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    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及臨床療效

    2015-04-04 11:51:20郭文彤
    實用臨床醫(yī)藥雜志 2015年19期
    關(guān)鍵詞:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及臨床療效

    郭文彤

    (江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225002)

    關(guān)鍵詞:髖關(guān)節(jié); 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 并發(fā)癥; 翻修術(shù)

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種歷史較為悠久的手術(shù),該手術(shù)方式對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等治療起到了關(guān)鍵的作用。但由于假體設(shè)計、假體質(zhì)量、手術(shù)技術(shù)等方面的原因,患者在使用過程中逐步出現(xiàn)了髖臼磨損、假體松動、慢性感染等并發(fā)癥而需要行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后返修[1]。因此,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中約有10%返修患者,本院回顧性分析了2003年1月—2014年1月54例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而進(jìn)行翻修患者的手術(shù)資料,現(xiàn)報告如下。

    1資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組54例患者為2003年1月—2014年1月在本院就診的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗需要進(jìn)行術(shù)后翻修的患者,其中男31例,女23例,年齡57~86歲,平均年齡為(71.2±10.5)歲,初次手術(shù)距離翻修時間在2~15年,平均翻修時間為(10.9±4.3)年;5年內(nèi)為18例,5~10年內(nèi)為16例,10年以上20例;初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)原因:股骨頭壞死21例,股骨頸骨折21例,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,股骨粗隆腫瘤2例。初次關(guān)節(jié)置換材料:混合性全髖關(guān)節(jié)置換18例,骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換12例,非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換10例,骨水泥型人工股骨頭置換8例,非骨水泥型人工股骨頭置換6例;翻修原因:感染12例,反復(fù)脫位6例,假體周圍骨折8例,髖臼磨損10例,假體松動18例。骨缺損AAOS分類為:股骨缺損Ⅰ型24例,Ⅱ18例,Ⅲ型12例;髖臼骨缺損Ⅰ型12例,Ⅱ型27例,Ⅲ型15例。股骨骨缺損采用自體或異體條狀骨移植,髖臼骨缺損采用自體骨嵌壓植骨。翻修假體:非骨水泥假體32例,混合性假體10例,骨水泥型假體12例。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分在30~47分,平均Harris評分為(38.9±4.9)分。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 男女不限; ② 均為人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗,需再次行翻身者; ③ 精神狀況良好,具有一定的認(rèn)知能力;④治療依從性高,配合本次研究; ⑤ 知情并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠期或者哺乳期患者; ② 有精神病史; ③ 合并腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ④ 中途退出本次研究者; ⑤ 臨床資料不完整者。

    1.2 方法

    1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備: ① 術(shù)前評估病人身體情況,完善身體檢查; ② 充分評估松動程度、骨缺損、骨溶解、假體型號等情況; ③ 術(shù)前擬定詳細(xì)的翻修術(shù)計劃; ④ 術(shù)前充分準(zhǔn)備假體,準(zhǔn)備好骨水泥、打壓植骨器械、假體取出器等相關(guān)工具,并備用好螺釘、鋼板、捆綁帶、鋼絲、骨源等; ⑤ 將手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)困難、預(yù)期效果告知患者及其家屬; ⑥ 術(shù)前做好手術(shù)室各項準(zhǔn)備工作,消毒好手術(shù)器械等。

    1.2.2翻修手術(shù):所有患者均采取健側(cè)臥位,靜吸復(fù)合全身麻醉,根據(jù)骨缺損情況恰當(dāng)選擇后外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子或者后外側(cè)入路,松解原置入假體周圍瘢痕組織可將感染或松動假體拉出,確實取出困難者,可采用快骨刀經(jīng)由假體與骨交界面鑿出縫隙后取出,取出假體后應(yīng)徹底清除髖臼和骨髓腔內(nèi)的骨水泥殘留、增生的肉芽組織和骨贅。對于未合并感染的髖關(guān)節(jié)翻修,應(yīng)根據(jù)骨缺損程度決定手術(shù),對于骨缺損嚴(yán)重、合并骨質(zhì)疏松者,應(yīng)采用骨水泥穩(wěn)定后再行置入加長柄假體或者標(biāo)準(zhǔn)假體;對于單純嚴(yán)重骨缺損者,應(yīng)采用結(jié)構(gòu)性骨移植或者鈦網(wǎng)加植骨重建髖臼穩(wěn)定性;對于一般骨缺損者,應(yīng)采用自體骨嵌壓植骨后再行髖關(guān)節(jié)置入;對于骨缺損不重,無骨質(zhì)疏松者無需植骨,可將髖臼以及骨髓腔擴(kuò)大到正常骨質(zhì)后常規(guī)安放標(biāo)準(zhǔn)假體。對于合并感染者,有骨缺損者宜采用骨水泥型髖臼假體,無骨缺損或缺損較少者可常規(guī)防治生物型髖臼假體。翻修手術(shù)完成后,采用C形臂X線機(jī)了解假體位置并調(diào)整滿意后,常規(guī)放置引流,逐層縫合皮膚,關(guān)閉手術(shù)切口,術(shù)畢。

    1.2.3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后根據(jù)指證嚴(yán)格應(yīng)用抗生素,麻醉完全恢復(fù)后進(jìn)行患側(cè)肢體的自主肌肉收縮活動或采用下肢功能訓(xùn)練器進(jìn)行功能訓(xùn)練;術(shù)后2 d,若引流液無明顯異常可拔管后下地活動,但盡可能避免患肢負(fù)重;術(shù)后7 d,可在助行器協(xié)助下下地行走,但應(yīng)當(dāng)避免過度負(fù)重;術(shù)后14 d,可予以傷口拆線,患肢部分負(fù)重行走;術(shù)后30 d,可盡量棄拐行走,逐漸完全負(fù)重。

    1.3 療效評估

    采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評分對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分,分別于術(shù)前和術(shù)后12個月進(jìn)行,總分100分(包括功能47分,疼痛44分,關(guān)節(jié)活動5分,畸形4分),其中60分以下為差,60~79分為可,80~89分為良好,90~100分為優(yōu)。

    2結(jié)果

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修主要原因與患者自身因素及手術(shù)操作有關(guān)。術(shù)后無切口及深部感染。術(shù)前Harris評分為30~47分,平均(38.9±4.9)分;術(shù)后Harris評分75~98分,平均(91.9±5.2)分,顯著優(yōu)于術(shù)前評分(t=7.21,P<0.05)。術(shù)后Harris評分:優(yōu)34例,良15例,可4例,差1例,優(yōu)良率為90.74%。

    3討論

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于重建髖關(guān)節(jié)的功能具有重要作用,隨著該手術(shù)方式的廣泛開展,各種原因?qū)е碌募袤w翻修總數(shù)目也逐年提高。

    3.1 翻修假體的選擇

    3.1.1股骨假體的選擇:隨著骨水泥技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步,在股骨翻修時利用骨水泥固定假體的效果不斷提高。這一類假體適合PaproskyⅢB型以及Ⅳ型骨缺損比較大、股骨峽部不完整、髓腔擴(kuò)大、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。正常情況下,長柄假體是首要選擇,因長柄能夠穿過比較薄弱的股骨處,可使正常股骨干和長柄遠(yuǎn)端結(jié)合良好,達(dá)到提高穩(wěn)定性目的[2-3]。

    3.1.2髖臼假體的選擇:在翻修患者中骨水泥和植入床間較難達(dá)到良好附著,采用單純骨水泥髖臼假體翻修往往出現(xiàn)較高失敗率,但如果活動要求不高、骨質(zhì)質(zhì)量較差的老年病人則可選擇性地應(yīng)用骨水泥髖臼假體,能夠得到即刻的穩(wěn)定。對于部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨缺損、骨吸收等情況,造成翻修時困難,翻修此類患者時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用髖臼加強(qiáng)環(huán)、植骨等,因其能夠給予假體最大支撐,以維持正確髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心,且可對植骨提供足夠的機(jī)械性保護(hù)。

    3.2 翻修相關(guān)原因

    3.2.1假體脫位:假體脫位常見并發(fā)癥,主要是因為假體放置位置不合適、肌力不平衡、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)松弛等[4]。

    3.2.2感染:感染,尤其是深部感染已經(jīng)成為人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,它也是導(dǎo)致術(shù)后翻修的主要原因。主要的感染致病菌是革蘭陽性球菌,且以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為常見類型[5]。術(shù)后感染往往給予髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)、抗生素治療等相關(guān)積極治療方法,但治療療效不佳。

    3.2.3無菌性假體松動:無菌性假體松動是引起翻修的重要原因。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為之所以出現(xiàn)無菌性松動,是因為出現(xiàn)界面生物化學(xué)因素、機(jī)械力學(xué)因素變化[6-7]: ① 生物化學(xué)因素:于磨損顆粒作用之下,會形成假體周圍結(jié)膜組織,而骨膜內(nèi)的成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后會合成與分泌多種酶類、細(xì)胞素,包括前列腺素E2、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6骨膠原酶、組織蛋白酶等,這些成分會間接地或者直接地參與骨溶解、骨吸收過程,導(dǎo)致假體松動; ② 機(jī)械力學(xué)因素:界面微動:植入假體后,在骨-骨水泥-金屬間因為彈性模量存在差異,導(dǎo)致界面間出現(xiàn)微動;當(dāng)微動超過150 μm時會顯著抑制假體微孔面骨的形成過程,造成界面間形成纖維膜;應(yīng)力遮擋:植入股骨假體至髓腔后,會使股骨近端處正常應(yīng)力分布出現(xiàn)改變,這就會使骨組織進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、重新塑型,骨組織開始吸收,導(dǎo)致股骨近端出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,擴(kuò)大髓腔,造成骨皮質(zhì)變薄等相關(guān)變化; ③ 磨損因素:磨損會破壞假體關(guān)節(jié)面,導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去原有的運動形式,造成應(yīng)力分布不均而發(fā)生松動,而且還會因為磨屑導(dǎo)致骨溶解,造成假體失去原有的骨性支撐,加快松動。

    3.2.4髖臼磨損:對于老年股骨頭頸囊內(nèi)骨折患者,人工股骨頭置換術(shù)是一個有效方法,然而當(dāng)病人活動量過大或者患者自身存在骨質(zhì)疏松表現(xiàn),則手術(shù)后容易發(fā)生髖臼磨損,需行翻修治療[8]。Jafari等[9]研究報道,高居初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的3種常見原因分別為:無菌性松動(47%~51%)、不穩(wěn)定(15%~25%)、內(nèi)襯磨損(10%~14%)。本研究中的發(fā)現(xiàn)假體松動、感染、髖臼磨損是最常見的翻修原因,而術(shù)后脫位、周圍骨折、異味骨化是術(shù)后翻修的次常見原因,與Jafari研究基本符合。同時作者認(rèn)為初次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)操作也是造成術(shù)后翻修的一個重要因素。手術(shù)指證的放大化、操作粗暴、暴露欠佳等原因可造成組織損傷的加重、手術(shù)時間延長、骨保留程度減少、同時假體型號選擇欠佳、股骨頸截骨預(yù)留長度太少或較多、骨水泥厚度不合適等也會造成術(shù)后翻修[10-14]。因此,作者認(rèn)為充分術(shù)前準(zhǔn)備、合適的假體類型、規(guī)范的手術(shù)操作過程、精心的護(hù)理、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練有助于預(yù)防術(shù)后假體松動、感染、髖臼磨損等,有助于降低術(shù)后翻修率。

    髖臼翻修手術(shù)的主要目的手術(shù)操作主要是解除、修復(fù)可能導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)功能受限或穩(wěn)定性的因素,從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,針對髖關(guān)節(jié)假體的選擇,一般認(rèn)為翻修術(shù)中,股骨側(cè)或者髖臼側(cè)均應(yīng)首選非骨水泥型假體,而假體松動、假體周圍感染、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者、骨缺損嚴(yán)重者應(yīng)首選骨水泥進(jìn)行翻修[11, 15-17]。本研究結(jié)果提示,術(shù)后翻修的優(yōu)良率可達(dá)到90.74%,與何愛珊等[12, 18-20]研究結(jié)果基本吻合,也提示翻修手術(shù)確實可以做到有效清除各類病因,修復(fù)重建髖關(guān)節(jié)功能,改善患者的日常生活和工作,提升患者的生活質(zhì)量的治療效果[21-24]。

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    收稿日期:2015-02-07

    中圖分類號:R 683

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    文章編號:1672-2353(2015)19-178-03

    DOI:10.7619/jcmp.201519068

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