經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲評估35歲以內(nèi)卵巢儲備功能下降患者的卵巢血流灌注

徐子寧 姚 潔 廉 華 趙宏利 馬 嫻

卵巢儲備（ovarian reserve，OR）功能下降是指卵巢中存留的可募集卵泡數(shù)目減少及卵子質(zhì)量下降到閾值以下。Scott等[1]研究表明，卵巢儲備下降在＜30歲時為 3%，30～34歲為 7%，35～39歲為 10%，40～44歲為26%，45歲時達100%，超過35歲可以預(yù)示卵巢低反應(yīng)。然而，對于≤35歲的患者，年齡并不是一個敏感指標(biāo)[2]。本研究排除年齡因素影響，關(guān)注≤35歲女性不明原因不孕和有明確病因如卵巢手術(shù)或疾病所導(dǎo)致的非生理性卵巢儲備下降[3-4]。由于卵巢血供全程參與卵泡的生長、排卵、黃體形成，因此卵巢的周期性變化維持著正常的生殖生理，可能作為反映OR的指標(biāo)。本研究旨在通過動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢卵巢間質(zhì)血流定量參數(shù)包括卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù)（vasculariza-tion index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管形成血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）來了解卵巢血供的變化進而評估卵巢儲備功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月—2016年12月，本院門診就診的不孕、月經(jīng)周期不規(guī)則或正常女性，23-35歲，共計50例，無多囊卵巢綜合征，無卵巢異常包塊，2個月內(nèi)未接受任何激素治療。根據(jù)文獻[5-7]擬定，10 IU/L＜基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）＜40 IU/L、基礎(chǔ)卵泡刺激素/基礎(chǔ)黃體生成素（bFSH/bLH）≥3、抗苗勒管激素（AMH）≤1.26 ng/mL，竇卵泡計數(shù)（AFC）＜6作為預(yù)測卵巢儲備功能下降組（DOR）的指標(biāo)組合，共計25例，其中卵巢囊腫剝除手術(shù)史2例，平均年齡（33.6±5.2）歲，不孕 2～5 年伴/不伴月經(jīng)不規(guī)則、量少；bFSH≤10 IU/L、bFSH/bLH＜3、AMH＞1.26 ng/mL，6≤AFC＜15作為預(yù)測卵巢儲備功能正常組（NOR）的指標(biāo)組合，共計25例，無卵巢手術(shù)史，平均年齡（29.5±6.4）歲，月經(jīng)周期不規(guī)則或正常。對于在晚卵泡期未發(fā)現(xiàn)有直徑≥16mm的優(yōu)勢卵泡生成者將被排除在研究之外。

1.2 血清性激素測定 于月經(jīng)周期第2～4天采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）、抗苗勒管激素（AMH），檢測2次，每次間隔1個月，結(jié)果取均值。

1.3 儀器與方法 GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭RIC 5-9-D，患者體位穩(wěn)定、呼吸平靜，清晰完整顯示雙側(cè)卵巢，啟用sonoAVCTM于早卵泡期分別測定雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（插頁圖1）；應(yīng)用3D-PDA VOCALTM技術(shù)（能量多普勒增益-2.0～-1.0；脈沖重復(fù)頻率 0.6KHz；壁濾波 Low 1；扇掃角度 90°；容積角度 90°）多平面成像模型，以 30°旋轉(zhuǎn)縱軸切面，手動勾畫6個卵巢切片邊緣后，自動獲取卵巢體積；玻璃體成像軟件立體顯示卵巢間質(zhì)血管數(shù)量和分布（插頁圖2～3）；最后啟用血流直方圖軟件分別于早卵泡期和晚卵泡期獲取雙側(cè)卵巢間質(zhì)VI、FI、VF（I插頁圖4～5），每側(cè)卵巢2次重建測值取均值。

1.4 優(yōu)勢卵巢的判斷 以晚卵泡期出現(xiàn)直徑≥16mm的卵泡側(cè)卵巢作為優(yōu)勢卵巢，并回顧性確定早卵泡期某側(cè)卵巢為優(yōu)勢卵巢。

1.5 超聲檢查時段 早卵泡期；自月經(jīng)周期第10天開始每隔1～2天監(jiān)測卵泡，當(dāng)出現(xiàn)直徑≥16mm的優(yōu)勢卵泡后縮短至1次/天直至其顯示排卵征象。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析；偏態(tài)分布者用P50（P25-P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC比較本研究過程未發(fā)現(xiàn)同一周期有1個以上優(yōu)勢卵泡生成的情況。DOR組發(fā)生未破裂卵泡黃素化3例（3/25）；NOR組發(fā)生未破裂卵泡黃素化 2例（2/25）。DOR組bFSH、bFSH/bLH水平高于NOR組（P均＜0.01），AMH、AFC 水平比較低于 NOR 組 （P 均＜0.01），見表 1。

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，早卵泡期優(yōu)勢卵巢 FI與 AMH（r=0.734，P=0.000）、AFC（r=0.775，P=0.000）呈顯著正相關(guān)，與bFSH/bLH（r=-0.830，P=0.000）、bFSH（r=-0.777）呈顯著負(fù)相關(guān)。

表1 兩組bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC水平比較（±s）

表1 兩組bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC水平比較（±s）

注：AFC數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用P50（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。其他用（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；NOR：卵巢儲備功能正常組；DOR：卵巢儲備功能下降組；bFSH：基礎(chǔ)卵泡刺激素；bFSH/bLH：基礎(chǔ)卵泡刺激素/基礎(chǔ)黃體生成素；AMH：抗苗勒管激素；AFC：竇卵泡計數(shù)

組別NOR DOR P例數(shù)25 25 bFSH（IU/L）5.67±1.30 19.03±5.38＜0.01 bFSH/bLH 1.58±0.50 5.27±1.44＜0.01 AMH（ng/mL）3.89±1.03 0.84±0.37＜0.01 AFC（個）*10.00（8.00～11.25）5.00（3.75～5.27）＜0.01

2.3 兩組VI、FI、VFI比較 兩組早卵泡期優(yōu)勢卵巢的FI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組晚卵泡期優(yōu)勢卵巢的VI、FI、VFI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。兩組非優(yōu)勢卵巢的 VI、FI、VFI在早、晚卵泡期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2～3。

2.4 兩組早卵泡期和晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI比較 兩組優(yōu)勢卵巢早、晚卵泡期VI、FI、VFI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表 4。

3 討論

國內(nèi)外學(xué)者[8-9]認(rèn)為，卵巢反應(yīng)低下與間質(zhì)血流灌注情況改變有關(guān)，基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動脈血流可作為檢測卵巢儲備功能的指標(biāo)之一。卵巢間質(zhì)血流是維持卵泡庫營養(yǎng)所必需，并且是每個月經(jīng)周期募集的卵泡簇成熟并選擇優(yōu)勢卵泡所必需的。始基卵泡沒有單獨血供而依賴間質(zhì)動脈供血，隨著卵泡發(fā)育，血管生成持續(xù)進行最終形成巨大微血管網(wǎng)，促進卵泡成熟[10]。Martelli等[11]認(rèn)為正常排卵前成熟卵泡周圍有豐富的微循環(huán)重建網(wǎng)絡(luò)，使之有更多機會獲取激素和氧氣支持。動物實驗[12]顯示，阻斷動物卵巢血管形成，將干擾正常的生理過程。

表2 兩組患者早卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較（±s）

表2 兩組患者早卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較（±s）

注：非優(yōu)勢側(cè)卵巢FI偏態(tài)分布，用P50（P25～P75）表示；NOR：卵巢儲備功能正常組；DOR：卵巢儲備功能下降組；VI：卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管形成血流指數(shù)

49

表3 兩組患者晚卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較（±s）

表3 兩組患者晚卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較（±s）

注：優(yōu)勢側(cè)卵巢FI偏態(tài)分布，用P50（P25～P75）表示；NOR：卵巢儲備功能正常組；DOR：卵巢儲備功能下降組；VI：卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管形成血流指數(shù)

組別DOR NOR P例數(shù)25 25優(yōu)勢卵巢非優(yōu)勢卵巢VI（%）9.60±1.83 12.00±2.98＜0.05 FI 32.23（29.45～33.07）34.16（33.22～37.73）＜0.01 VFI 2.43±0.46 3.11±0.41＜0.01 VI（%）5.31±1.49 5.69±1.03＞0.05 FI 29.99±1.28 29.70±2.08＞0.05 VFI 1.51±0.33 1.69±0.31＞0.05

表4 兩組患者早卵泡期和晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI比較（±s）

表4 兩組患者早卵泡期和晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI比較（±s）

注：優(yōu)勢側(cè)卵巢FI偏態(tài)分布，用P50（P25～P75）表示；與早卵泡期比較，*P＜0.05；NOR：卵巢儲備功能正常組；DOR：卵巢儲備功能下降組；VI：卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管形成血流指數(shù)

組別DOR NOR例數(shù)25 25早卵泡期晚卵泡期VI（%）6.05±1.04 7.00±1.86 FI 30.11±2.29 31.80（30.66～34.68）VFI 1.98±0.69 2.08±0.54 VI（%）9.60±1.83*12.00±2.98*FI 32.28±2.15*34.16（33.22-37.73）*VFI 2.43±0.46*3.11±0.41*

本研究發(fā)現(xiàn)，在早卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI三個參數(shù)中，F(xiàn)I與 bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC 相關(guān)性良好，提示早卵泡期優(yōu)勢卵巢FI在一定程度上較之其它兩個參數(shù)對OR的預(yù)測價值更佳。

通過回顧性分析，顯示DOR組早卵泡期優(yōu)勢卵巢FI低于NOR組相應(yīng)參數(shù)（P＜0.05），DOR組晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI均低于NOR組相應(yīng)參數(shù)（P＜0.05 或 P＜0.01）。Hope等[13]發(fā)現(xiàn)口服避孕藥的女性在整個卵泡期的卵巢間質(zhì)VI、FI、VFI較之正常卵巢（無論排卵與否）相應(yīng)數(shù)值高。盡管研究對象不同，但同樣反映當(dāng)卵巢功能低下時，卵巢血供會相應(yīng)減少，本研究結(jié)果與之相近。Hope等[13]發(fā)現(xiàn)無論排卵與否，VI、FI、VFI在貫穿卵泡早、中期的增長之后，于卵泡晚期會有一個暫時下跌的階段，絕對值甚至低于早卵泡期。而Jokubkiene等[14]認(rèn)為對于具備正常月經(jīng)周期的女性，優(yōu)勢卵巢血流參數(shù)在卵泡期增加，尤其VFI在正常排卵期前持續(xù)增高，而非優(yōu)勢卵巢的血流無明顯變化。本研究支持Jokubkiene的結(jié)論，與Hope的后一觀點相悖。優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI數(shù)值在卵泡期的增長意味著新生血管數(shù)量和血流密度提升，血流量豐富。但在DOR患者，雖然隨著卵泡逐步發(fā)育卵巢血供較前增長，但新生血管數(shù)量和血流量仍存在不足。卵巢間質(zhì)血流定量參數(shù)的變化與血流灌注的實際情況相平行，影響生育潛能的主因不是年齡而是非生理性趨于減少的卵巢血供。動態(tài)測定優(yōu)勢卵巢間質(zhì)血流參數(shù)對于卵巢反應(yīng)性更具評估價值。優(yōu)勢卵巢的早卵泡期 FI，晚卵泡期 VI、FI、VFI，以及VI、VFI在早、晚卵泡期的增長幅度將有助于DOR的早期篩選。

總之，三維能量多普勒超聲的引入開拓了整體評估卵巢血供的新途徑，能在卵泡早期和晚期量化間質(zhì)血流，有利于研究血流灌注變化和卵巢儲備之間的相關(guān)性。

圖1 采用sonoAVCTM計數(shù)基礎(chǔ)竇卵泡

圖2 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)玻璃體軟件顯示DOR組優(yōu)勢卵巢早卵泡期卵巢血供數(shù)量及分布

圖3 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)玻璃體軟件顯示NOR組優(yōu)勢卵巢晚卵泡期卵巢血供數(shù)量及分布

圖4 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)血流直方圖軟件顯示DOR組非優(yōu)勢卵巢早卵泡期卵巢間質(zhì)VI、FI、VFI

圖5 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)血流直方圖軟件顯示NOR組優(yōu)勢卵巢晚卵泡期卵巢間質(zhì)VI、FI、VFI

［1］Scott RT，Leonardi MR，Hofmann GE，et al.Aprospective evaluation of clomiphene citrate challenge test screening of the general infertility population［J］.Obstet Gynecol，1993，82（4pt1）：539-544

［2］鄧波，章曉梅，任平，等.五種預(yù)測卵巢儲備指標(biāo)的臨床研究［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（4）：102-104，106.

［3］ Sun W，Stegmann BJ，Henne MA，et al.A new approach to ovarian reserve testing［J］.Fertil Steril，2008，90（6）：2196-2202.

［4］ Deb S，Campbell BK，Pincott-Allen C.Quantifying effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Mullerian hormone and small antral follicle count using three-dimensional ultrasound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39：574-580.

［5］Spresso M，Oliani AH，Oliani DC.Value of the Ultrasound in the Study of Ovarian Reserve for Prediction of Oocyte Recovery［J］.Rev Bras Ginecol Obstet，2016，38（10）：499-505.

［6］Shrim A，Elizur SE，Seidman DS，et al.Elevated day 3 FSH/LH ration due to low LH concentrations predicts reduced ovrian response［J］.Reprod Biomed Online，2006，12（4）：418-422.

［7］Gnoth C，Schuring AN，F(xiàn)riol K.Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program［J］.Hum Reprod，2008，23（6）：1359-1365.

［8］ Jokubkiene L，Sladkevicius P，Valentin L.Ovarian size and vascularization as assessed by three-dimensional grayscale and power Doppler ultrasound in asymptomatic women 20～39 years old using combined oral contraceptives［J］.Contraception，2012，86（3）：257-267.

［9］王偉群，張華，蔡款，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對卵巢儲備功能下降患者卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的評價［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2011，8（7）：1543-1548.

［10］Geva E，Jaffe RB.Role of vascular endothelial growth factor in ovarin physiology and pathology［J］.Fertil Steril，2000，74（3）：429-437.

［11］Martelli A，Berardinelli P，Russo V，et al.S patio-temporal analysis of vascularendothelial growth factor expression and blood vessel remodelling in pig ovarian follicles during the periovulatory period［J］.J Mol Endocrinol，2006，36（1）：107-119.

［12］Zimmermann RC，Xiao E，Husami N，et al.Short-term administration of antivascular endothelial growth factor antibody in the late follicular phase delays follicular development in the rhesus monkey［J］.J Clin Endocrinol Melab，2001，86（2）：768-772.

［13］Hope JM，Long K，Kudla M，et al.Three-Dimensional Power Doppler Angiography of Cyclic Ovarian Blood Flow［J］.J Ultrasound Med，2009，28（8）：1043-1052.

［14］ Jokubkiene L，Sladkevicius P，Rovas L，et a1.Assessment of changes in volume and vascularity of the ovaries during the normal menstrual cycle using three-dimensional power Doppler ultrasound［J］.Hum Reprod，2006，21（10）：2661-2668.