碳酸利多卡因聯(lián)合丁卡因局部麻醉在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

劉艾竹 盛崴宣 關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100038)

氣道表面麻醉是減少氣管插管和拔管反應(yīng)的有效措施。丁卡因起效快，表面麻醉可以有效抑制插管反應(yīng)，但其表面麻醉維持時(shí)間僅約60 min，長時(shí)間手術(shù)時(shí)不能有效抑制拔管反應(yīng)[1]。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入利多卡因可降低全麻術(shù)后嗆咳和咽喉痛的發(fā)生率[2]。我們設(shè)計(jì)前瞻性研究，聯(lián)合碳酸利多卡因與丁卡因行表面麻醉，比較不同的表面麻醉方式對(duì)氣管插管及拔管反應(yīng)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇2016年1月～2017年3月因慢性鼻竇炎擇期行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。無嚴(yán)重心腦血管疾病，無肺部疾病，無肝臟、腎臟疾病，無頭面部嚴(yán)重畸形及頸部病變，無口腔及上呼吸道占位病變，無局部麻醉藥物過敏，術(shù)前無咳嗽、咽痛等癥狀。

選擇90例，編號(hào)1～90，利用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成3組，每組30例。3組一般資料見表1，有可比性(P<0.05)。

表1 3組一般資料比較(n=30)

T組，氣管插管前1%丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣；C組，插管前生理鹽水氣管內(nèi)表面噴灑，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因；TC組，插管前1%丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因

1.2 麻醉方法

入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。開放外周靜脈通路，面罩吸氧。氣管導(dǎo)管內(nèi)徑男性為7.5 mm，女性為7.0 mm。快速誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓(PETCO2)，維持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)和七氟烷0.6～1.33 MAC(最低肺泡有效濃度)，不追加肌松藥物，BIS值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束停止輸注所有藥物，均未行肌松藥拮抗。

1.3 表面麻醉和氣管插管

麻醉誘導(dǎo)肌松完善，BIS值降至40～50時(shí)，進(jìn)行表面麻醉和氣管插管。T組：用表面麻醉噴壺和一次性喉麻管噴1%丁卡因(京藥制字H20083058)溶液1 ml于會(huì)厭、聲門，1 ml于氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，2 min后行氣管插管，向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣5～10 ml；C組：用表面麻醉噴壺和一次性喉麻管噴生理鹽水1 ml于會(huì)厭、聲門，1 ml于氣管內(nèi)，2 min后行氣管插管，向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20057430)5～10 ml；TC組：用表面麻醉噴壺和一次性喉麻管噴1%丁卡因溶液1 ml于會(huì)厭、聲門，1 ml于氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，2 min后行氣管插管，向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因5～10 ml。所有套囊注入介質(zhì)時(shí)均使手持測壓計(jì)監(jiān)測氣囊壓力維持在24～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。所有插管均由1名主治醫(yī)師采用可視喉鏡進(jìn)行，均一次插管成功。

1.4 觀察指標(biāo)

①誘導(dǎo)前(T1)、插管即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)和心率(heart race，HR)。②記錄拔管期嗆咳評(píng)分[3]：0分，無嗆咳，無屏氣，自主或面罩通氣暢通；1分，輕咳或屏氣持續(xù)時(shí)間不超過5 s，無明顯頭部活動(dòng)，面罩通氣順暢，SpO2無改變；2分，嗆咳或屏氣時(shí)間5～15 s，可見頭部明顯震動(dòng)，面罩通氣有阻力，但尚可維持基本通氣，SpO2<92%；3分，嗆咳時(shí)頭部抬離床面，或面罩加壓通氣不能維持有效通氣，SpO2<92%。③拔管后0.5、1、2、6和24 h咽痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，VAS≤3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，4～6分為基本滿意，鎮(zhèn)痛良好，≥7分為無效，鎮(zhèn)痛差[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表2、3。MAP、HR在T2時(shí)T組和TC組0.05)。

表2 3組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的比較

T組，氣管插管前1%丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣；C組，插管前生理鹽水氣管內(nèi)表面噴灑，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因；TC組，插管前1%丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因

T1：誘導(dǎo)前；T2：插管即刻；T3：拔管即刻；T4：拔管后5 min

表3 3組拔管時(shí)嗆咳評(píng)分及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)咽痛VAS的比較

T組，氣管插管前1%丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣；C組，插管前生理鹽水氣管內(nèi)表面噴灑，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因；TC組，插管前1%丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉，插管后向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)近年廣泛應(yīng)用于鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇囊腫、鼻出血等。全麻氣管插管和拔管期間，由于喉鏡置入、插管等操作刺激咽喉及氣管黏膜神經(jīng)末梢，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺，引起劇烈血流動(dòng)力學(xué)變化。在全麻蘇醒和拔管期間，患者常因不能耐受氣管導(dǎo)管而發(fā)生嗆咳和躁動(dòng)，導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)一步升級(jí)，嚴(yán)重者可致心血管并發(fā)癥[5]。Kim等[6]報(bào)道，76%的患者拔管期發(fā)生嗆咳，進(jìn)而導(dǎo)致心率增快、血壓驟升、氣道痙攣及術(shù)區(qū)出血等。術(shù)畢鼻腔填充紗條，影響呼吸，加重疼痛，易出現(xiàn)氣道分泌物增加、喉痙攣、心律失常和鼻腔出血等，嚴(yán)重者可發(fā)生危及生命的心腦血管意外[7]。因此，理想的麻醉方式對(duì)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。

目前抑制插管和拔管反應(yīng)的方法主要包括靜脈注射阿片類藥物或利多卡因，咽喉及氣管內(nèi)噴霧局麻藥等[8]，阿片類藥物可能造成循環(huán)和呼吸抑制，而靜脈給予利多卡因有中毒的風(fēng)險(xiǎn)且效果并不理想。丁卡因是一種酯類局麻藥，表面麻醉具有起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示T2時(shí)T組和TC組的MAP、HR小于C組(P<0.05)，說明丁卡因的氣道表面麻醉可以充分緩解氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，其作用機(jī)制為：①麻醉后黏膜表面的感覺神經(jīng)的動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度及興奮性下降[9]；②穩(wěn)定氣道黏膜神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，從根本上抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮[10]。

雖然丁卡因表面麻醉可抑制插管反應(yīng)，但其表面麻醉作用時(shí)間僅為60 min，鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)通常在2 h以上，無法充分有效抑制拔管反應(yīng)。氣管導(dǎo)管套囊由聚氯乙烯制作，是一種高度疏水但脂溶性很高的物質(zhì)，只有非離子化的利多卡因可以透過氣管導(dǎo)管套囊壁，通過堿化利多卡因溶液提高其pH值，增加非離子化利多卡因。1.73%碳酸利多卡因pH值為7.2～7.7，非離子相比例達(dá)到22%，其浸潤麻醉作用為鹽酸利多卡因的2倍[11]。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)填充堿化利多卡因可在1.5 h后阻滯快適應(yīng)性感受器，在丁卡因開始失效后逐漸起效，可有效延長氣道表面麻醉的時(shí)間。結(jié)果表明，與氣囊內(nèi)注入空氣的T組相比，氣囊內(nèi)注入碳酸利多卡因的C組和TC組拔管(T3)時(shí)MAP低，HR慢，拔管時(shí)嗆咳評(píng)分低，術(shù)后30 min咽痛VAS低，說明氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的碳酸利多卡因持續(xù)的表面麻醉作用，減輕氣管導(dǎo)管對(duì)氣道黏膜的刺激，極大地抑制咳嗽反射，使拔管更加平順[12]，術(shù)后咽痛也明顯減輕，且吞咽反射未受影響，無聲帶麻痹，說明局麻效果僅限于套囊接觸的范圍，保留完整的聲門上氣道反射[13]。

結(jié)果中拔管時(shí)嗆咳評(píng)分和術(shù)后30 min咽痛VAS評(píng)分TC組均低于C組，術(shù)后1 h咽痛VAS評(píng)分TC組低于T組(P<0.05)，而T組和C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與丁卡因表面麻醉后，可逆性地抑制神經(jīng)沖動(dòng)、延遲神經(jīng)生長但不破壞神經(jīng)突和神經(jīng)細(xì)胞生長堆，而且可延續(xù)至48 h后[14]，這種預(yù)防性鎮(zhèn)痛和導(dǎo)管套囊內(nèi)的碳酸利多卡因持續(xù)的表面麻醉作用相互疊加，從而提供更為平穩(wěn)和安全的拔管條件。

綜上所述，碳酸利多卡因與丁卡因聯(lián)合局部麻醉能有效地減少氣管插管和拔管的心血管反應(yīng)，降低術(shù)后嗆咳和咽痛的發(fā)生率。

1 武 平,曾憲章,呂湘琪,等.羅哌卡因環(huán)甲膜表面麻醉對(duì)清醒氣管拔管時(shí)反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(5):506-507.

2 黎安良,高 鴻,林少鋒,等.氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入利多卡因預(yù)防氣管插管全麻術(shù)后患者氣道并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià).循證醫(yī)學(xué),2016,16(2):109-115.

3 Chen J,Li W,Wang D,et al.The effect of remifentanil on cough suppression after endoscopic sinus surgery:a randomized study.Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(10):1197-1203.

4 孫 晶,李元濤,黃曉雷,等.右美托咪定在宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):425-428.

5 Cavallone LF,Vannucci A.Review article:extubation of the difficult airway and extubation failure.Anesth Analg,2013,116(2):368-383.

6 Kim ES,Bishop MJ.Cough during emergence from isoflurane anesthesia.Anesth Analg,1998,87(5):1170-1174.

7 許華強(qiáng),游志堅(jiān).插管全麻聯(lián)合局麻在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(6):60-62.

8 Lee JH,Koo BH,Jeong JJ,et al.Differential effects of lidocaine and remifentanil on response to the tracheal tube during emergence from general anaesthesia.Br J Anaesth,2011,106(3):410-415.

9 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.195-198.

10 Giannakopoulos H,Levin LM,Chou JC,et al.The cardiovascular effects and pharmacokinetics of intranasal tetracaine plus oxymetazoline:preliminary findings. J Am Dent Assoc,2012,143(8):872-880.

11 柳曉泉,于 峰,傅繼華，等．堿性鹽酸利多卡因與鹽酸利多卡因麻醉作用的比較.中國藥科大學(xué)學(xué)報(bào),1996,27(2):107-110.

12 周 煒,劉 燦,魯美靜,等.碳酸利多卡因用于氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)對(duì)氣管插管后咽痛的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1051-1053.

13 凌 亞,王惠芬,王 軍.氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)碳酸利多卡因技術(shù)在小兒急救護(hù)理氣道維持中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(18):52-54.

14 Whited C,Cohen SM.Nasal tetracaine spray:induced methemoglobinemia.Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(4):678-679.