可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具不同角度對(duì)腦卒中患者步行能力的影響

何鳳翔 謝文龍 徐 艷

腦卒中后患者常伴有各種功能障礙，如偏癱、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能障礙、情感障礙等，其中最主要、最常見(jiàn)的是偏癱，約70%～80%的患者遺留不同程度的步行能力下降，恢復(fù)和提高步行能力是卒中后患者康復(fù)治療最重要的內(nèi)容[1]。目前常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括神經(jīng)肌肉電刺激、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練等方法[2]。我科針對(duì)卒中后遺留步行能力下降的早期患者，在運(yùn)用常規(guī)康復(fù)治療方法的基礎(chǔ)上，嘗試給予佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具，并采用不同的屈伸角度，發(fā)現(xiàn)在30°～180°取得療效最為明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月—2017年2月在我院康復(fù)科住院的腦卒中后遺留步行能力下降的患者81例，按入科順序分成治療組41例，男23例，女18例，平均年齡（54.9±8.2）歲；腦梗塞 24例，腦出血17例；右側(cè)偏癱17例，左側(cè)偏癱24例。對(duì)照組40例，男 21例，女 19例，平均年齡（55.2±7.6）歲；腦梗塞22例，腦出血18例；右側(cè)偏癱20例，左側(cè)偏癱20例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或者頭顱MR確診為腦卒中，病程在2～8周，病情穩(wěn)定，能夠積極配合康復(fù)治療；（2）不伴有其他重大內(nèi)科疾?。唬?）神志清楚，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練和執(zhí)行指令；（4）患側(cè)下肢功能評(píng)定：Brunnstrom分期[4]在Ⅲ期以及Ⅲ期以上，Holden步行功能分級(jí)[5]（Functional Ambulation Classsification，F(xiàn)AC）在 1 級(jí)以上；（5）所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重心肺功能衰竭患者；（2）伴有其他引起步行能力障礙的疾病，如脊髓損傷、截肢、骨折未愈合、嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病等；（3）認(rèn)知功能障礙、情感障礙，不能配合康復(fù)治療的患者；（4）伴有視力、聽(tīng)力功能嚴(yán)重障礙，影響交流的患者。

2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，并且在步行訓(xùn)練時(shí)予以佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具，對(duì)照組可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具屈伸范圍控制在0°～180°，治療組可調(diào)試膝關(guān)節(jié)支具屈伸范圍控制在 30°～180°。（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療方法包括：①早期的床上良肢位擺放、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練等。②神經(jīng)肌肉功能性電刺激，主要是針對(duì)無(wú)力的脛骨前肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌、股四頭肌等進(jìn)行功能性電刺激，使目標(biāo)肌肉被動(dòng)收縮，促進(jìn)肌力的恢復(fù)；③肌肉功能訓(xùn)練，采用下肢肌力訓(xùn)練儀、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀等器械對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行肌力訓(xùn)練，促進(jìn)弱勢(shì)肌群肌力的恢復(fù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；（2）軀干控制訓(xùn)練：主要針對(duì)肩胛骨區(qū)域及骨盆區(qū)域進(jìn)行適當(dāng)阻力下的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、軀干前后向運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練；（3）佩戴踝足矯形器，糾正患者踝關(guān)節(jié)跖屈，提高患者平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性。（4）膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：包括床上仰臥位膝關(guān)節(jié)的屈伸控制訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練以及床邊的膝關(guān)節(jié)抗阻屈伸訓(xùn)練、半蹲位膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練等[6]。

佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具下進(jìn)行步行訓(xùn)練，內(nèi)容包括：（1）減重步行訓(xùn)練；（2）站立平衡訓(xùn)練；（3）平衡杠內(nèi)行走；（4）上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)；（5）側(cè)向行走訓(xùn)練。所有患者在進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)均佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具，治療均為每天2次，每周5天，并且由同一治療師進(jìn)行康復(fù)治療和評(píng)定。

觀察指標(biāo)：兩組患者在治療前及治療4周后，均由同一康復(fù)治療師與康復(fù)醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括：（1）簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[4]（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）中的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定部分，總分34分；（2）Berg平衡量表[4]（berg bal-ance scale，BBS）；（3）Holden 步行功能分級(jí)[5]；（4）10m步行時(shí)間測(cè)定。

表1 兩組腦卒中后遺癥患者治療前后下肢功能評(píng)價(jià)比較（±s）

表1 兩組腦卒中后遺癥患者治療前后下肢功能評(píng)價(jià)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)41 41 40 40 FMA（分）11.72±4.60 27.65±3.21*△12.12±4.37 21.33±2.90*BBS（分）15.85±7.32 42.39±7.61*△16.38±5.16 33.13±5.47*Holden步行能力分級(jí)（級(jí)）0.89±0.26 3.08±0.42*△0.92±0.31 1.99±0.37*10m步行時(shí)間（S）267.19±19.16 112.35±15.32*△271.38±13.65 161.47±11.46*

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者治療前下肢功能運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分、BBS、Holden步行動(dòng)能分級(jí)、10m步行時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

4 討論

腦卒中患者由于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以致患側(cè)下肢肌力下降以及肌群間協(xié)調(diào)能力喪失，平衡功能減退，失去維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，出現(xiàn)平衡功能障礙以及運(yùn)動(dòng)、步行功能障礙[6]。一般認(rèn)為，卒中患者恢復(fù)步行需要三個(gè)必備因素：站立平衡、患肢負(fù)重和下肢的分離運(yùn)動(dòng)[7]，卒中患者由于患側(cè)下肢負(fù)重能力及膝關(guān)節(jié)控制能力的不足，進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)，或多或少都需要依靠健側(cè)肢體的代償，而健側(cè)肢體的代償又會(huì)引起患肢站立相時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)承重反應(yīng)差，穩(wěn)定性下降，以及重心轉(zhuǎn)移不夠充分，形成異常的步態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具在30°～180°范圍內(nèi)所取得的療效更高。卒中患者膝關(guān)節(jié)主要功能障礙為：（1）膝關(guān)節(jié)控制障礙，卒中患者不能有效收縮股四頭肌及不能在0～15°范圍內(nèi)控制膝關(guān)節(jié)的屈伸，導(dǎo)致出現(xiàn)行走時(shí)膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸狀態(tài)。（2）股四頭肌肌力不足。（3）小腿三頭肌、腓腸肌變短，影響了脛骨的前移。（4）本體感覺(jué)功能障礙。當(dāng)可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具的屈伸范圍調(diào)節(jié)在30°～180°時(shí)，可以使膝關(guān)節(jié)在支撐位時(shí)，伸展角度強(qiáng)制控制在15°以上，避免了膝過(guò)度伸展，以及0～15°角內(nèi)股四頭肌肌力不足所造成的膝關(guān)節(jié)控制不穩(wěn)的問(wèn)題，使患者在步行時(shí)，患肢膝關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)保持在良好的立線位置，并且通過(guò)在此基礎(chǔ)上的反復(fù)步行訓(xùn)練，強(qiáng)化患側(cè)下肢本體感覺(jué)輸入，形成正確的步態(tài)模式，從而改善患側(cè)下肢步行功能。

經(jīng)過(guò)4周的康復(fù)治療后，治療組患者下肢各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具屈伸角度控制在30°～180°范圍內(nèi)對(duì)于提高卒中患者下肢步行功能更為有效。

［1］黃美玲，楊萬(wàn)章，范佳進(jìn)，等.早期使用踝足矯形器對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能影響的表面肌電信號(hào)研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（5）：446-450.

［2］李輝，李巖，顧旭東，等.早期誘發(fā)軀干功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡及步行能力的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，34（9）：689-691.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［4］王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：445-446.

［5］唐文慧，姜麗蘋(píng)，吳旗，等.膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中膝過(guò)伸和患者步行功能的康復(fù)療效觀察［J］.牡丹江學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（1）：14-16.

［6］南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：48.

［7］王俊，黃犇，楊占宇，等.水中平板步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行能力改善的研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（7）：692-695.