不同胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響

郭宏斌, 劉　超

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

不同胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響

郭宏斌, 劉超

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

摘要:目的探討不同胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除(PD)術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法根據(jù)術(shù)中胰腺重建方式的不同，將126例行PD術(shù)的患者分為黏膜-黏膜吻合組57例(行胰腺空腸黏膜-黏膜吻合)和端端吻合組69例(行套入式胰腸端端吻合)，對(duì)比2組手術(shù)結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥的差異。結(jié)果黏膜-黏膜吻合組死亡率1.75%(1/57), 端端吻合組死亡率2.90%(2/69), 2組死亡率無(wú)顯著差異(P>0.05)。黏膜-黏膜吻合組術(shù)后胰漏總發(fā)生率顯著低于端端吻合組(P<0.05)，2組其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)D術(shù)中行胰腺空腸黏膜-黏膜吻合的術(shù)后胰漏發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合，可能更利于患者病情康復(fù)。

關(guān)鍵詞:胰腸吻合術(shù); 胰腺重建; 胰十二指腸切除術(shù); 胰漏

Influence of different methods of

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療胰腺及壺腹周?chē)[瘤的主要方法，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多[1-2]。胰漏是PD術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后5～7 d，具有較高的致死率。PD術(shù)后胰腺重建方式是該領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的問(wèn)題之一[3-4]，目前尚無(wú)確切證據(jù)表明某種胰腸吻合方式優(yōu)于其他方式，從而降低胰漏發(fā)生率。本研究對(duì)126例行PD手術(shù)的患者采用胰管空腸黏膜-黏膜吻合及套入式胰腸端端吻合這2種不同的吻合方式，觀察其手術(shù)結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥差異，以期為臨床胰腺重建方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月—2014年12月在遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院行PD術(shù)的患者126例，均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診，根據(jù)術(shù)中胰腺重建方式的不同，分為黏膜-黏膜吻合組(57例)和端端吻合組(69例)。黏膜-黏膜吻合組：男33例，女24例；年齡32～78歲，平均(60.35±4.17)歲；惡性腫瘤50例，良性疾病7例。端端吻合組男43例，女26例；年齡34～79歲，平均(59.35±3.24)歲；惡性腫瘤58例，良性疾病11例。2組性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組術(shù)中均采用Child法進(jìn)行消化道重建，胰腺重建方式如下：

1.2.1黏膜-黏膜吻合組：30例采用傳統(tǒng)胰管空腸黏膜-黏膜吻合法：先以水平褥式縫合法縫合背面胰腺組織與空腸漿肌層，再切開(kāi)空腸漿肌層并向兩側(cè)稍加游離，顯露黏膜層，間斷縫合胰斷端后緣與空腸漿肌層，在間斷縫合胰管與空腸黏膜后壁及前壁的過(guò)程中，插入胰管支撐引流管，最后間斷縫合胰斷端前緣與空腸漿肌層。27例采用改良胰管空腸黏膜-黏膜吻合法：背面胰腺組織與空腸漿肌層縫合法同傳統(tǒng)吻合法，之后不切開(kāi)空腸漿肌層，直接間斷縫合胰腺后切緣與空腸漿肌層，在對(duì)應(yīng)胰管相應(yīng)部位的空腸壁戳一小孔，間斷縫合胰管后壁、周?chē)认俳M織和戳孔處空腸全層，并向上間斷縫合空腸漿肌層與胰腺后切緣，插入胰管支撐引流管，完成前壁雙層吻合[5]。

1.2.2端端吻合組：38例行反折式雙層套入胰腸吻合：將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平褥式縫合后，將空腸斷端全層與胰腺斷端間斷縫合一圈，上推空腸前壁至胰腺，形成反折套入，再縫合空腸前壁漿肌層與胰腺前面組織。31例行袖套式單層套入胰腸吻合：先外翻空腸斷端，并以電刀或氬氣刀燒灼，間斷縫合黏膜破壞界線(xiàn)處與胰腺斷端，再將外翻的空腸翻過(guò)來(lái)，使胰腺套入空腸內(nèi)，最后縫合胰腺外膜與空腸斷端全層。

1.3　觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)結(jié)局，記錄術(shù)后并發(fā)癥。胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d及以上的胰周引流液>30 mL/d，其中淀粉酶含量>正常值上限3倍。其嚴(yán)重程度分為A、B、C共3個(gè)等級(jí)[6]。

2結(jié)果

2.1　2組手術(shù)結(jié)局比較

黏膜-黏膜吻合組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)死亡病例，術(shù)后5 d因腹腔大出血死亡1例，死亡率1.75%(1/57)。端端吻合組無(wú)術(shù)中死亡病例，術(shù)后3 d因腹腔出血死亡1例，術(shù)后5 d因急性呼吸窘迫綜合征死亡1例，死亡率2.90%(2/69)。2組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2　2組并發(fā)癥比較

黏膜-黏膜吻合組術(shù)后胰漏總發(fā)生率低于端端吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組其余并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。7例B級(jí)胰漏患者經(jīng)腹腔雙套管沖洗引流后治愈，黏膜-黏膜吻合組中1例C級(jí)胰漏患者死亡，端端吻合組3例C級(jí)胰漏患者中死亡1例，其余2例術(shù)后2周行清創(chuàng)引流術(shù)治愈。

表1　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

PD是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，其中胰漏是最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。胰漏包括胰腸吻合口瘺和胰液?jiǎn)渭兟?，胰腸吻合口瘺由于胰酶被腸腔內(nèi)的消化液激活，危害大，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染、出血等，是術(shù)后致死的重要因素。胰液?jiǎn)渭兟┦切g(shù)中縫合造成的胰液外溢，胰酶未被激活，且胰液外溢量較少，一般可自行愈合[7]。不少學(xué)者[8-9]開(kāi)展了PD術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素的研究，發(fā)現(xiàn)胰腸吻合方式可能是其獨(dú)立影響因素之一。

為降低術(shù)后胰漏發(fā)生率，臨床醫(yī)師對(duì)胰腺重建方式做了大量研究與改進(jìn)[10-11]，目前臨床常用的吻合方式有套入式胰腸端端吻合、胰管空腸黏膜-黏膜吻合及捆綁式胰腸吻合等。一項(xiàng)Meta分析[12]顯示，上述3種吻合方式對(duì)術(shù)后胰漏發(fā)生率、再手術(shù)率及圍術(shù)期死亡率影響無(wú)顯著差異。但也有不少學(xué)者認(rèn)為，不同胰腸吻合方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是胰漏的發(fā)生率有顯著影響。李俊等[13]報(bào)道，PD術(shù)中行胰管空腸黏膜-黏膜吻合后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合。張弘煒等[14]報(bào)道，套入式端端吻合后的胰腸吻合口瘺發(fā)生率顯著高于捆綁式和黏膜-黏膜吻合。本研究結(jié)果表明，胰管空腸黏膜-黏膜吻合術(shù)后胰漏發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合，與上述報(bào)道一致，分析其原因可能是黏膜-黏膜直接吻合可保證胰管和空腸的通暢，最大程度保護(hù)胰腺的外分泌功能，防止胰腺斷面出血及胰液滲漏。

通過(guò)臨床實(shí)踐，作者總結(jié)胰腸吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)如下: ① 胰管直徑越大，行胰管空腸黏膜-黏膜吻合術(shù)的安全性越高，對(duì)熟練掌握手術(shù)技巧的術(shù)者而言，胰管直徑在4 mm以上可實(shí)施該術(shù)式，對(duì)于胰管直徑在4 mm以下者應(yīng)選擇其他吻合方式，避免強(qiáng)行吻合增加胰漏的風(fēng)險(xiǎn)[15]; ② 術(shù)后發(fā)生胰漏，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度采用不同治療手段，對(duì)于A、B級(jí)胰漏，在保持引流通暢的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥治療，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，通?？墒盏捷^好療效；對(duì)于C級(jí)胰漏，可行剖腹探查，清創(chuàng)引流，并根據(jù)胰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，或采用接入引流，可收到理想效果[16]。

參考文獻(xiàn)

[1]Lassen K, Coolsen M M E, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6): 817.

[2]Pecorelli N, Balzano G, Capretti G, et al. Effect of surgeon volume on outcome following pancreaticoduodenectomy in a high-volume hospital[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(3): 518.

[3]Fernández-Cruz L, Belli A, Acosta M, et al. Which is the best technique for pancreaticoenteric reconstruction after pancreaticoduodenectomy? A critical analysis[J]. Surg today, 2011, 41(6): 761.

[4]Chen Y, Lai E C H, Lau W Y, et al. Enteric reconstruction of pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy: A review of the literature[J]. Int J Surg, 2014, 12(7): 706.

[5]劉雙海, 李浩, 王忠, 等. 胰十二指腸切除術(shù)中不同胰腸吻合方式的療效比較[J]. 中華消化外科雜志, 2007, 6(4): 312.

[6]畢濤, 李勇, 王靜, 等. 胰十二指腸切除術(shù)中兩種胰腸吻合方式療效比較[J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(6): 441.

[7]朱學(xué)鋒, 陳益君. 胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合的歷史與研究現(xiàn)狀[J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(4): 311.

[8]許維雪. 胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué), 2009: 14.

[9]El Nakeeb A, Salah T, Sultan A, et al. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Risk factors, clinical predictors, and management (single center experience)[J]. World J Surg, 2013, 37(6): 1405.

[10]Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial[J]. Ann Surg, 2011, 253(5): 879.

[11]Xiong J J, Tan C L, Szatmary P, et al. Meta-analysis of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Br J Surg, 2014, 101(10): 1196.

[12]李修成, 董明, 盛偉偉, 等. 胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方式與胰漏發(fā)生相關(guān)性的Meta分析[J]. 中華外科雜志, 2014, 52(9): 662.

[13]李俊, 田伯樂(lè), 劉續(xù)寶, 等. 兩種胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(2): 128.

[14]張弘煒, 王太洪. 胰十二指腸切除術(shù)后不同胰腸吻合方式的效果與評(píng)價(jià)[J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(2): 91.

[15]張光亞, 周景師, 李海民, 等. 胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合方式的選擇策略[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(2): 124.

[16]Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial[J]. Ann Surg, 2011, 253(5): 879.

pancreatico-duodenectomy on postoperative

complications of patients with

pancreaticoduodenectomy

GUO Hongbin, LIU Chao

(DepartmentofGeneralSurgery,LiaoyangCentralHospital,Liaoyang,Liaoning, 111000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of different methods of pancreatico-duodenectomy on postoperative complications of patients with pancreaticoduodenectomy (PD). MethodsAccording to the distinguishing pancreatic re-construction, 126 patients underwent PD were divided into mucous-mucous anastomosis group (57 cases, treated with anastomosis of pancreatic and jejunum mucous) and end-end anastomosis group (69 cases, treated with slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end). Postoperative outcomes and complications were compared between two groups. ResultsThe mortality rate was 1.75% (1/57) in the mucous-mucous anastomosis group, which was lower than 2.90% (2/69) in the end-end anastomosis group (P>0.05). The mucous-mucous anastomosis group was markedly lower than the end-end anastomosis group in the total rate of postoperative pancreatic leakage (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in the rate of other complications (P>0.05). ConclusionIntra-operative application of anastomosis of pancreatic and jejunum mucous has a lower rate of postoperative pancreatic leakage than slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end in PD, so it is more beneficial for the patients′ rehabilitation.

KEYWORDS:pancreatico-duodenectomy; pancreatic re-construction; pancreaticoduodenectomy; pancreatic leakage

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11523405)

收稿日期:2015-04-09

中圖分類(lèi)號(hào):R 574.51

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-036-03

DOI:10.7619/jcmp.201519011