以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的醫(yī)療設(shè)備管理內(nèi)部控制審計(jì)

劉小鳳 胡敏 孫師燕

【摘 要】針對公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理的六大主要環(huán)節(jié)，分析各環(huán)節(jié)內(nèi)部控制的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)而有針對性地開展醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制審計(jì)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療設(shè)備；內(nèi)部控制；風(fēng)險(xiǎn)；審計(jì)

隨著醫(yī)改政策的實(shí)施，藥品加成取消，醫(yī)院面臨著巨大的經(jīng)營壓力，這就進(jìn)一步促使醫(yī)院向管理要效益，向現(xiàn)有資產(chǎn)要效益。對大多數(shù)公立醫(yī)院來說，醫(yī)療設(shè)備占醫(yī)院總資產(chǎn)的比重很大。可見，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理，提高醫(yī)療設(shè)備效益是醫(yī)院尋求生存和發(fā)展的一大途徑。為加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理，醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)的醫(yī)療設(shè)備管理內(nèi)部控制體系。但目前大多數(shù)公立醫(yī)院并未建立醫(yī)療設(shè)備管理的內(nèi)部控制制度，或內(nèi)控制度不完善，或雖建立了內(nèi)控但未得到有效執(zhí)行。醫(yī)院的內(nèi)審部門應(yīng)通過參與醫(yī)療設(shè)備全過程管理，對醫(yī)療設(shè)備管理的內(nèi)部控制體系進(jìn)行審計(jì)，從而促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備管理內(nèi)控體系的建立和完善。

一、醫(yī)療設(shè)備的投資審計(jì)

醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備購置前需要對設(shè)備的用途、購置必要性及預(yù)期效益等情況進(jìn)行可行性研究和決策分析，目的是為了防范醫(yī)療設(shè)備的投資風(fēng)險(xiǎn)，并為醫(yī)院設(shè)備投資決策提供科學(xué)的依據(jù)，確保醫(yī)療設(shè)備投入使用后能夠獲得較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1.醫(yī)療設(shè)備投資管理的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

醫(yī)療設(shè)備申購科室并非根據(jù)實(shí)際工作或科研教學(xué)需要提出立項(xiàng)申請，存在舞弊風(fēng)險(xiǎn)；申購手續(xù)不符合規(guī)定，未通過醫(yī)院設(shè)備投資委員會進(jìn)行設(shè)備購置論證和技術(shù)評估或委員會論證、技術(shù)評估過程不嚴(yán)謹(jǐn)，未充分考慮醫(yī)院或科室的發(fā)展規(guī)劃；申購科室提供的設(shè)備預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)不科學(xué)準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致對設(shè)備預(yù)期效益的評估過于樂觀。

2.醫(yī)療設(shè)備投資的內(nèi)控審計(jì)

（1）審計(jì)醫(yī)院有無成立由相關(guān)專業(yè)人員組成的設(shè)備采購論證委員會；有無制定科學(xué)合理的醫(yī)療設(shè)備采購管理辦法；是否制定詳細(xì)的設(shè)備申購流程，并是否得到一貫執(zhí)行。

（2）對于采購申請，是否經(jīng)過由相關(guān)學(xué)科專家們集體討論該設(shè)備是否為申購科室業(yè)務(wù)開展或?qū)W科發(fā)展所需，申購科室相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院設(shè)備管理科室是否對該設(shè)備在其他醫(yī)院的配備及使用情況進(jìn)行調(diào)查，以明確設(shè)備購置的必要性及可行性。

（3）醫(yī)院內(nèi)審部門應(yīng)審計(jì)設(shè)備管理科（或采購辦公室）是否科學(xué)地計(jì)算設(shè)備的預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益。其中，對科室的設(shè)備更新申請應(yīng)以原有設(shè)備的運(yùn)行效益指標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)行申購設(shè)備預(yù)期效益的論證。若科室申購全新設(shè)備則由設(shè)備管理部門通過了解其他醫(yī)院（以本地區(qū)或本省的醫(yī)院最佳）此類設(shè)備的運(yùn)行效益情況來進(jìn)行論證。通過相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、設(shè)備預(yù)期運(yùn)行成本、設(shè)備采購資金來源等信息計(jì)算設(shè)備投資收益率或投資回收期等指標(biāo)，從而為該設(shè)備的投資決策提供依據(jù)。對于為科研或教學(xué)目的而購置的設(shè)備則由設(shè)備投資委員會從設(shè)備的社會效益和醫(yī)院學(xué)科發(fā)展等角度來對該設(shè)備進(jìn)行投資決策。

二、醫(yī)療設(shè)備的采購審計(jì)

此環(huán)節(jié)包括設(shè)備采購的招投標(biāo)、采購合同的簽訂、設(shè)備的驗(yàn)收入庫或安裝調(diào)試3個(gè)方面。

1.設(shè)備采購內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

（1）招投標(biāo)環(huán)節(jié)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)療設(shè)備采購過程未嚴(yán)格按照招標(biāo)投標(biāo)法（或政府采購法）進(jìn)行，從而不能確保醫(yī)療設(shè)備購置的經(jīng)濟(jì)性，可能出現(xiàn)違紀(jì)情況。

（2）采購合同訂立環(huán)節(jié)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)療設(shè)備采購未訂立合同或未經(jīng)授權(quán)對外訂立合同、合同對方主體資格未達(dá)要求、合同內(nèi)容存在重大疏漏和欺詐，從而導(dǎo)致醫(yī)院合法權(quán)益受到侵害；設(shè)備采購合同未全面履行或監(jiān)控不當(dāng)，有可能導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益受損；采購合同糾紛處理不當(dāng)，從而損害醫(yī)院利益、信譽(yù)和形象。

（3）設(shè)備驗(yàn)收環(huán)節(jié)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。未嚴(yán)格按照相關(guān)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收程序進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收、出具驗(yàn)收報(bào)告及辦理設(shè)備入庫或安裝手續(xù)。

2. 醫(yī)療設(shè)備采購的內(nèi)控審計(jì)

（1）招投標(biāo)環(huán)節(jié)的內(nèi)控審計(jì)。屬于政府集中采購目錄的采購項(xiàng)目，要按規(guī)定通過政府集中招標(biāo)采購形式進(jìn)行招標(biāo)采購；屬于政府采購目錄外或采購金額在政府采購限額標(biāo)準(zhǔn)以下的采購項(xiàng)目，醫(yī)院可由招標(biāo)管理辦公室直接采購，也可由醫(yī)院委托有資質(zhì)的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，采取公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性磋商、單一來源、詢價(jià)等方式進(jìn)行采購。

在醫(yī)療設(shè)備招投標(biāo)環(huán)節(jié)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)全程參與。

在招標(biāo)環(huán)節(jié)中，應(yīng)關(guān)注所制定的招標(biāo)文件是否完整、合規(guī)；是否包括對招標(biāo)項(xiàng)目、技術(shù)要求、投標(biāo)人資格審查標(biāo)準(zhǔn)、投標(biāo)報(bào)價(jià)要求以及評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、方法等所有實(shí)質(zhì)性要求；技術(shù)要求是否正確，是否滿足申購科室需要；對投標(biāo)人的資格要求是否清楚，確定的標(biāo)準(zhǔn)和方法是否公平、公正、合理；是否含有限制或排斥潛在投標(biāo)人的內(nèi)容等。

在開標(biāo)環(huán)節(jié)中，內(nèi)審部門應(yīng)關(guān)注開標(biāo)程序是否與所選擇的采購方式相對應(yīng)；是否當(dāng)場檢查投標(biāo)文件的密封情況；是否公開唱標(biāo)；評標(biāo)委員會及專家組組長的產(chǎn)生及組成是否符合規(guī)定；投標(biāo)人是否有補(bǔ)充材料；是否存在廢標(biāo)的情形（如采用邀請招標(biāo)方式采購的，參與投標(biāo)的供應(yīng)商或生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量不足3家）等。

在評標(biāo)環(huán)節(jié)中，審計(jì)的內(nèi)容包括：投標(biāo)人是否具備投標(biāo)資格；評標(biāo)委員會是否對投標(biāo)文件進(jìn)行符合性審查；評標(biāo)過程是否公正、保密；評標(biāo)委員會是否嚴(yán)格按招標(biāo)文件確定的評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和方法評標(biāo)等。

在定標(biāo)環(huán)節(jié)中，定標(biāo)程序和方法是否符合招標(biāo)文件規(guī)定，是否按照評標(biāo)委員會提供的中標(biāo)候選人名單憑優(yōu)選取中標(biāo)人等。

（2）醫(yī)療設(shè)備采購合同簽訂環(huán)節(jié)的內(nèi)控審計(jì)。醫(yī)療設(shè)備采購合同簽訂是醫(yī)療設(shè)備管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是設(shè)備管理內(nèi)控制度審計(jì)的重點(diǎn)。在醫(yī)療設(shè)備采購合同簽訂環(huán)節(jié)，內(nèi)審部門應(yīng)關(guān)注采購合同是否合法、合規(guī)；是否根據(jù)招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件簽訂；合同條款是否完整、文字表述是否清楚嚴(yán)謹(jǐn)，特別是售后服務(wù)條款是否明確；合同的價(jià)款是否明確合理；價(jià)款支付條件是否規(guī)范；價(jià)款支付方式是否可行；質(zhì)量保證金條款是否與談判時(shí)確定的一致等。

（3）醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收環(huán)節(jié)的內(nèi)控審計(jì)。醫(yī)院設(shè)備管理部門在醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收、安裝、調(diào)試過程中，要嚴(yán)格按照相關(guān)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收程序，對照招投標(biāo)文件、采購合同條款等要求進(jìn)行，并出具驗(yàn)收報(bào)告，及時(shí)辦理入庫手續(xù)。

在醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收環(huán)節(jié)，內(nèi)審部門通過查看驗(yàn)收報(bào)告和入庫單審查設(shè)備是否符合合同條款要求；是否嚴(yán)格按發(fā)票、裝箱單、合同明細(xì)清單進(jìn)行清點(diǎn)驗(yàn)收；是否逐項(xiàng)核對編號、登記入賬，妥善保管，避免資產(chǎn)流失；驗(yàn)收完畢后是否做好驗(yàn)收記錄等。

三、 醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行效益審計(jì)

通過對醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行情況進(jìn)行績效分析、評價(jià)，準(zhǔn)確、及時(shí)地反映當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備的實(shí)際運(yùn)行狀況、效益情況以及存在問題，提出審計(jì)建議，為醫(yī)院設(shè)備管理提供可靠的依據(jù)和參考。

1.醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行效益評價(jià)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

在對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行效益分析評價(jià)過程中所選用的分析方法和評價(jià)指標(biāo)不科學(xué)；所收集的設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)不完整或不準(zhǔn)確；分析者對設(shè)備具體運(yùn)行情況不了解導(dǎo)致設(shè)備分析結(jié)論沒有針對性或針對分析結(jié)果所提出的管理意見不具有可行性。

2.醫(yī)療設(shè)備效益評價(jià)的內(nèi)控審計(jì)

內(nèi)審部門在對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行運(yùn)行成本和使用效益的分析評價(jià)過程中，常用的經(jīng)濟(jì)效益分析方法有：本量利分析法、投資回收期法、投資收益率法、凈現(xiàn)值法等。常用的評價(jià)指標(biāo)有：經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)指標(biāo)（如設(shè)備年收益、設(shè)備投資回收額、設(shè)備投資收益率、設(shè)備保本工作量、設(shè)備投資回收期等）；社會效益評價(jià)指標(biāo)（如使用該項(xiàng)設(shè)備診療的患者滿意度、檢查陽性率、治療有效率、設(shè)備對教學(xué)工作的貢獻(xiàn)、設(shè)備對科研工作的貢獻(xiàn)等）。根據(jù)設(shè)備相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)是否可得，選擇與設(shè)備相適應(yīng)的評價(jià)方法和指標(biāo)。

首先，內(nèi)審部門應(yīng)在分析前對所分析的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行充分了解，如設(shè)備開機(jī)時(shí)長、功率、操作人數(shù)及人員要求、相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況、放置設(shè)備的房屋是否需要特殊裝修（如拍片機(jī)、CT機(jī)、核磁機(jī)等）、設(shè)備投保及維修情況、設(shè)備在分析期內(nèi)是否開展優(yōu)惠診療活動(dòng)等。其次，在對設(shè)備進(jìn)行成本分析過程中，充分考慮設(shè)備折舊費(fèi)、籌資利息、房屋折舊費(fèi)、人力成本、耗材成本、設(shè)備維修支出、水電成本及對設(shè)備使用科室的公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)的分?jǐn)偟瘸杀疽蛩亍?/p>

四、醫(yī)療設(shè)備的財(cái)務(wù)管理控制審計(jì)

醫(yī)療設(shè)備從預(yù)算、籌資、投資到運(yùn)行，財(cái)務(wù)控制在每個(gè)環(huán)節(jié)上都發(fā)揮著重要作用。

1.醫(yī)療設(shè)備財(cái)務(wù)管理的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

設(shè)備投資決策失誤，引發(fā)盲目投資或喪失發(fā)展機(jī)遇，導(dǎo)致醫(yī)院資金使用效益低下或資金閑置；醫(yī)療設(shè)備籌資決策不當(dāng)，導(dǎo)致項(xiàng)目籌資成本過高；設(shè)備投資款付款結(jié)算未按采購合同約定進(jìn)行，如付款方式、付款時(shí)間、支付金額以及收款人與合同不符、未預(yù)留質(zhì)量保證金、以現(xiàn)金支付設(shè)備價(jià)款導(dǎo)致舞弊風(fēng)險(xiǎn)等；設(shè)備入庫后賬務(wù)處理不正確導(dǎo)致賬證、賬物、賬賬不相符，以及修購基金及設(shè)備折舊費(fèi)的計(jì)提出現(xiàn)失誤。

2.醫(yī)療設(shè)備財(cái)務(wù)管理的內(nèi)控審計(jì)

在設(shè)備投資可行性論證環(huán)節(jié)，內(nèi)審部門不僅要關(guān)注設(shè)備購置的必要性和經(jīng)濟(jì)性也要關(guān)注設(shè)備投資額是否在醫(yī)院的預(yù)算范圍內(nèi)。若設(shè)備采購款需要進(jìn)行籌資，應(yīng)充分比較各籌資方案的風(fēng)險(xiǎn)和成本因素，以選擇最佳的籌資方案；在醫(yī)療設(shè)備付款結(jié)算環(huán)節(jié)，內(nèi)審部門應(yīng)對申購單、采購合同、驗(yàn)收報(bào)告、入庫單、購貨發(fā)票等結(jié)算憑證進(jìn)行審核，確定其真實(shí)性、合法性和完整性。審查貨款結(jié)算是否按采購合同約定進(jìn)行；付款方式、付款時(shí)間、支付金額以及收款人是否與合同相符；是否預(yù)留質(zhì)量保證金等。在設(shè)備購置后的賬務(wù)處理中應(yīng)關(guān)注設(shè)備入賬、設(shè)備臺賬及日常會計(jì)處理是否正確。

五、 醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)控制審計(jì)

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》要求規(guī)定：“建立固定資產(chǎn)維修保養(yǎng)制度，歸口管理部門應(yīng)當(dāng)對固定資產(chǎn)進(jìn)行定期檢查，維修和保養(yǎng)，并做好詳細(xì)記錄，嚴(yán)格控制固定資產(chǎn)維修保養(yǎng)費(fèi)用”。

1.醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

設(shè)備維修合同或保險(xiǎn)合同條款約定不明確導(dǎo)致合同糾紛；設(shè)備使用科室操作及保養(yǎng)問題、設(shè)備維修人員能力有限或工作懈怠導(dǎo)致醫(yī)院本可自行維修的設(shè)備返廠維修或聘請?jiān)和鈱＜揖S修，從而致使設(shè)備提前報(bào)廢或維修費(fèi)用超預(yù)算。

2.醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)的內(nèi)控審計(jì)

內(nèi)審部門應(yīng)根據(jù)設(shè)備購置合同、維修合同、保險(xiǎn)合同內(nèi)容，確定設(shè)備維修是否在保修期內(nèi)或保險(xiǎn)范圍內(nèi)；評價(jià)設(shè)備使用科室有無制定相關(guān)的設(shè)備管理?xiàng)l例，對設(shè)備操作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等；對設(shè)備維修工作人員有無維修技能培訓(xùn)和考核制度及執(zhí)行情況；必須對維修記錄進(jìn)行審計(jì)評估，以評價(jià)維修的合理性和效益性。

六、醫(yī)療設(shè)備處置的內(nèi)控審計(jì)

醫(yī)療設(shè)備處置內(nèi)部內(nèi)部控制主要包括制度控制、申請控制、評估鑒定控制、審批控制、報(bào)廢管理控制五個(gè)方面的內(nèi)容。

1.醫(yī)療設(shè)備處置的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

醫(yī)療設(shè)備處置程序不合規(guī)；醫(yī)療設(shè)備處置決策不科學(xué)導(dǎo)致資產(chǎn)提前報(bào)廢或設(shè)備更新不及時(shí)影響相關(guān)業(yè)務(wù)的開展；設(shè)備處置方式不對導(dǎo)致資源浪費(fèi)或醫(yī)院損失。

2.醫(yī)療設(shè)備處置的內(nèi)控審計(jì)

內(nèi)審部門應(yīng)評定設(shè)備處置是否按規(guī)定的程序執(zhí)行。首先，由設(shè)備使用科室填寫設(shè)備報(bào)廢申請表說明報(bào)廢理由。其次，由資產(chǎn)管理部門審核該設(shè)備是否超過使用年限，并組織相關(guān)部門及專業(yè)人員進(jìn)行鑒定，分析維修成本，評價(jià)是否達(dá)到報(bào)廢狀態(tài)。最后，按成本效益原則出具維修建議或報(bào)廢意見；醫(yī)院對已遭淘汰但仍能使用的設(shè)備做出的處置決定，應(yīng)審查是否造成資源的浪費(fèi)；對決定處理的廢舊設(shè)備，審計(jì)是否報(bào)經(jīng)國資委批準(zhǔn)處置，處置價(jià)款不得低于評估公司（由國資委指定）所提供的評估價(jià)。

醫(yī)療設(shè)備管理內(nèi)部控制制度不僅包含上述的六大項(xiàng)目，還包括醫(yī)療設(shè)備檔案管理制度、效益問責(zé)制度、考核獎(jiǎng)懲制度等。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)控制度制定的完備性和運(yùn)行的有效性進(jìn)行評估，并出具審計(jì)意見，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理更加完善。

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作者簡介：

劉小鳳（1982—），女，雙學(xué)士學(xué)位，會計(jì)師，注冊會計(jì)師，研究方向：醫(yī)療設(shè)備效益審計(jì)、醫(yī)院固定資產(chǎn)管理。