目測(cè)和定量冠狀動(dòng)脈造影分析軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的比較

田天，王亞斌，高磊，章明，荊晶，陳韻岱，曹豐

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心臟負(fù)荷超聲和冠狀動(dòng)脈CT造影(coronary computed tomographic angiography，CCTA)等檢查都可用于冠心病的診斷，但冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)仍是評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)者在造影過(guò)程中往往會(huì)依據(jù)造影結(jié)果評(píng)估病變血管的狹窄程度，從而決定是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)，但目測(cè)評(píng)估冠狀動(dòng)脈的狹窄程度存在不準(zhǔn)確性，同一術(shù)者在不同時(shí)期面對(duì)同樣的冠狀動(dòng)脈病變亦會(huì)有不同程度的判讀，China PEACE研究表明目測(cè)與定量冠狀動(dòng)脈造影(quantitative coronary angio-graphy，QCA)分析軟件結(jié)果相比，目測(cè)法常認(rèn)為同一罪犯血管狹窄程度更嚴(yán)重，非急性心肌梗死患者中近50%行PCI的患者,QCA軟件分析認(rèn)為其罪犯血管狹窄程度不足70%，甚至有的患者狹窄不到60%[1]。QCA軟件可真實(shí)反映冠狀動(dòng)脈解剖并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)[2，3]，己被證明具有良好重復(fù)性，優(yōu)勢(shì)是可以很大程度避免操作者水平的變異，但QCA操作復(fù)雜及效率低等缺點(diǎn)仍制約著其在臨床中的應(yīng)用，指南依然推薦術(shù)者通過(guò)目測(cè)來(lái)判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。為此我們對(duì)目測(cè)和QCA軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性及一致性進(jìn)行了分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年6月至2017年1月解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科冠心病患者101例，其中男性62例，女性39例，年齡(60.5±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CCTA明確病變部位且狹窄程度≥50%；(2)擇期行CAG，時(shí)間和CCTA相差不超過(guò)1周；(3)期間未發(fā)生急性心血管事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法獲得患者CAG圖像(資料收集不完全)；(2)CAG報(bào)告不具體(病變部位不明確及未明確該病變狹窄程度)；(3)缺乏病變合適體位的CAG圖像。

1.2 方法

直接從病例庫(kù)中提取資料，記錄患者姓名、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病危險(xiǎn)因素、高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、左室射血分?jǐn)?shù)、臨床診斷及治療等信息。每例患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分及病變情況從CT報(bào)告中獲得。CAG資料包括病變節(jié)段(18段法)[4]、病變狹窄程度(百分比)、是否為彌漫病變(靶病變長(zhǎng)度≥20 mm，或至少1/3血管長(zhǎng)度存在3處或 3 處以上≥50%的狹窄病變)以及是否同期接受PCI治療。

1.3 Medis-QCA軟件分析

QCA軟件為Medis公司QAngioXA7.3軟件[5]，根據(jù)每例患者CAG報(bào)告中所提及病變部位，應(yīng)用2D-QCA軟件測(cè)量該病變部位的絕對(duì)管徑、參照血管直徑、狹窄程度和病變長(zhǎng)度，和術(shù)者根據(jù)CAG得出的狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度、是否嚴(yán)重鈣化以及是否為彌漫病變進(jìn)行比較。軟件使用者并不了解造影報(bào)告中的狹窄程度，根據(jù)手術(shù)報(bào)告確定狹窄部位，選取相對(duì)正常的近段及遠(yuǎn)段。操作步驟如下。(1)定標(biāo)：以造影5F或6F導(dǎo)管作參照計(jì)算冠狀動(dòng)脈直徑。(2)標(biāo)記：描記需要計(jì)算的病變血管。(3)校正：QCA軟件自動(dòng)依據(jù)中心線來(lái)識(shí)別血管輪廓，操作者需進(jìn)行調(diào)整。(4)計(jì)算：QCA軟件生成參考血管直徑及識(shí)別病變部位，輸出結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，Pearson線性相關(guān)分析目測(cè)與QCA軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性。2種評(píng)估方法所得的數(shù)據(jù)經(jīng)Kappa檢驗(yàn)及Bland-Altman分析法行一致性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

101例患者左室射血分?jǐn)?shù)(62.4±4.3)%。高血壓患者55.4%(56/101)，糖尿病患者26.7%(27/101)，高脂血癥患者29.7%(30/101)，吸煙患者23.6%(24/101)。共164支靶病變，其中左前降支病變50.6%(83/164)，左回旋支病變18.9%(31/164)，右冠狀動(dòng)脈病變30.5%(50/164)。

2.2 目測(cè)和OCA軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)分析

目測(cè)與QCA軟件作Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果表明，兩者呈正相關(guān)(r=0.745，P<0.01)，相關(guān)關(guān)系明顯(圖1)。

圖1 目測(cè)與QCA評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的Pearson線性

2.3 目測(cè)和QCA軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的一致性檢驗(yàn)

按照狹窄程度<50%、50%～70%和>70%進(jìn)行分析，結(jié)果表明目測(cè)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度多>70%，QCA軟件評(píng)估狹窄程度多為50%～70%，Kappa一致性檢驗(yàn)得出Kappa值為0.453，一致性一般(表1)。以目測(cè)與QCA軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的平均值作為橫坐標(biāo)，兩者的差值作為縱坐標(biāo)，標(biāo)繪出散點(diǎn)圖，并以差值均數(shù)±1．96倍差值的標(biāo)準(zhǔn)差為 95%一致性界限，在Bland-Altman散點(diǎn)圖上，4.9%(8/164)評(píng)估超過(guò)了一致性界限(圖2)。

表1 目測(cè)與QCA評(píng)估的病變分布

QCA: quantitative coronary angiography

圖2 目測(cè)與QCA評(píng)估的Bland-Altman圖

3 討 論

CAG仍是臨床判斷冠狀動(dòng)脈是否存在狹窄及指導(dǎo)治療方法的常用手段[4]，但結(jié)果的判斷與操作同樣重要，因此術(shù)者的準(zhǔn)確目測(cè)對(duì)后續(xù)治療格外重要，不恰當(dāng)?shù)难\(yùn)重建會(huì)帶來(lái)遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生[6]。對(duì)于狹窄性病變，術(shù)者目測(cè)判斷易高估狹窄程度，尤其當(dāng)病變?yōu)?0%～70%中度狹窄時(shí)，高估狹窄程度的可能性最大[7]。

本研究通過(guò)對(duì)101例患者、164支靶病變血管進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)目測(cè)判斷與QCA評(píng)估結(jié)果有正相關(guān)性，分別用Kappa檢驗(yàn)及Bland-Altman圖分析兩者一致性，Kappa顯示一致性一般。在Bland-Altman散點(diǎn)圖上，4.9%(8/164)評(píng)估超過(guò)了一致性界限。即使在界限范圍內(nèi)的兩者對(duì)于相同靶病變?cè)u(píng)估最大誤差也達(dá)到37.81%，說(shuō)明目測(cè)評(píng)估與QCA軟件之間一致性欠佳。在進(jìn)行治療方案選擇時(shí)，狹窄程度的高估會(huì)導(dǎo)致治療方案激進(jìn)。

目測(cè)法以及QCA軟件均基于造影圖像， QCA是在造影圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)量及定量分析，兩者之間有強(qiáng)相關(guān)性，隨著病變狹窄程度的增加，對(duì)于相同靶病變無(wú)論是目測(cè)法還是QCA評(píng)估冠脈狹窄程度的等級(jí)均增加。既往研究[8]亦表明目測(cè)結(jié)果并不一定總是較QCA評(píng)估嚴(yán)重，而是當(dāng)面對(duì)狹窄程度>50%的病變時(shí)才高估其狹窄程度。造成兩者判斷不一致的原因首先是術(shù)者目測(cè)存在“不準(zhǔn)確性”[9]，即操作者內(nèi)變異(intraoperator variance)及操作者間變異(interoperator variance)[10]，可重復(fù)性及真實(shí)性局限。其次術(shù)者有時(shí)更偏向于通過(guò)面積狹窄率來(lái)判斷[11]，但隨著指南不斷更新，直徑狹窄率已作為判斷狹窄病變的可靠指標(biāo)。細(xì)小血管狹窄程度的判斷中，術(shù)者也更傾向于高估病變的狹窄程度[12]。同時(shí)受經(jīng)驗(yàn)水平和從事介入工作年限的影響，不同操作者對(duì)相同病變的目測(cè)結(jié)果亦會(huì)不同，因此臨床醫(yī)師應(yīng)客觀記錄影像所見(jiàn)。血管本身的病變情況亦會(huì)影響判斷，嚴(yán)重彌漫病變?cè)斐晒跔顒?dòng)脈血流減少，圖像質(zhì)量欠佳，術(shù)者較易高估病變情況。不可否認(rèn)，QCA軟件存在自身局限性[13]，其并未將造影圖像質(zhì)量納入?yún)⒖贾校嗖荒芴峁┭鲃?dòng)力學(xué)信息。但經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的不同操作員通過(guò)QCA評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的誤差<5.8%[7]。目前指南依然推薦通過(guò)目測(cè)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，QCA軟件較目測(cè)法帶給冠心病患者益處的臨床研究仍然很少。

本研究是單中心研究，納入研究樣本數(shù)量較少，對(duì)于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及再發(fā)心血管事件的隨訪亦欠缺，因此不能更完善地評(píng)估QCA軟件和臨床醫(yī)師主觀目測(cè)的優(yōu)略性。同時(shí)冠狀動(dòng)脈是立體的三維結(jié)構(gòu)，存在時(shí)間及空間的不對(duì)稱[14]，根據(jù)單一平面造影結(jié)果評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄亦會(huì)存在一定的偏倚。

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