醫(yī)患關(guān)系合同化的探索

雷寧

摘要：醫(yī)患關(guān)系屬于什么法律性質(zhì)？法學(xué)界存在較大爭議。我國醫(yī)事法律規(guī)范，均未對(duì)其法律性質(zhì)作出明確規(guī)定。司法領(lǐng)域?qū)Ψ蛇m用不統(tǒng)一，造成了利益分配不公、司法資源浪費(fèi)，嚴(yán)重影響法治社會(huì)的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患糾紛；醫(yī)療合同

一、醫(yī)患關(guān)系的概念

醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患方之間，在診療過程中建立的一種雙方關(guān)系。俠義指醫(yī)患雙方因診療、護(hù)理而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；廣義指在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，不僅包括診療、護(hù)理行為，還包括因藥物和醫(yī)療器械的買賣行為等而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的糾紛包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛，指醫(yī)患雙方因一方過錯(cuò)而引起的糾紛。醫(yī)療事故是指非醫(yī)患雙方一方過錯(cuò)而引起的糾紛，如因市場因素或疾病特殊性。醫(yī)療事故可以依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等予以解決，但是在診療活動(dòng)中難免發(fā)生醫(yī)方預(yù)測之外的事故，若均依照侵權(quán)法律處理，則很難面對(duì)實(shí)踐問題。

二、醫(yī)患關(guān)系合同化的意義

（一）醫(yī)患關(guān)系合同化的實(shí)踐意義

以醫(yī)患糾紛為關(guān)鍵詞，搜索從2013～2016年的法律文書可知，法官大多適用《侵權(quán)責(zé)任法》來處理，但是其適用的法律條文并不明確，存在較大自由裁量空間，造成對(duì)醫(yī)患雙方不公，故尋求其他救濟(jì)途徑，即上訴或再審。近幾年醫(yī)患糾紛案例中有60%是經(jīng)過上訴和再審的，這不僅造成了極大的司法資源浪費(fèi)，而且，上訴或再審案例，均是一年以上才結(jié)案，給患者造成精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)相關(guān)案例，大多數(shù)糾紛都是因?yàn)橹委煼桨富蚧颊邫?quán)益受損而產(chǎn)生。

根據(jù)契約自由原則，在不違反法律法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定下，醫(yī)患雙方可以自由約定損害賠償范圍。再根據(jù)《合同法》對(duì)違約金與損害賠償?shù)囊?guī)定，訂立醫(yī)療合同更能規(guī)范患者請(qǐng)求賠償?shù)姆秶苑乐箼?quán)利濫用。將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)確定在醫(yī)療合同中，使醫(yī)患關(guān)系受《合同法》及其相關(guān)司法解釋調(diào)整。

另外，醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。實(shí)踐中，醫(yī)療事故處理依據(jù)是《侵權(quán)責(zé)任法》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，但實(shí)際上，僅就侵權(quán)法律無法應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患糾紛。

現(xiàn)實(shí)中，某些特殊的醫(yī)患糾紛并不必然需要訂立合同解決，例如，到普通大眾診所看病等情況，如果將民間診所定義為醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方，那么與此類似的糾紛可依照合同法處理，并區(qū)別適用實(shí)踐合同與事實(shí)合同的規(guī)定。另外，對(duì)于美容整容等涉及雙方并類似醫(yī)療行為的民事行為，因?yàn)槠渲黧w不適合，且醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范，故而不認(rèn)為其是本文所述的醫(yī)患關(guān)系，無需討論合同化的問題。

（二）醫(yī)患關(guān)系合同化的法理意義

將醫(yī)患關(guān)系合同化為醫(yī)療合同可以進(jìn)一步明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)。目前為止，對(duì)醫(yī)患糾紛的處理尚不統(tǒng)一，對(duì)其法律性質(zhì)學(xué)界存在多種觀點(diǎn)，故對(duì)醫(yī)患關(guān)系合同化，有利于實(shí)現(xiàn)公平正義，促進(jìn)法治社會(huì)的建設(shè)；將醫(yī)患之間的法律關(guān)系定性為合同關(guān)系，可以解決關(guān)于醫(yī)患法律關(guān)系究竟是民事法律關(guān)系，還是行政法律關(guān)系，或是斜向的法律關(guān)系的理論爭議；立法上，醫(yī)患關(guān)系合同化處理為醫(yī)療服務(wù)合同有名化提供了立法基礎(chǔ)。

在大陸法系國家，關(guān)于醫(yī)療合同存在著兩種立法例：特別法式和典型合同式。日本、德國等國家等采取特別立法式，將對(duì)醫(yī)療合同的規(guī)定分散在醫(yī)事特別法和憲法、刑法乃至程序法中。而《荷蘭民法典》則采取了典型合同式，其將《醫(yī)療服務(wù)法案》納入《荷蘭民法典》有名合同之中，并易名為醫(yī)療服務(wù)合同。荷蘭此種規(guī)定為我國對(duì)醫(yī)患關(guān)系合同化問題的探索提供了理論意義。

根據(jù)《合同法》第124條，醫(yī)患關(guān)系合同化可以依照無名合同的法律適用規(guī)則處理，并借鑒委托合同、承攬合同及其他服務(wù)性合同的處理方式。我國1999年《合同法征求意見稿》曾將醫(yī)療合同納入服務(wù)合同中，并就醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)作了具體規(guī)定。最高人民法院2013年在最新《民事案由案件規(guī)定》中將醫(yī)患糾紛案件的案由確定為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，旨在將醫(yī)患糾紛進(jìn)行合同化處理。

三、醫(yī)患關(guān)系合同化的表現(xiàn)

（一）醫(yī)患關(guān)系合同化的法律依據(jù)

醫(yī)患關(guān)系存在多種學(xué)說，其中之一是醫(yī)療合同說 ，該學(xué)說認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系屬于邀約與承諾的關(guān)系，從實(shí)踐來看，可以是契約形成，也可以是基于事實(shí)行為形成，如患者到普通診所就診等情況。如果將醫(yī)患關(guān)系界定為合同關(guān)系，依據(jù)《合同法》第122條，患者權(quán)益因醫(yī)方受侵犯時(shí)，可選擇違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任保護(hù)自身權(quán)益。由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，其合同權(quán)利義務(wù)不僅指雙方約定的范圍， 某些醫(yī)事法律還規(guī)定醫(yī)方的強(qiáng)制義務(wù)以及患者的特殊權(quán)利，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)。

（二）醫(yī)患關(guān)系合同化的特征

1. 醫(yī)方義務(wù)具有高度專業(yè)性。醫(yī)方的義務(wù)包括診療、護(hù)理等專業(yè)性行為。

2. 醫(yī)方義務(wù)具有過程性和動(dòng)態(tài)性。醫(yī)方的義務(wù)伴隨著診療活動(dòng)的所有階段，且義務(wù)內(nèi)容不具有確定性。

3. 醫(yī)療合同內(nèi)容的合法性與合乎道德性。醫(yī)療道德即醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，從諸多文獻(xiàn)資料中可總結(jié)醫(yī)生應(yīng)具有的美德與品質(zhì)，即仁愛、耐心、細(xì)心、謙虛、謹(jǐn)慎、無私、無畏、誠實(shí)、正派。

4. 醫(yī)療合同雙方的協(xié)作性。醫(yī)方盡量做最好的診療服務(wù)，患方盡量配合醫(yī)方治療。

（三）醫(yī)患關(guān)系合同化的過程

1. 醫(yī)療合同的訂立

依照要約與承諾規(guī)則，患方屬于要約方，醫(yī)方屬于承諾方。根據(jù)法理基礎(chǔ)，雖然承諾是一項(xiàng)權(quán)利，醫(yī)方可以拒絕為患者掛號(hào)或拒絕治療，但實(shí)踐中，除了特殊情況，如因技術(shù)水平的限制等外，醫(yī)方不能拒絕為患者治療，這似乎是對(duì)合同意思自治的突破，其實(shí)不然，這是相關(guān)醫(yī)事法律對(duì)醫(yī)方強(qiáng)制締約義務(wù)的引申。醫(yī)學(xué)自形成以來，一直是以“救死扶傷”、“防病治病”、“延長壽命”為目的，“實(shí)行人道主義而行醫(yī)，一視同仁地保護(hù)和恢復(fù)人體和精神的健康，祛除病人的痛苦是醫(yī)生的特有義務(wù)”（《東京宣言》），這一切都清楚表明醫(yī)學(xué)的根本宗旨是永恒的。這是醫(yī)方強(qiáng)制締約義務(wù)的鋪墊。

患者通過“掛號(hào)”的方式做出要約的意思表示，包括書面、口頭，該掛號(hào)經(jīng)過醫(yī)方接受后或醫(yī)方為患者開始實(shí)施治療時(shí)，即構(gòu)成醫(yī)方承諾的意思表示，醫(yī)療合同即成立。

2. 醫(yī)療合同的生效

依據(jù)《合同法》44條之規(guī)定“依法成立的合同，自成立時(shí)生效?！贬t(yī)療合同以此條規(guī)定，合同成立時(shí)即生效，對(duì)雙方產(chǎn)生拘束力。另外區(qū)分事實(shí)合同和實(shí)踐合同，事實(shí)合同一般視情況而定，例如到普通診所僅僅打針輸液，雙方意思一致醫(yī)療合同即成立，醫(yī)患雙方之間存在的其他診療護(hù)理行為可以依照合同法總則或其他最相類似合同的相關(guān)規(guī)定處理。

3. 醫(yī)療合同的終止

合同的終止即債權(quán)債務(wù)關(guān)系在客觀上消滅。包括下列幾種。協(xié)議終止，履行完畢，單方解除（醫(yī)方與患方的解除條件因其特殊身份而不同），當(dāng)事人主體資格消滅，個(gè)體職業(yè)醫(yī)師資格喪失。

一般而言，合同的內(nèi)容是指合同雙方基于意思自治的原則達(dá)成合意而形成的僅約束雙方的權(quán)利義務(wù)。醫(yī)療合同的內(nèi)容是指醫(yī)患雙方基于醫(yī)療合同的約定或法律規(guī)定而享有的權(quán)利和所負(fù)擔(dān)的義務(wù)。這樣的權(quán)利義務(wù)主要依靠于法律的規(guī)定，這區(qū)別于一般合同，但那也僅是概括性的規(guī)定，所以，為解決復(fù)雜的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系權(quán)利義務(wù)的規(guī)范化也是立法上需要完善的。下面所述的醫(yī)療合同的內(nèi)容都只是寬泛的、概括性的規(guī)定，僅供參考。

（四）醫(yī)患合同的內(nèi)容

1. 醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)

醫(yī)方的權(quán)利：第一、診療權(quán)。該權(quán)利產(chǎn)生的依據(jù)，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有在注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案等權(quán)利。另外，該權(quán)利來源于醫(yī)療合同的約定，在約定范圍內(nèi)診療。診療權(quán)包括疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、處方治療權(quán)；第二、醫(yī)學(xué)研究權(quán)。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第三款之規(guī)定享有該權(quán)利。該條文不僅是關(guān)于醫(yī)方權(quán)利的規(guī)定，從另一層面看，更是目前藥物臨床實(shí)驗(yàn)涉及到的患者權(quán)利和醫(yī)方義務(wù)所關(guān)注的問題。這點(diǎn)有待學(xué)者研究，在法律法規(guī)上有待完善；第三、支付醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)求權(quán)。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)大多是有償性的，所以，依據(jù)合同法規(guī)定，醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)向患方請(qǐng)求支付報(bào)酬；第四、人身安全和人格尊嚴(yán)權(quán)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第五款規(guī)定，醫(yī)師在職業(yè)活動(dòng)中，享有人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯的權(quán)利?！吨腥A人民共和國護(hù)士管理辦法》第4條規(guī)定，護(hù)士的職業(yè)權(quán)利受到法律保護(hù)。上述這些權(quán)利指醫(yī)事法律規(guī)定的特殊權(quán)利，另外，屬于醫(yī)療合同約定的權(quán)利，適用合同法予以調(diào)整。

醫(yī)方的義務(wù)：第一、診療護(hù)理義務(wù)，診療指廣義的規(guī)定，包括診斷、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體的診療過程；第二、告知的義務(wù)；第三、高度注意義務(wù)，遵守規(guī)章制度以及各種醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；第四、保護(hù)義務(wù)；第五、轉(zhuǎn)診義務(wù)；第六、制作保管病例的義；第七、誠信的義務(wù)；第八、保密的義務(wù)；第九、療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)。醫(yī)方違反上述義務(wù)，構(gòu)成違約，患者可請(qǐng)求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任。這一點(diǎn)區(qū)別于一般合同中的違約責(zé)任中的“約”。一般合同違約責(zé)任中的“約”僅僅指合同雙方意思一致達(dá)成的合意，并不存在強(qiáng)制性的義務(wù)。而醫(yī)方違約責(zé)任中的“約”除了雙方約定外，還包括上述的法律強(qiáng)制性規(guī)定的義務(wù)。

2. 患方的權(quán)利和義務(wù)

患方的權(quán)利：第一、獲得適當(dāng)醫(yī)療給付的權(quán)利；第二、知情同意權(quán)，即患者對(duì)整個(gè)診療過程中的所有醫(yī)療行為有知情同意的權(quán)利；第三、安全保障權(quán)，即院方除了對(duì)患者進(jìn)行診療義務(wù)外，還需對(duì)患者進(jìn)行特殊保護(hù)；第四、合理的選擇權(quán)，即患方有權(quán)對(duì)于醫(yī)療器械、醫(yī)藥以及醫(yī)務(wù)人員自愿選擇；第五、人格權(quán)，即患者的姓名權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)等。對(duì)于法律沒有明確約定的權(quán)利，雙方可以在醫(yī)療合同中予以約定。

患方的主要義務(wù)：第一、配合診療、護(hù)理的義務(wù)；第二、支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)；第三、遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度的義務(wù)。如按醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行掛號(hào)、排隊(duì)診斷、排隊(duì)住院手術(shù)治療等。

綜合理論與實(shí)踐，將醫(yī)患關(guān)系合同化不僅具有實(shí)踐意義和理論意義，而且從合同法角度分析，醫(yī)患關(guān)系合同化具有可行性。但醫(yī)療糾紛的解決需要立法、司法與執(zhí)法的結(jié)合，故希望更多法學(xué)領(lǐng)域的專家以保障醫(yī)患雙方權(quán)益為宗旨，從醫(yī)患關(guān)系合同化角度進(jìn)行研究。

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（作者單位：貴州大學(xué)法學(xué)院）