后正中小切口空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折38例

周細(xì)作 林立國(guó) 林國(guó)棟

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)中最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，強(qiáng)度是前交叉韌帶的兩倍，其脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是后交叉韌帶損傷的常見(jiàn)類(lèi)型。2012年4月—2016年5月，筆者采用膝后正中小切口行切開(kāi)復(fù)位、空心螺釘內(nèi)固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折38例，術(shù)后配合康復(fù)鍛煉及中藥熏洗，取得到良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者38例，男26例，女12例，年齡16～55歲，平均36.5歲；受傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)損傷8例。均為新鮮閉合骨折，均行X線、CT及MRI檢查，明確撕脫骨塊大小及合并損傷，2例合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，5例合并半月板損傷，1例合并髕骨骨折；受傷至手術(shù)時(shí)間平均4.5天（2～7天）。本組病例術(shù)前CT評(píng)估骨塊大小均可行直徑4.0mm自攻半螺紋空心螺釘固定，按Meyer S-Mckeever分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型22例。

2 治療方法

采用腰麻或全身麻醉，患者取俯臥位，大腿上段使用氣囊止血帶。術(shù)前在皮膚上標(biāo)記出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭位置，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶，踝前墊枕屈膝20度，于腘橫紋下方1cm膝后正中稍偏內(nèi)縱行切開(kāi)3～4cm，依次切開(kāi)，以手指緊貼腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭外側(cè)緣作鈍性分離，直至膝后關(guān)節(jié)囊，肌間隙位于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，用直角拉鉤緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)緣連同腘窩血管神經(jīng)束一起牽向外側(cè)，另取一拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向內(nèi)側(cè)，顯露膝關(guān)節(jié)后方，部分切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨塊及相對(duì)應(yīng)的脛骨平臺(tái)骨折床，清理骨折面，屈曲膝關(guān)節(jié)，以血管鉗向下撬撥復(fù)位骨折端，以導(dǎo)針（克氏針）垂直骨折線固定骨折端。C臂機(jī)透視骨折塊復(fù)位情況及導(dǎo)針位置，必要時(shí)調(diào)整，以1～3枚直徑4.0mm自攻半螺紋空心螺釘加壓固定骨折端，根據(jù)術(shù)中情況可選擇使用墊片。術(shù)后不常規(guī)放置引流管。

術(shù)后傷口加壓包扎，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1次，以預(yù)防傷口感染。卡盤(pán)式膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定患膝關(guān)節(jié)于屈膝30°位置。術(shù)后第2天開(kāi)始行抗凝治療以預(yù)防深靜脈血栓形成，并指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及直腿抬高鍛煉。3周后將膝關(guān)節(jié)支具設(shè)定膝關(guān)節(jié)在0°～60°內(nèi)屈伸活動(dòng)，并配合中藥外用熏洗（組成：元胡20g，赤芍、威靈仙、牛膝、制川烏、制草烏各10g，紅花15g，海桐皮、伸筋草各10g，透骨草、骨碎補(bǔ)、艾葉各15g。將藥物煮沸后，先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后，藥液浸洗患處），每天2次，每次20min；術(shù)后4周將支具調(diào)整為 0°～90°；術(shù)后 6 周支具調(diào)整為 0°～120°；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每1個(gè)月復(fù)查X線了解骨折愈合情況，術(shù)后8周時(shí)根據(jù)骨折愈合情況，開(kāi)始下地負(fù)重行走鍛煉。

3 結(jié)果

本組38例，手術(shù)時(shí)間 30～60min，平均38.8min；切口長(zhǎng)度3cm～5cm，平均4.2cm；術(shù)后隨訪8個(gè)月～2年，平均11.5個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月X線片提示骨折部位均愈合。術(shù)后6個(gè)月療效按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)35例，良3例。無(wú)傷口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，未發(fā)現(xiàn)骨折移位及螺釘松動(dòng)、骨折畸形愈合、腘窩內(nèi)神經(jīng)血管損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后檢查膝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗(yàn)均為陰性，患者無(wú)跛行，膝關(guān)節(jié)局部無(wú)疼痛及腫脹，行走無(wú)需支撐，無(wú)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)交鎖卡頓，無(wú)打軟腿，下蹲無(wú)明顯受限，上下樓無(wú)困難。其中3例在劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸脹不適，休息后癥狀可緩解。典型病例見(jiàn)插頁(yè)圖1～4。

4 討論

單純性PCL損傷常因屈膝位時(shí)脛骨近端受到直接向后的暴力所致，約70%的單純性PCL損傷發(fā)生在脛骨端，表現(xiàn)為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[3]。傷后主要表現(xiàn)為膝后側(cè)瘀紫、腫脹、壓痛，脛骨后沉征，查體示后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后側(cè)有撕脫骨塊；三維重建CT可以明確骨折塊大小及移位情況；MRI可明確是否有半月板、側(cè)副韌帶等其他結(jié)構(gòu)損傷，因此建議PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折術(shù)前常規(guī)行MRI檢查。

后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折塊移位＞3mm和骨折塊有翻轉(zhuǎn)移位是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指征。這種損傷提倡早期修復(fù)，通過(guò)手術(shù)治療將撕脫骨折塊復(fù)位，從而使后交叉韌帶解剖恢復(fù)其長(zhǎng)度、張力及位置，通過(guò)撕脫骨塊間骨與骨同種組織間的牢固愈合，使韌帶修復(fù)固定變得更為牢靠，從而糾正膝關(guān)節(jié)的后向不穩(wěn)定。賈科江等[4]主張對(duì)于一些移位不明顯的PCL脛骨止點(diǎn)骨折也應(yīng)早期手術(shù)固定治療。

近年來(lái)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折取得較好的療效[5]，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于受到技術(shù)條件、設(shè)備限制，在基層醫(yī)院開(kāi)展有困難。筆者采用后正中小切口，自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)緣進(jìn)入，直接暴露骨折端，切口??；通過(guò)手指的鈍性分離減少誤傷并能通過(guò)手指感知骨折端位置和血管神經(jīng)束，再以拉鉤將腘窩部血管神經(jīng)束排除在手術(shù)野之外；此間隙組織疏松比較好分離，不需游離及結(jié)扎血管，減少損傷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；手術(shù)為直切口，無(wú)皮島形成，減少術(shù)后切口不愈合、壞死及感染的概率。在作切口前一定要判斷脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)的位置，肢體腫脹時(shí)，腘橫紋體征不明顯，在俯臥位時(shí)，雙膝并攏，利用健側(cè)的體表標(biāo)志，對(duì)應(yīng)在患肢上以記號(hào)筆標(biāo)記。

撕脫骨折是拉力螺釘固定的理想適應(yīng)證，符合AO堅(jiān)強(qiáng)固定原則，垂直骨折線采用拉力螺釘固定骨折端可達(dá)到骨折端的堅(jiān)強(qiáng)固定[6]。筆者采用直徑4.0mm鈦質(zhì)自攻半螺紋空心拉力螺釘固定，骨折塊較小時(shí)，使用1枚螺釘并配合墊片；骨折較大時(shí)，采用2枚直徑4.0mm空心螺釘。術(shù)中操作簡(jiǎn)單，由于是空心釘，復(fù)位后，先以導(dǎo)針固定骨折塊，后沿導(dǎo)針鉆孔置入空心螺釘，無(wú)需剝離太大范圍去顯露視野，為小切口手術(shù)提供方便；因?yàn)橛锌招尼攲?dǎo)針固定骨折塊，擰入空心螺釘時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)骨折塊再移位而導(dǎo)致骨折復(fù)位不良的情況發(fā)生；順導(dǎo)針置入時(shí)可避免螺釘晃動(dòng)，操作穩(wěn)定性高；金屬螺釘機(jī)械強(qiáng)度大，固定牢，不易松動(dòng)，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；鈦質(zhì)螺釘，與人體組織相容性好，可長(zhǎng)期存留體內(nèi)，避免二次手術(shù)；亦不影響術(shù)后行CT、MRI檢查。另外其價(jià)格適中，患者易于接受。

采用膝后正中小切口治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，結(jié)合文獻(xiàn)資料及臨床實(shí)踐，筆者有如下體會(huì)：（1）盡早手術(shù)，特別是單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，肢體腫脹輕，盡早手術(shù)，層次清晰，復(fù)位容易。（2）手術(shù)切口以3～4cm為宜，太小不利于顯露，拉鉤牽拉時(shí)容易導(dǎo)致組織損傷，置入導(dǎo)針時(shí)不易調(diào)整方向。（3）此切口難以完成膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的探查，術(shù)前盡可能完善X線、CT、MRI等檢查。（4）使用空心螺釘固定，盡可能行CT三維重建以明確撕脫骨塊大小及移位方向。若骨塊相對(duì)完整，且＞0.5cm×0.5cm可單用1枚帶墊片空心螺釘固定；如骨塊明顯＞0.5cm×0.5cm可用2枚空心螺釘固定其中1枚帶墊片[5]，術(shù)后以卡盤(pán)式膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定。（5）深部分離時(shí)，使用手指進(jìn)行鈍性分離，能避免損傷腘窩血管神經(jīng)束，同時(shí)能感知分離的層次及深部結(jié)構(gòu)。（6）置入導(dǎo)針時(shí)嚴(yán)格規(guī)范操作，使用保護(hù)外套，以防止組織卷入而損傷血管神經(jīng)；置入螺釘?shù)姆较驊?yīng)垂直骨折面，以使骨塊間加壓。（7）骨塊應(yīng)解剖復(fù)位，而使后交叉韌帶解剖復(fù)位，防止韌帶松弛。（8）擰入螺釘時(shí)需把握力度，適可而止；若出現(xiàn)骨塊碎裂，可加用帶齒墊片，使粉碎骨塊轉(zhuǎn)化為一整體進(jìn)行處理，增加固定的把持力。（9）重視術(shù)后康復(fù)，配合中藥熏洗，可明顯促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折采用膝后正中小切口切開(kāi)復(fù)位、以空心螺釘行內(nèi)固定療效確切，能更大程度避免損傷腘窩處血管神經(jīng)，減少手術(shù)時(shí)間，有效固定撕脫的骨折塊，恢復(fù)后交叉韌帶的張力，為膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。配合中藥熏洗，早期功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的改善和恢復(fù)。

圖1 患者男性，左脛骨髁間隆突骨折

圖2 術(shù)前CT片（水平位、矢狀位及三維重建片）

圖3 術(shù)中切口內(nèi)骨折端顯露、導(dǎo)針固定骨折塊及術(shù)后切口關(guān)閉時(shí)外觀

圖4 術(shù)后復(fù)查的正側(cè)位X線片

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