脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折治療體會(huì)

郎曉波 劉 軍 曹廷生蔣忠海

脛骨中下1/3螺旋形骨折伴腓骨骨折是下肢常見(jiàn)的骨折，骨折治療以其手術(shù)為主，治療療效滿意[1]。在工作中我們發(fā)現(xiàn)其常合并后踝骨折，臨床易漏診。我科2015年3月—2016年6月收治的脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折10例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折10例，男6例，女4例，年齡21～50歲，中位年齡40歲，左側(cè)4例，右側(cè)6例；其中初診X線片檢查發(fā)現(xiàn)2例，有5例由外院轉(zhuǎn)入，當(dāng)?shù)鼐┰\后踝骨折，后在本院CT檢查后發(fā)現(xiàn)，有2例在本院住院多日后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中C臂機(jī)透視發(fā)現(xiàn)后踝骨折1例。致傷原因：騎電瓶車摔傷3例，走路摔倒4例，車禍致傷3例。受傷時(shí)間2～4h。均攝脛腓骨全長(zhǎng)和踝關(guān)節(jié)X片。受傷至手術(shù)時(shí)間7～10天，平均8.2天。

2 治療方法

脛骨骨折均采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。取小腿脛前縱切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，達(dá)脛骨。骨折端血腫清除，骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，上脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，術(shù)中X線透視位置滿意。腓骨下段骨折采取重建鋼板治療。腓骨上段骨折不進(jìn)行固定。10例中8例采用空心拉力螺釘固定，2例后踝骨折無(wú)移位，則予保守治療。手術(shù)時(shí)間1～1.5h。2例后踝骨折無(wú)移位，則予保守治療。術(shù)后第二天行股四頭肌功能鍛煉及足趾功能鍛煉。術(shù)后第3天開(kāi)始循序漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6～8周關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本鍛煉達(dá)到正常，能扶拐下地行走。12周后棄拐負(fù)重行走。中藥治療按骨折三期分治原則，辨證施治[2]。初期應(yīng)著重活血化瘀、理氣止痛，方用新傷續(xù)斷湯加減：當(dāng)歸、地鱉蟲(chóng)各6g，桃仁9g，丹參12g，澤蘭、炙乳香、炙沒(méi)藥各6g，骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷各12g，牛膝10g，玄胡索12g；中期和營(yíng)生新、接骨續(xù)損，予和營(yíng)續(xù)骨湯加減：紅花 5g，當(dāng)歸 9g，地鱉蟲(chóng) 6g，赤白芍各 10g，川芎6g，生地 12g，杜仲 10g，川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各 9g，煅自然銅12g，牛膝10g；后期則“固本培元”，重用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨藥物，予堅(jiān)筋壯骨湯加減：黨參、黃芪各10g，白術(shù)、白芍各 12g，當(dāng)歸 6g，熟地 12g，續(xù)斷、狗脊各 10g，鹿角片 9g，雞血藤 12g，紅花 6g，茯苓 10g。均水煎服，1天2次。

骨折愈合情況踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：骨折愈合情況采用臨床功能評(píng)分（Joher-Wruhs評(píng)分）[3]標(biāo)準(zhǔn)。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[4]：96～100分為優(yōu)，91～95 分為良，81～90分為可，0～80 分為差。踝關(guān)節(jié)疼痛：A無(wú)疼痛；B大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；C日常活動(dòng)時(shí)疼痛；D負(fù)重時(shí)疼痛；E休息時(shí)疼痛。根據(jù)放射線結(jié)果：A踝穴正常（內(nèi)側(cè)和關(guān)節(jié)上間隙正常，距骨無(wú)傾斜）；B關(guān)節(jié)邊緣輕度創(chuàng)傷反應(yīng)性改變，余同A；C上關(guān)節(jié)間隙狹窄測(cè)量＜2mm或距骨切線＞2mm；D上關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，2～1mm之間；E上關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄＜1mm，內(nèi)側(cè)間隙增寬嚴(yán)重創(chuàng)傷反應(yīng)（軟骨下骨硬化和骨贅形成）。

3 治療結(jié)果

本組10例脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者均獲得隨訪，隨訪4～6個(gè)月，平均5.1個(gè)月。術(shù)后4個(gè)月10例患者骨折均達(dá)骨性愈合。切口均無(wú)感染。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛9例，大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)時(shí)輕度疼痛1例；10例中優(yōu)8例，良1例，中1例，優(yōu)良率90%。典型病例影像見(jiàn)插頁(yè)圖1。

4 討論

脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝損傷機(jī)制復(fù)雜，主要有兩點(diǎn)：（1）當(dāng)旋轉(zhuǎn)暴力造成脛骨螺旋形骨折時(shí)，脛腓骨受到旋轉(zhuǎn)間接暴力同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)損傷。（2）小腿外旋造成脛腓骨螺旋形骨折，小腿三頭肌劇烈收縮，踝關(guān)節(jié)跖屈，距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端后部造成后踝骨折[4]。

后踝為脛骨遠(yuǎn)端后方的突起，后踝增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，限制距骨過(guò)度后移的作用，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要骨性結(jié)構(gòu)。后踝是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去附著點(diǎn)，容易引起踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性喪失。后踝骨折的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。后踝骨折原來(lái)一般主張后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面小于25%時(shí)采取保守治療。對(duì)于超過(guò)25%關(guān)節(jié)面的骨折，且移位＞2mm時(shí)，一般以1～2枚空心釘固定[5]。這種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)骨折塊大小對(duì)關(guān)節(jié)接觸面積和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，但是沒(méi)有考慮除骨性結(jié)構(gòu)以外的影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素，例如關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷等。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與否是決定是否手術(shù)的首要考慮標(biāo)準(zhǔn)[6]。后踝骨折切開(kāi)復(fù)位可分為間接復(fù)位和直接復(fù)位。間接固定是由前向后行克氏針撬撥輔助復(fù)位后踝，C臂機(jī)透視下，見(jiàn)骨折位置好再于脛骨遠(yuǎn)端由前向后空心釘內(nèi)固定，或由后向前經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。后踝的直接固定方式是選取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路，直接暴露后踝，最大限度的復(fù)位后踝以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性。常用的固定后踝骨折塊的方法有空心拉力螺釘、可吸收螺釘和支持接骨板。可吸收螺釘?shù)膹?qiáng)度低，固定欠牢靠，術(shù)后需石膏外固定，不能進(jìn)行早期功能鍛煉。采用空心拉力螺釘和支撐接骨板固定，術(shù)后均無(wú)需石膏外固定，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。間接復(fù)位空心釘固定后踝的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，對(duì)踝關(guān)節(jié)局部軟組織破壞少，但由于未直接暴露后踝，骨折端嵌插的軟組織及局部血腫難以完全清除，易出現(xiàn)復(fù)位困難和復(fù)位不良的情況，一些很小的移位骨折塊更是難以復(fù)位和固定，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良，增加后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。直接復(fù)位的手術(shù)創(chuàng)傷較間接復(fù)位大，但直視下進(jìn)行，骨折固定更加牢固。充分復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有效增加了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

后踝骨折易漏診的原因：（1）后踝骨折移位不明顯時(shí)，多數(shù)為裂折，X線片顯示不明顯，而側(cè)位片由于腓骨的重疊影響，更加難以分辨。（2）臨床工作中經(jīng)驗(yàn)不足，過(guò)分注意脛腓骨骨折，而忽視了后踝骨折。（3）臨床檢查不夠充分仔細(xì)，只進(jìn)行X線檢查，極容易漏診。為防止漏診，對(duì)于間接暴力引起的脛腓骨骨折，行踝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查[7]。

脛骨中下1/3螺旋形骨折合并隱匿的后踝骨折，單純的X線檢查，極易漏診，CT檢查可明確診斷。對(duì)于脛骨中下1/3螺旋形骨折的患者要充分意識(shí)到合并后踝的可能性。必須要行踝關(guān)節(jié)CT檢查，以防漏診。對(duì)后踝骨折充分復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可有效增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

圖1 右脛腓骨折伴右后踝骨折手術(shù)前后X線片

［1］黃伸，葛廣勇，孫福榮.脛腓骨下段骨折合并后踝骨折的漏診原因及治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19（9）：859-860.

［2］鄭移兵，倪前偉，齊越峰，等.脛骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折合并后踝骨折臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2011，24（2）：27-28.

［3］ Baird RA，Jackon ST.Fracture of the distal part of the fibular with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid lligament［J］.J Bone Joint Surg（AM），1987，69（9）：1346-1352.

［4］王敖明，江建春，俞沛文，等.石氏手法復(fù)位配合中藥內(nèi)服外用治療三踝骨折43例療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（8）：22-24.

［5］葛俊華，劉大林，陳韶峰，等.脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折臨床分析探討［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2015，20（10）：1914-1916.

［6］唐可，王詩(shī)波，駱宇春，等.后踝骨折的研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（3）：418-422.

［7］王振堂，焦順成，申海波，等.脛骨下段螺旋形骨折合并后踝骨折漏診原因及治療策略［J］.臨床誤診誤治，2011，24（8）：55-56.