應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖預(yù)測肺動脈高壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

潘婷婷 呂 欣

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一種嚴(yán)重疾病，延誤診斷導(dǎo)致PH死亡率居高不下[1]。因此臨床醫(yī)生必須迅速識別PH高?；颊卟⒓皶r(shí)開展有效救治。目前認(rèn)為患者的臨床癥狀，超聲心動圖，生物或血流動力學(xué)可作為評價(jià)PH預(yù)后的因素，但可重復(fù)性及可靠性均較差[2]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是一種簡單，可靠，可重復(fù)測量的工具。因此，本研究探討在PH早期診斷中，12導(dǎo)聯(lián)心電圖測量的心率是否可作為PH患者長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006年3月—2013年3月在我院心內(nèi)科、心臟康復(fù)科、呼吸科及綜合病房住院及門診且確診為肺動脈高壓的患者255例，其中男116例，女 139例，平均年齡（64.9±15.1）歲。所有患者在參加研究前，閱讀并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2015年歐洲心臟病學(xué)會（european society of cardiology，ESC）及歐洲呼吸病協(xié)會（european respiratory society，ERS）肺動脈高壓診斷與治療指南中PH的定義：多種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測得的平均動脈壓≥25mmHg[3]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）經(jīng)右心導(dǎo)管確診為PH患者；（3）同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心疾病所致的PH；（2）入組或確診時(shí)未行心電圖檢查的患者以及臨床資料不完整的患者。

2 研究方法

2.1 ECG檢查 患者取平臥位，按標(biāo)準(zhǔn)方法連接肢體及胸前導(dǎo)聯(lián)，紙速25mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓0.1mV/mm。檢查結(jié)果包括心率，PR間期，QRS波時(shí)長，校正QT間期等。所有結(jié)果都根據(jù)美國心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析指南進(jìn)行分析[4]。

2.2 血流動力學(xué)檢查 本研究采用Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)肘靜脈或股靜脈行標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管檢查術(shù)。測量數(shù)據(jù)包括平均肺動脈壓（mean right arterial pressure，mPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、心輸出量（cardiac output，CO）以及心排指數(shù)（cardiac index，CI）、肺循環(huán)阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）等指標(biāo)。

2.3 六分鐘步行測試（6minute walking test，6MWT）距離 6MWT距離作為臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)觀察指標(biāo)，也是患者生存率的預(yù)測指標(biāo)之一。

所有臨床評估、ECG、血流動力學(xué)等均在患者入組研究及跟蹤隨訪時(shí)檢測，隨訪終點(diǎn)為患者死亡。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Univariate Cox回歸分析患者生存與各項(xiàng)臨床指標(biāo)，ECG以及血流動力學(xué)檢查的關(guān)系。本研究將ECG作為獨(dú)立因子，采用多變量Cox模型分析ECG與臨床檢查、血流動力學(xué)檢查等預(yù)后因素的關(guān)系。所有數(shù)據(jù)通過SPSS20.1軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床資料 255例PH患者平均美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級[5]為（3.25±0.13），平均6MWT 距離（307.1±15.8）m，平均 mPAP（47.3±10.6）mmHg，平均 CI（2.96±0.94）L/min/m2，平均 PVR（7.91±4.33）Woods，平均心率（81.2±16.5）次/分，PR間期 （174.5±33.1）ms，右束支傳導(dǎo)阻滯 99 例（38.8%），左束支傳導(dǎo)阻滯41例（16.1%），平均QRS波時(shí)長（96.3±21.5）ms，平均校正QT間期（436.4±33.8）ms。

3.2 臨床測試、ECG及血流動力學(xué)與死亡率的關(guān)系單變量分析顯示年齡、男性、NYHA分級與死亡有顯著相關(guān)性（P＜0.05或 P＜0.01）。心排指數(shù)與死亡相關(guān)性不大（P=0.079），心率及校正QT間期與死亡呈顯著相關(guān)性（P＜0.01或 P＜0.05）。多變量分析結(jié)果顯示，年齡、男性、心率為死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。在所有ECG指標(biāo)中，心率與死亡密切相關(guān)（P=0.0035），見表1。

表1 單變量及多變量分析各因素

3.3 ECG、臨床測試及血流動力學(xué)間的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)只有心率與已知的PH預(yù)后因素呈顯著相關(guān)性。心率同NYHA分級及6分鐘步行距離密切相關(guān)（P＜0.05或 P＜0.01），但與血流動力學(xué)等數(shù)據(jù)無明顯相關(guān)（P＞0.05），見表 2。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，ECG測量的心率與所有PH類型患者的死亡呈顯著相關(guān)性（P＜0.01）。同時(shí)，年齡、男性、NYHA分級也是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 心率與其他各因素的相關(guān)性

既往研究證實(shí)異常心電圖可預(yù)測PH的嚴(yán)重程度甚至死亡。Sun等[6]納入212名PAH患者，發(fā)現(xiàn)QRS間期延長是疾病臨床癥狀加重的重要指標(biāo)，亦是心肺疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hong等[7]在201位PAH患者中發(fā)現(xiàn)校正QT間期延長與PAH嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。相反，在一項(xiàng)61位患者的隊(duì)列研究中并未發(fā)現(xiàn)ECG及血流動力學(xué)異常與死亡預(yù)測因素有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，除心率外，其余ECG異常數(shù)據(jù)都未發(fā)現(xiàn)與死亡呈相關(guān)性，這可能與多變量分析中心率參數(shù)的整合有關(guān)，或者因?yàn)榧韧芯恐会槍AH患者，而本研究納入了除第2臨床分類的PH患者外的所有PH類型患者。

通過文獻(xiàn)回顧我們發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有研究探索過心率與PH患者死亡的相關(guān)性，然而心率是心血管死亡、冠心病、猝死、左心功能不全及心衰的有效預(yù)測因素。這些臨床疾病包括PH，都會出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，迷走神經(jīng)張力下降以及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活增加。這種交感神經(jīng)系統(tǒng)慢性激活可能與肺血管周圍病變，內(nèi)皮功能異?；蛴沂沂湛s舒張功能障礙等機(jī)制有關(guān)[9]。同時(shí)在既往研究中，也很少有研究觀察心率增快與PH患者生存期縮短的關(guān)系?！癛EVEAL”注冊研究[10]納入2716例PAH患者,結(jié)果顯示心率＞92次/分的患者1年內(nèi)生存率較低。但該研究使用脈率替代ECG測量心率。本研究內(nèi)容較既往研究更完整，首先本研究入組5種類型的PH患者；第二，我們的隨訪時(shí)間長；第三，在風(fēng)險(xiǎn)率分析中，我們計(jì)算了心率每增加10次/分的風(fēng)險(xiǎn)率，而REVEAL研究只顯示心率＞92次/分作為預(yù)后較差的分界點(diǎn)。

本研究仍存在一些不足之處，第一，納入除左心疾病導(dǎo)致PH以外的所有類型PH患者，患者具有多樣性，以及一些組別內(nèi)不具代表性的患者可能導(dǎo)致心排出量、NYHA分級未能與死亡率相關(guān)；第二，由于最早的患者從2003年納入，測量右心功能的儀器尚未完善，因此本組數(shù)據(jù)中缺少右心功能指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，通過ECG測量的心率與PH疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，也是PH患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率可能作為評估PH患者的一項(xiàng)重要指標(biāo)。但仍有待大樣本量或多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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