人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及臨床療效

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及臨床療效

郭文彤

(江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225002)

關(guān)鍵詞:髖關(guān)節(jié); 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 并發(fā)癥; 翻修術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種歷史較為悠久的手術(shù)，該手術(shù)方式對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等治療起到了關(guān)鍵的作用。但由于假體設(shè)計、假體質(zhì)量、手術(shù)技術(shù)等方面的原因，患者在使用過程中逐步出現(xiàn)了髖臼磨損、假體松動、慢性感染等并發(fā)癥而需要行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后返修[1]。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中約有10%返修患者，本院回顧性分析了2003年1月—2014年1月54例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而進(jìn)行翻修患者的手術(shù)資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本組54例患者為2003年1月—2014年1月在本院就診的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗需要進(jìn)行術(shù)后翻修的患者，其中男31例，女23例，年齡57～86歲，平均年齡為(71.2±10.5)歲，初次手術(shù)距離翻修時間在2～15年，平均翻修時間為(10.9±4.3)年；5年內(nèi)為18例，5～10年內(nèi)為16例，10年以上20例；初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)原因：股骨頭壞死21例，股骨頸骨折21例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，股骨粗隆腫瘤2例。初次關(guān)節(jié)置換材料:混合性全髖關(guān)節(jié)置換18例，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換12例，非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換10例，骨水泥型人工股骨頭置換8例，非骨水泥型人工股骨頭置換6例；翻修原因：感染12例，反復(fù)脫位6例，假體周圍骨折8例，髖臼磨損10例，假體松動18例。骨缺損AAOS分類為：股骨缺損Ⅰ型24例，Ⅱ18例，Ⅲ型12例；髖臼骨缺損Ⅰ型12例，Ⅱ型27例，Ⅲ型15例。股骨骨缺損采用自體或異體條狀骨移植，髖臼骨缺損采用自體骨嵌壓植骨。翻修假體：非骨水泥假體32例，混合性假體10例，骨水泥型假體12例。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分在30～47分，平均Harris評分為(38.9±4.9)分。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 男女不限; ② 均為人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗，需再次行翻身者; ③ 精神狀況良好，具有一定的認(rèn)知能力；④治療依從性高，配合本次研究; ⑤ 知情并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠期或者哺乳期患者; ② 有精神病史; ③ 合并腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ④ 中途退出本次研究者; ⑤ 臨床資料不完整者。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備: ① 術(shù)前評估病人身體情況，完善身體檢查; ② 充分評估松動程度、骨缺損、骨溶解、假體型號等情況; ③ 術(shù)前擬定詳細(xì)的翻修術(shù)計劃; ④ 術(shù)前充分準(zhǔn)備假體，準(zhǔn)備好骨水泥、打壓植骨器械、假體取出器等相關(guān)工具，并備用好螺釘、鋼板、捆綁帶、鋼絲、骨源等; ⑤ 將手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)困難、預(yù)期效果告知患者及其家屬; ⑥ 術(shù)前做好手術(shù)室各項準(zhǔn)備工作，消毒好手術(shù)器械等。

1.2.2翻修手術(shù):所有患者均采取健側(cè)臥位，靜吸復(fù)合全身麻醉，根據(jù)骨缺損情況恰當(dāng)選擇后外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子或者后外側(cè)入路，松解原置入假體周圍瘢痕組織可將感染或松動假體拉出，確實取出困難者，可采用快骨刀經(jīng)由假體與骨交界面鑿出縫隙后取出，取出假體后應(yīng)徹底清除髖臼和骨髓腔內(nèi)的骨水泥殘留、增生的肉芽組織和骨贅。對于未合并感染的髖關(guān)節(jié)翻修，應(yīng)根據(jù)骨缺損程度決定手術(shù)，對于骨缺損嚴(yán)重、合并骨質(zhì)疏松者，應(yīng)采用骨水泥穩(wěn)定后再行置入加長柄假體或者標(biāo)準(zhǔn)假體；對于單純嚴(yán)重骨缺損者，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)性骨移植或者鈦網(wǎng)加植骨重建髖臼穩(wěn)定性；對于一般骨缺損者，應(yīng)采用自體骨嵌壓植骨后再行髖關(guān)節(jié)置入；對于骨缺損不重，無骨質(zhì)疏松者無需植骨，可將髖臼以及骨髓腔擴(kuò)大到正常骨質(zhì)后常規(guī)安放標(biāo)準(zhǔn)假體。對于合并感染者，有骨缺損者宜采用骨水泥型髖臼假體，無骨缺損或缺損較少者可常規(guī)防治生物型髖臼假體。翻修手術(shù)完成后，采用C形臂X線機(jī)了解假體位置并調(diào)整滿意后，常規(guī)放置引流，逐層縫合皮膚，關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后根據(jù)指證嚴(yán)格應(yīng)用抗生素，麻醉完全恢復(fù)后進(jìn)行患側(cè)肢體的自主肌肉收縮活動或采用下肢功能訓(xùn)練器進(jìn)行功能訓(xùn)練；術(shù)后2 d，若引流液無明顯異常可拔管后下地活動，但盡可能避免患肢負(fù)重；術(shù)后7 d，可在助行器協(xié)助下下地行走，但應(yīng)當(dāng)避免過度負(fù)重；術(shù)后14 d，可予以傷口拆線，患肢部分負(fù)重行走；術(shù)后30 d，可盡量棄拐行走，逐漸完全負(fù)重。

1.3　療效評估

采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評分對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分，分別于術(shù)前和術(shù)后12個月進(jìn)行，總分100分(包括功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動5分，畸形4分)，其中60分以下為差，60～79分為可，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)。

2結(jié)果

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修主要原因與患者自身因素及手術(shù)操作有關(guān)。術(shù)后無切口及深部感染。術(shù)前Harris評分為30～47分，平均(38.9±4.9)分；術(shù)后Harris評分75～98分，平均(91.9±5.2)分，顯著優(yōu)于術(shù)前評分(t=7.21，P<0.05)。術(shù)后Harris評分：優(yōu)34例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率為90.74%。

3討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于重建髖關(guān)節(jié)的功能具有重要作用，隨著該手術(shù)方式的廣泛開展，各種原因?qū)е碌募袤w翻修總數(shù)目也逐年提高。

3.1　翻修假體的選擇

3.1.1股骨假體的選擇:隨著骨水泥技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，在股骨翻修時利用骨水泥固定假體的效果不斷提高。這一類假體適合PaproskyⅢB型以及Ⅳ型骨缺損比較大、股骨峽部不完整、髓腔擴(kuò)大、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。正常情況下，長柄假體是首要選擇，因長柄能夠穿過比較薄弱的股骨處，可使正常股骨干和長柄遠(yuǎn)端結(jié)合良好，達(dá)到提高穩(wěn)定性目的[2-3]。

3.1.2髖臼假體的選擇:在翻修患者中骨水泥和植入床間較難達(dá)到良好附著，采用單純骨水泥髖臼假體翻修往往出現(xiàn)較高失敗率，但如果活動要求不高、骨質(zhì)質(zhì)量較差的老年病人則可選擇性地應(yīng)用骨水泥髖臼假體，能夠得到即刻的穩(wěn)定。對于部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨缺損、骨吸收等情況，造成翻修時困難，翻修此類患者時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用髖臼加強(qiáng)環(huán)、植骨等，因其能夠給予假體最大支撐，以維持正確髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，且可對植骨提供足夠的機(jī)械性保護(hù)。

3.2　翻修相關(guān)原因

3.2.1假體脫位:假體脫位常見并發(fā)癥，主要是因為假體放置位置不合適、肌力不平衡、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)松弛等[4]。

3.2.2感染:感染，尤其是深部感染已經(jīng)成為人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，它也是導(dǎo)致術(shù)后翻修的主要原因。主要的感染致病菌是革蘭陽性球菌，且以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為常見類型[5]。術(shù)后感染往往給予髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)、抗生素治療等相關(guān)積極治療方法，但治療療效不佳。

3.2.3無菌性假體松動:無菌性假體松動是引起翻修的重要原因。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為之所以出現(xiàn)無菌性松動，是因為出現(xiàn)界面生物化學(xué)因素、機(jī)械力學(xué)因素變化[6-7]: ① 生物化學(xué)因素：于磨損顆粒作用之下，會形成假體周圍結(jié)膜組織，而骨膜內(nèi)的成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后會合成與分泌多種酶類、細(xì)胞素，包括前列腺素E2、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6骨膠原酶、組織蛋白酶等，這些成分會間接地或者直接地參與骨溶解、骨吸收過程，導(dǎo)致假體松動; ② 機(jī)械力學(xué)因素：界面微動：植入假體后，在骨-骨水泥-金屬間因為彈性模量存在差異，導(dǎo)致界面間出現(xiàn)微動；當(dāng)微動超過150 μm時會顯著抑制假體微孔面骨的形成過程，造成界面間形成纖維膜；應(yīng)力遮擋：植入股骨假體至髓腔后，會使股骨近端處正常應(yīng)力分布出現(xiàn)改變，這就會使骨組織進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、重新塑型，骨組織開始吸收，導(dǎo)致股骨近端出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，擴(kuò)大髓腔，造成骨皮質(zhì)變薄等相關(guān)變化; ③ 磨損因素：磨損會破壞假體關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去原有的運動形式，造成應(yīng)力分布不均而發(fā)生松動，而且還會因為磨屑導(dǎo)致骨溶解，造成假體失去原有的骨性支撐，加快松動。

3.2.4髖臼磨損:對于老年股骨頭頸囊內(nèi)骨折患者，人工股骨頭置換術(shù)是一個有效方法，然而當(dāng)病人活動量過大或者患者自身存在骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，則手術(shù)后容易發(fā)生髖臼磨損，需行翻修治療[8]。Jafari等[9]研究報道，高居初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的3種常見原因分別為：無菌性松動(47%～51%)、不穩(wěn)定(15%～25%)、內(nèi)襯磨損(10%～14%)。本研究中的發(fā)現(xiàn)假體松動、感染、髖臼磨損是最常見的翻修原因，而術(shù)后脫位、周圍骨折、異味骨化是術(shù)后翻修的次常見原因，與Jafari研究基本符合。同時作者認(rèn)為初次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)操作也是造成術(shù)后翻修的一個重要因素。手術(shù)指證的放大化、操作粗暴、暴露欠佳等原因可造成組織損傷的加重、手術(shù)時間延長、骨保留程度減少、同時假體型號選擇欠佳、股骨頸截骨預(yù)留長度太少或較多、骨水泥厚度不合適等也會造成術(shù)后翻修[10-14]。因此，作者認(rèn)為充分術(shù)前準(zhǔn)備、合適的假體類型、規(guī)范的手術(shù)操作過程、精心的護(hù)理、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練有助于預(yù)防術(shù)后假體松動、感染、髖臼磨損等，有助于降低術(shù)后翻修率。

髖臼翻修手術(shù)的主要目的手術(shù)操作主要是解除、修復(fù)可能導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)功能受限或穩(wěn)定性的因素，從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，針對髖關(guān)節(jié)假體的選擇，一般認(rèn)為翻修術(shù)中，股骨側(cè)或者髖臼側(cè)均應(yīng)首選非骨水泥型假體，而假體松動、假體周圍感染、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者、骨缺損嚴(yán)重者應(yīng)首選骨水泥進(jìn)行翻修[11, 15-17]。本研究結(jié)果提示，術(shù)后翻修的優(yōu)良率可達(dá)到90.74%，與何愛珊等[12, 18-20]研究結(jié)果基本吻合，也提示翻修手術(shù)確實可以做到有效清除各類病因，修復(fù)重建髖關(guān)節(jié)功能，改善患者的日常生活和工作，提升患者的生活質(zhì)量的治療效果[21-24]。

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收稿日期:2015-02-07

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-178-03

DOI:10.7619/jcmp.201519068