右美托咪定復合小劑量芬太尼在監(jiān)測麻醉下經皮椎體成形術中的應用

右美托咪定復合小劑量芬太尼在監(jiān)測麻醉下經皮椎體成形術中的應用

胡志成, 凌建忠, 黃玉, 劉號, 張小琴

(江蘇省揚州市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225009)

關鍵詞:右美托咪定; 芬太尼; 監(jiān)測麻醉; 經皮椎體成形術

右美托咪定(Dex)是一種新型的高選擇性α2AR激動劑，其主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、以及抑制交感神經興奮，同時還具有易喚醒和無呼吸抑制[1]。由于Dex的這些特性使其成為監(jiān)測麻醉用藥的理想選擇。本研究探討右美托咪定復合小劑量芬太尼用于監(jiān)測麻醉下PVP中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，現報告如下。

1資料與方法

選擇本院椎體壓縮性骨折行經皮椎體成形術患者115例，年齡61～88歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，無嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙。排除標準：有意識障礙、竇性心動過緩(HR<55 次/min)、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征、糖尿病合并嚴重并發(fā)癥、凝血功能障礙等。所有手術患者或家屬均簽署知情同意書。

所有患者不予術前用藥，入室常規(guī)行無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)等監(jiān)測，建立上肢的靜脈通道，鼻導管吸氧，氧流量2～3 L/min。把右美托咪定(規(guī)格200 μg/2 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2 mL用生理鹽水稀釋成50 mL配置成濃度為4 μg/mL的溶液，采用靜脈輸液泵給藥，負荷劑量為0.5～1.0 μg/kg, 10 min泵完，然后以0.3～0.7 μg/(kg·h)維持至手術結束。所有患者手術體位均是俯臥位。手術開始前以1.0%的利多卡因在切口部位行局部浸潤麻醉，總量不超過40 mL。在導針進行椎體內穿刺時，靜脈緩緩推注芬太尼50 μg，術中備用麻黃堿、阿托品、多巴胺等血管活性藥物。補液為林格氏液，速度8～10 mL/(kg·h)。

常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2、RR。觀察術中意識、呼吸抑制、低血壓、心動過緩、脊髓和神經的壓迫、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄心動過緩、低血壓的發(fā)生情況(HR<50 次/min定義為心動過緩，血壓低于基礎值30%或SBP<90 mmHg定義為低血壓)，呼吸抑制及手術過程中患者的合作程度以及疼痛VAS評分(0～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛, 8～10分為重度疼痛)。根據記錄的情況來評估患者對使用右美托咪定復合少量芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的滿意度：4為非常滿意、3為基本滿意、2為輕度滿意、1為不滿意。

2結果

在MAC下，所有患者的手術均順利完成，監(jiān)測記錄的MAP和HR明顯低于術前，其中有1例出現低血壓、2例出現心動過緩，通過降低Dex的輸注速度和靜脈使用麻黃堿10 mg、阿托品0.5 mg后均恢復正常，其他均處在臨床允許的范圍之內，未經過特殊處理。在鼻導管吸氧情況下, RR和SpO2較之前變化不大，均未出現呼吸抑制，患者在術中可以喚醒，能安靜合作及聽從指令。在導針進行椎體內穿刺時，靜脈推注芬太尼50 μg, 加強了右美托咪啶的鎮(zhèn)痛作用，減輕了導針進行椎體內穿刺以及骨水泥注入時引發(fā)的疼痛感，患者反應基本為輕微疼痛。無明顯麻醉并發(fā)癥，手術時間平均為0.5 h。術后滿意度得分達到(3.1±0.3)。滿意度良好。

3討論

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2AR激動劑，與α2、α1腎上腺素能受體(AR)結合的比例為1 620∶1[2], 其分布半衰期大約6 min，消除半衰期大約2 h。其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感興奮效應則是通過作用于中樞神經系統(tǒng)的突觸前后膜α2受體，抑制交感神經活性及應急反應引起的去甲腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚氨水平，最終導致血壓及心率的下降[3]。DEx的不良反應主要表現為低血壓和心動過緩。若老年患者存在心血管疾病尤其是竇房結病變或迷走神經興奮時更容易產生低血壓、心動過緩。本研究中就有1例出現低血壓，2例出現心動過緩，可能就與此有關，不過都在經過積極處理后恢復正常，故對體質虛弱及存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的老年患者應根據臨床監(jiān)測情況來降低使用劑量以策安全。

DEx還具有易喚醒作用，主要是通過消除藍斑對基底前腦GABA的抑制作用誘導睡眠。其所誘導的睡眠與自然睡眠相似，深度保持在可被喚醒狀態(tài)[4]。另外，DEx最大的優(yōu)勢是對呼吸的抑制作用極弱，僅有輕度的潮氣量下降而仍能保持呼吸頻率不變，甚至在應用推薦劑量10倍的情況下也能保持安全通氣[5]。右美托咪定的這些特性使其成為監(jiān)測麻醉用藥的理想選擇。故此，2008年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準用于操作鎮(zhèn)靜[6]。現在Dex在清醒氣管插管、圍術期、ICU、神經外科、燒傷科中都得到廣泛的應用。楊智斌等[7]研究了Dex在大面積燒傷換藥中的應用，證實Dex也是安全有效的。

臨床中右美托咪定主要是通過緩慢靜脈注射使用的。有研究[8]證實，右美托咪定對血流動力學的影響受給藥劑量和給藥速度的影響，大劑量快速輸注首先可引起短暫的BP升高和HR減慢，隨后因中樞性抗交感作用和增加迷走經活性作用使BP降低和HR減慢。因此禁忌靜脈快速給藥。本研究顯示，在給予負荷劑量0.5～1.0 μg/kg右美托咪定時未觀察到明顯的一過性血壓增高和心率減慢現象，考慮是采用小劑量緩慢給藥的緣故。而李彥文等[9]研究也認為，Dex在0.5～1.5 μg/kg內，都有鎮(zhèn)靜、降壓、降心率作用，但隨劑量增大，其臨床效應強度無明顯差異，只是恢復時間延長。故在臨床使用中宜掌握好Dex的最低有效量。

Dex在與局麻藥聯(lián)合使用時，既可以縮短局麻藥的起效時間，又能夠延長局麻藥的作用時間，減少局麻藥的用量，改善手術后的鎮(zhèn)痛[10]。國外已有多項研究[11]表明，右美托咪定與局麻藥合用可改善椎管內麻醉及外周神經阻滯效果。這也為臨床研究提供了相關的理論依據。本研究結果顯示，在行PVP手術中應用右美托咪定有助于患者的血流動力學穩(wěn)定，降低了心臟的做功及心肌的耗氧，MAP和HR明顯降低，但依然在臨床允許范圍之內，并且未發(fā)生任何明顯的麻醉并發(fā)癥，這與尹加林等[12]研究結果是一致的。

參考文獻

[1]李民, 張利萍, 吳新民. 右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展[J]. 中國臨床藥理學雜志, 2007.23(6): 466.

[2]趙麗云, 王輝, 徐源, 等. 右旋美托咪啶麻醉誘導用于冠狀動脈旁路移植術臨床效果分析[J].心肺血管病雜志, 2011, 30(3): 202.

[3]林多茂, 武威, 盧家凱, 等. 右美托咪啶用于區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜的隨機雙盲對照研究[J].中國新藥雜志, 2011, 20(10): 885.

[4]苑進革, 陳永學, 趙森明, 等. 右美托咪啶注射液的臨床應用進展[J].山東醫(yī)藥, 2012, 52(44): 100.

[5]Rosen D A, Daume J T. Short duration large dose dexmedeto-midine in a pediatric patient during procedural sedation[J]. Anesth Analg, 2006, 103(1): 68.

[6]李天佐. 右美托咪啶在麻醉中的應用[J]. 北京醫(yī)學, 2010, 32(8): 587.

[7]楊智斌, 馬強, 沈江涌, 等. 小劑量氯胺酮復合右美托咪定在大面積燒傷換藥中的應用[J]. 重慶醫(yī)學, 2014, 43(16): 2070.

[8]吳隆延, 薛慶生.右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2013, 29(2): 166.

[9]李彥文, 歐陽文, 汪賽贏, 等. 不同劑量右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效應[J]. 臨床麻醉學雜志, 2010, 26(7): 580.

[10]梁飛, 肖曉山, 李俊, 等. 鹽酸右美托咪定在臂叢神經阻滯中的作用[J].廣東醫(yī)學, 2011, 32(17): 2273.

[11]Esmaoglu A, Yegenoglu F, Akin A, et al. Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J]. Anesth Analg, 2010, 111(6): 1548.

[12]尹加林, 張勇, 呂云落, 等. 右美托咪定用于老年患者經皮椎體后凸成形術的鎮(zhèn)痛效果[J]. 臨床麻醉學雜志, 2013, 29(4): 353.

通信作者:凌建忠, E-mail: doctorlingjz@163.com

收稿日期:2015-05-06

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-135-02

DOI:10.7619/jcmp.201519049