毒診療規(guī)范》療效標(biāo)準(zhǔn)。全部癥狀消失，肺CT示紋理無異常為治愈；呼吸道還存在部分癥狀，但癥狀明顯比以前減輕、肺部CT存在間質(zhì)改變?yōu)橛行?；無明顯的癥狀改善甚至更嚴(yán)重，肺CT示纖維化為無效。治愈和有效之和為總有效率。

5 患者隨訪 治療后的3～6個(gè)月回訪所有患者并詢問是否復(fù)發(fā)呼吸道或肺部疾病，調(diào)查因病死亡人數(shù)，并比較兩組差異。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，分別用百分比和均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的療效對(duì)照 兩組進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)后的總有效率比較，序貫組為90%，顯著高于對(duì)照組的45%；進(jìn)行常規(guī)護(hù)理后的兩組的護(hù)理有效率相比，序貫組為65%，顯著高于對(duì)照組的25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義(P<0.05)，序貫組的總體護(hù)理效率高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者的療效對(duì)照[例(%)]

2 兩組患者的治療后隨訪預(yù)后對(duì)照 序貫組出現(xiàn)死亡及呼吸系統(tǒng)病變例數(shù)明顯少于對(duì)照組，干預(yù)組患者經(jīng)過護(hù)理配合干預(yù)后干預(yù)組死亡率及呼吸系統(tǒng)病變者明顯少于常規(guī)組，組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

表2 兩組患者的治療后隨訪預(yù)后對(duì)照[例(%)]

討 論

百草枯由金屬鈉、吡啶、硫酸二甲酯反應(yīng)而成，是一類毒性大、腐蝕性強(qiáng)除草劑，為20%～50%水溶液，中毒致死劑量為5～10 ml，對(duì)人體具有極強(qiáng)的危害，百草枯一旦誤食后，患者容易發(fā)生中毒的現(xiàn)象。一般情況下百草枯的性質(zhì)在弱酸性和中性溶液中比較穩(wěn)定，在遇到堿性物質(zhì)和溶液時(shí)候最容易發(fā)生分解，從而導(dǎo)致溶于水的溶液形成。目前沒有有效的藥物能夠治療百草枯中毒的患者，容易到最后人體多個(gè)臟器發(fā)生綜合性功能障礙，具有60%到80%以上的病死率。同時(shí)患者在誤食百草枯后，各個(gè)臟器功能受到嚴(yán)重的危害，具有非常高的病死率。百草枯經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道進(jìn)入人體的血液中，并逐漸擴(kuò)散到人體的各個(gè)臟器，會(huì)損傷人體的能量合成和超氧自由基，另外肺部的細(xì)胞膜脂會(huì)在改物質(zhì)的催化下發(fā)生氧化，并間接的破壞細(xì)胞膜的整體結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞在最終會(huì)發(fā)生死亡，從而引發(fā)一系列肺部疾病的發(fā)生，如肺水腫、肺出血等等，一旦發(fā)生上述情況，目前世界上還未研究出有效的解毒藥物[6-7]。唯一的治療方式就是進(jìn)行血液凈化將有毒物質(zhì)排出體內(nèi)，減輕對(duì)組織和器官造成的損傷，例如炭腎的使用能夠排除人體中的有毒物質(zhì)如百草枯, 將血液中游離的毒性物質(zhì)及自由基在樹脂灌流器中被吸附，還可清除膽紅素、內(nèi)毒素等這些脂溶性分子量大的毒素及各種炎性細(xì)胞因子,令患者的癥狀能夠得到緩解，組織毒性對(duì)器官和人體的進(jìn)一步損傷，增加患者生還的可能。血液中小分子異物血漿置換、血液透析三部序貫治療時(shí)清除，糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂[8]。有研究表明，在百草枯中毒患者進(jìn)行血液透析治療期間，進(jìn)行針對(duì)性的有效護(hù)理能夠提高治療有效率，增加患者的生存幾率和提高治愈率。

樹脂罐的作用能夠?qū)ρ褐写嬖诘淖杂苫投拘晕镔|(zhì)進(jìn)行吸收，同時(shí)能夠補(bǔ)充血漿的含量，將血液循環(huán)中的有毒物質(zhì)清除，有利于后續(xù)的治療；三項(xiàng)序貫血液凈化通過置換血漿進(jìn)一步清清除了血液中殘留的小分子毒性物質(zhì)，調(diào)整和改善整體血液循環(huán)，改善血液循環(huán)的質(zhì)量，有利于調(diào)整中和電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。在護(hù)理配合中要求我們的護(hù)理人員在認(rèn)真做好心理疏導(dǎo)，使其積極面對(duì)治療不輕言放棄，必要時(shí)家屬配合能夠加大療效[9]。在血液凈化過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，來保證凈化的順利進(jìn)行：①恒定適宜溫度：血液凈化治療時(shí)應(yīng)保證設(shè)備的溫度，保證整個(gè)凈化過程中保持37-38℃，降低發(fā)生凝血的幾率，將血液凈化的風(fēng)險(xiǎn)度降低；凈化過程護(hù)理：百草枯的毒性對(duì)人體腎臟以及肺等主要器官的損害較大，所以護(hù)理人員應(yīng)該著重的對(duì)患者的肺部、腎臟等進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，對(duì)患者呼吸道中殘留的異物及時(shí)的進(jìn)行清除，使用免疫制劑等措施；③凈化后護(hù)理：百草枯進(jìn)入人體后主要在肺臟中發(fā)揮作用，具體機(jī)制是當(dāng)人體內(nèi)進(jìn)入百草枯時(shí)，肺部細(xì)胞會(huì)吸收百草枯并產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，從而損傷細(xì)胞的整體結(jié)構(gòu)，最終引起細(xì)胞的腫脹和死亡，在細(xì)胞死亡后就會(huì)引發(fā)一系列肺部和呼吸道疾病發(fā)生，包括肺水腫、出血和纖維化等等。一般人體在中毒后的5～9 h之內(nèi)是發(fā)生肺纖維化的主要時(shí)間，在2周到3周之內(nèi)疾病會(huì)到達(dá)高峰期。進(jìn)而影響更多器官和組織受損，例如胃腸、心臟、肝膽等等，對(duì)患者造成生命的威脅。因此凈化后護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)瞳孔變化, 特別是患者呼吸時(shí)的情況，如呼吸頻率等等要特別注意，一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難或者是有嚴(yán)重劇烈的咳嗽時(shí)，給予一定的治療，密切的監(jiān)護(hù)患者的心率、血壓；對(duì)皮膚的鞏膜顏色是否健康、有沒有出現(xiàn)發(fā)紺等進(jìn)行仔細(xì)的觀察，時(shí)刻注意患者的呼吸道是否順暢，還要對(duì)患者的尿量以及是否出現(xiàn)尿急尿頻等情況進(jìn)行觀察，對(duì)肝腎功能，水電解等基本功能進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)患者出現(xiàn)輕度呼吸困難時(shí)，切不可給氧，以免高濃度氧加重肺損害，因此在凈化后控制或避免氧療。④心理護(hù)理及健康教育：多數(shù)百草枯中毒患者來自農(nóng)村或縣郊，因?qū)Π俨菘萘私獠粔?，重視程度較低而發(fā)生急性中毒事件。并且這些人群普遍文化水平偏低，對(duì)于藥物中毒的相關(guān)知識(shí)不太了解，所以錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，甚至情緒消極從而放棄治療?；诖?，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物中毒知識(shí)的相關(guān)宣傳，走進(jìn)鄉(xiāng)村，治療后要定期回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，確保身體正常，避免發(fā)生任何的后遺癥和不良影響。從本研究中可明顯看出兩組進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)后的總有效率比較，序貫組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，序貫組的總體護(hù)理效率高于對(duì)照組，護(hù)理后的兩組患者的病死率以及呼吸系統(tǒng)病變者相比，序貫組顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為在序貫血液凈化后體內(nèi)毒素被清除加之有效的護(hù)理治療，給予不斷的心理支持，激活患者求生欲望。本組研究結(jié)果與李玉秀[10]等研究結(jié)果相近。

綜上所述對(duì)急性百草枯中毒者應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)采用三項(xiàng)序貫方式的血液凈化治療，并在其治療期間，配合有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理。本研究?jī)H針對(duì)本地區(qū)收治百草枯中毒患者的近期療效，并未予隨訪其遠(yuǎn)期療效，希望臨床擴(kuò)大研究范圍，增加研究樣本數(shù)量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以明確血液凈化聯(lián)合護(hù)理配合對(duì)急性百草枯重度患者的治療效果。

[1] 張文武. 急性百草枯中毒的國(guó)內(nèi)診治進(jìn)展[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(4):242-243.

[2] 朱 儉,常文秀. 血必凈注射液在ICU的應(yīng)用[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(4):63-65.

[3] 金 魁,郭琳紅,邵 敏,等. 急性百草枯中毒患者的血液灌流強(qiáng)度決策及相關(guān)預(yù)后研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(4):263-269.

[4] 王金柱,蘭 超,李 莉,等. 176例急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(4):240-243.

[5] 郭利濤,劉 昱,張 蕾,等.血液灌流救治百草枯中毒方法探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2013,42(5):552-553.

[6] 王小闖,高 欣,古長(zhǎng)維,等. 血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療百草枯中毒誘發(fā)的多器官功能障礙綜合征[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(8):985-987.

[7] 范秋野,陳 娟,歐陽彬,等. 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對(duì)多器官功能障礙綜合征患者血漿細(xì)胞因子水平的影響[J]. 中華外科雜志,2015,44(17):1197-1199.

[8] 韓 冬,昌 震,黃 銘. 血液灌流強(qiáng)度對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后影響研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(11):1559-1561.

[9] 張 琳. 百草枯中毒24例救治體會(huì)[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(10):1439-1440.

[10] 李玉秀,楊 平,王知音,等. 百草枯中毒血液灌流的護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,9(3): 48-53.