寧波地區(qū)幽門螺桿菌耐藥譜分析及敏感抗生素篩選

溫晉鋒王伯軍丁 勇 郭利華 秦麗君葉國良趙海敏

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）是慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的主要致病因素，而且與多種心血管疾病、缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病有關(guān)。HP胃炎京都共識提出除非有抗衡因素（如伴存疾病的限制、社區(qū)高再感染率、醫(yī)療資源優(yōu)先度安排等），否則所有HP感染者都應(yīng)該接受根除治療[1]。我國成年人HP感染率達(dá)到40～60%。本研究在胃鏡下取胃黏膜組織進(jìn)行HP分離培養(yǎng)，并對多種藥物進(jìn)行耐藥檢測，以明確本地區(qū)HP耐藥情況并篩選適合本地區(qū)的敏感藥物用于根除治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2012年3月—2016年9月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及寧波市第四醫(yī)院行胃鏡檢查的門診及住院患者15 623例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）有消化道癥狀，如腹痛、腹脹、惡心納差等；（3）所有入選者的診斷都必須通過胃鏡檢查獲得，胃鏡診斷為胃、十二指腸潰瘍及慢性胃炎伴糜爛患者；（4）4周內(nèi)未使用抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑者；（5）征得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者同時存在其他影響本研究評價的嚴(yán)重疾病，如肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等；（2）妊娠或哺乳期的婦女；（3）對本研究藥物過敏者；（4）患者不能正確表達(dá)主訴及不能合作者，如精神病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等。

1.2 方 法 每位患者在胃竇小彎側(cè)距幽門2～3cm范圍內(nèi)及胃體大彎側(cè)各取一塊胃黏膜組織放入專門標(biāo)本保護(hù)液，當(dāng)天送至寧波大學(xué)附屬醫(yī)院消化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行HP培養(yǎng)及藥敏檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入15 623例患者，培養(yǎng)出HP菌株5932例，陽性率37.97%。5932例患者中，初次治療患者4765例，根除HP治療失敗后復(fù)治患者1167例，兩組患者年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮總體耐藥率是 12.08%、42.55%、45.26%、30.65%。初治患者對四種藥物的耐藥率分別為9.19%，39.81%，41.09%，22.71%，復(fù)治患者對四種藥物的耐藥率分別為23.91%、53.73%、62.30%、63.07%。與初次治療患者相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

HP對呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星這四個常用抗生素的二重、三重、四重耐藥率分別為 ：32.62%（1935/5932）、20.32%（1205/5932）、4.52（268/5932）。根除治療失敗后多重耐藥菌株明顯增加。

表1 HP對四種抗生素耐藥情況（例）

本地區(qū)多重耐藥菌株及非多重耐藥菌株對敏感藥物的篩選結(jié)果：選擇多西環(huán)素、利福平、頭孢呋辛、慶大霉素、莫西沙星、阿奇霉素、替硝唑、頭孢他美酯八種抗生素進(jìn)行耐藥檢測，其中多重耐藥菌株（對呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星四種抗生素三重以上耐藥的菌株）639例，非多重耐藥菌株800例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HP對利福平、多西環(huán)素耐藥率相對偏低，且多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株比較，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，頭孢呋辛耐藥率在18.0～22.54%，非多重耐藥菌株耐藥率低于多重耐藥菌株，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于替硝唑、頭孢他美酯及阿奇霉素，耐藥率均高于70%以上。莫西沙星耐藥率分別為39.12%和37.25%，與左氧氟沙星比較，并沒有明顯的優(yōu)勢。非多重耐藥菌株對慶大霉素耐藥率為58.50%，在多重耐藥菌株中更高。見表2。

表2 HP多重耐藥株與非多重耐藥菌株對8種抗生素的耐藥情況

3 討論

HP與胃、十二指腸等多種疾病密切相關(guān)，是消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎等疾病的重要致病因素，也是胃癌演變的始動因子，與胃MALT淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合、減少潰瘍復(fù)發(fā)，減少胃癌發(fā)生概率，部分功能性消化不良患者也可從中獲益。雖然多數(shù)HP感染者并無癥狀和并發(fā)癥，但所有HP感染者幾乎都存在慢性活動性胃炎，HP胃炎不管有無癥狀和（或）并發(fā)癥，都是一種傳染性疾病，根除治療對象可擴(kuò)展至無癥狀者[1-2]。2012年《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中提出對于消化性潰瘍、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、早期胃腫瘤行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)次全切除術(shù)后治療后、高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下治療術(shù)后、HP陽性胃炎伴消化不良、長期服用NSAID及阿司匹林、有胃癌家族史、不明原因的缺鐵性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜等情況予以根除HP治療[3]。2016年《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中將證實(shí)有HP感染也列為根除指征[4]。

目前認(rèn)為，HP根治失敗原因有：HP耐藥、感染菌株的不同及細(xì)菌感染量、CYP2C19基因型不同、患者的依從性差、吸煙史及地域等，其中HP耐藥是最重要的因素[5]。浙江省不同地區(qū)HP耐藥譜也存在著一定的差異，鈕萍萍等[6]對湖州地區(qū)5170株HP進(jìn)行耐藥檢測，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)貙死顾?、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為21.80%、29.32%和94.76%，未發(fā)現(xiàn)對阿莫仙、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥的菌株。而永康地區(qū)HP對阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的耐藥率分別為5.7%、11.4%、21.1%、94.7%[7]。我院前期HP培養(yǎng)及耐藥檢測發(fā)現(xiàn)本地區(qū)甲硝唑耐藥率高達(dá)90%以上，近年來已放棄使用，初治患者對克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率也高達(dá)30～40%，根除治療失敗后耐藥率更高。國內(nèi)文獻(xiàn)[8]報道，呋喃唑酮耐藥率約3%～5%左右，推薦用于根除HP治療一線方案，但我院的藥敏檢查發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮耐藥率達(dá)10%以上，考慮原因可能為：（1）本地區(qū)養(yǎng)殖業(yè)比較發(fā)達(dá)，呋喃唑酮廣泛用于養(yǎng)殖業(yè)。（2）寧波地區(qū)使用呋喃唑酮根除HP的時間較長，導(dǎo)致本地區(qū)HP對呋喃唑酮耐藥率較高。MaastrichtⅢ提出如果HP對克拉霉素耐藥率達(dá)到15～20%時，沒有藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)克拉霉素不作為首選治療藥物。初次治療失敗后考慮HP菌株耐藥情況明顯增加，建議在藥敏指導(dǎo)下予以再次治療[9]。本研究結(jié)果提示，本地區(qū)HP對克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率較高，已不適宜常規(guī)用于抗HP治療，建議治療前應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以便篩選敏感抗生素指導(dǎo)臨床用藥，提高根除率；初治患者HP對阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率尚低，仍可常規(guī)用于初治病例。而在復(fù)治病例中，HP對阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率分別高達(dá)23.9%、63.07%，呋喃唑酮不適合用于再次治療病例；本研究發(fā)現(xiàn)HP對利福平、多西環(huán)素及頭孢呋辛的耐藥率相對較低，且利福平和多西環(huán)素在根除治療失敗后的多重耐藥菌的耐藥率也在10%以下，與非多重耐藥菌株相比無統(tǒng)計學(xué)差異。同期我們采用了PPI+鉍劑+阿莫西林+多西環(huán)素及PPI+鉍劑+阿莫西林+利福平的方案用于根除治療，根除率可達(dá)到85%以上，明顯高于對照組，在根除治療失敗的補(bǔ)救治療中效果理想，不良反應(yīng)與對照組相比，無明顯差異，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用[10-11]。

綜上所述，寧波地區(qū)HP對克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率均高于40%，呋喃唑酮耐藥率高于全國其他地區(qū)報道，故建議在有條件的情況下應(yīng)予以HP培養(yǎng)及藥敏檢查明確HP耐藥譜，指導(dǎo)根除治療。在缺乏HP培養(yǎng)及檢測的地區(qū)及醫(yī)院，可考慮選擇利福平、多西環(huán)素、頭孢呋辛作為根除治療藥物。

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