兩孔法與三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)的對(duì)比研究

江賢亮 徐美清 徐世斌

(安徽省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床應(yīng)用中逐漸普及，技術(shù)也逐漸成熟，相對(duì)傳統(tǒng)開胸手術(shù)，已經(jīng)顯示出創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且安全性及療效也得到指南的認(rèn)可[1，2]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)先后經(jīng)歷了輔助小切口、全胸腔鏡2個(gè)階段，目前，最廣泛應(yīng)用的是三孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(three-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，TP-VATL)。兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)(double-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，DP-VATL)，又稱為單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，技術(shù)要求更高、難度更大的方法，目前只有少數(shù)中心開展，臨床效果尚存在爭(zhēng)議[3，4]。本文回顧性分析我院2014年10月～2015年12月72例DP-VATL(DP組)的臨床資料，并配對(duì)選擇同期72例TP-VATL作為對(duì)照(TP組)，探討DP-VATL的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

DP組咳嗽11例，痰中帶血1例，發(fā)熱2例，胸痛5例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)53例；TP組咳嗽14例，發(fā)熱4例，胸痛7例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)47例。體格檢查均無明顯異常改變。術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、肺功能、心臟超聲、胸部CT等檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)者根據(jù)情況選擇術(shù)式。2組一般資料比較除年齡外無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期≤Ⅱb期的非小細(xì)胞肺癌；②局限在一個(gè)肺葉的病變，直徑≤5 cm，無外侵，診斷不明確；③局限在一個(gè)肺葉的良性疾病，內(nèi)科保守治療無效，如支氣管擴(kuò)張癥、良性腫瘤、結(jié)核球等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用雙腔氣管插管，全身靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。切口選擇：觀察孔選擇在腋中線第7肋間，上、中肺葉操作孔選擇在腋前線第4肋間，下肺葉操作孔選擇在腋前線第5肋間。TP組較DP組增加一個(gè)副操作孔，選擇在腋后線第7或第8肋間。肺葉切除：在監(jiān)視器下經(jīng)操作孔使用電鉤或超聲刀進(jìn)行肺門部解剖，用內(nèi)鏡直線切割縫合器處理肺血管、支氣管和葉間裂。標(biāo)本置入標(biāo)本袋中經(jīng)操作孔取出。淋巴結(jié)清掃：標(biāo)本立即送術(shù)中冰凍切片檢查判斷病灶良惡性。良性病變不清掃淋巴結(jié)，惡性腫瘤同期清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。右側(cè)肺葉清掃第2、4、7、9、10、11組，左側(cè)肺葉清掃第5、6、7、9、10、11組。用電鉤或超聲刀沿淋巴結(jié)包膜外間隙分離，盡可能整塊完整切除淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃不做采樣，為系統(tǒng)性清掃。術(shù)畢觀察孔留置胸腔引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮開始到切口縫合結(jié)束，除去等待冰凍結(jié)果時(shí)間)、術(shù)中出血量(關(guān)胸沖洗胸腔前吸引器內(nèi)液體量)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時(shí)間(術(shù)后胸腔引流管無漏氣，每天24 h胸液量<100 ml，無肺不張、胸腔積液、胸腔感染等并發(fā)癥即拔除胸引管)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、胸悶、感染等不適，術(shù)后無并發(fā)癥或并發(fā)癥治療后好轉(zhuǎn)，胸腔引流管拔除)、術(shù)后前3 d疼痛程度總分(采用VAS疼痛評(píng)分法，術(shù)后第1、2、3天早上8點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，3 d分值累加得出總分值)、術(shù)后并發(fā)癥，電話或門診隨訪疾病復(fù)發(fā)及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡。DP組手術(shù)時(shí)間明顯長于TP組，但2組術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；DP組胸引管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于TP組；DP組術(shù)后前3天疼痛VAS評(píng)分明顯低于TP組，見表2。2組術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥和二次手術(shù)：DP組1例肺不張，2例一過性心律失常，4例肺漏氣>7 d，1例肺部感染；TP組2例肺不張，2例一過性心律失常，2例肺漏氣>7 d，1例肺部感染，2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。并發(fā)癥處理：術(shù)后肺不張患者經(jīng)加強(qiáng)咳嗽排痰、吹氣球促肺不張、體位引流等措施后好轉(zhuǎn)；術(shù)后心律失常為一過性心房纖顫、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室上速，抗心律失常藥物治療好好轉(zhuǎn)；術(shù)后漏氣均為Ⅰ～Ⅱ度漏氣，肺復(fù)張良好，經(jīng)胸引管注入高滲糖、紅霉素后好轉(zhuǎn)；肺部感染患者予以痰培養(yǎng)、加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后電話或門診隨訪，DP組隨訪67例，失訪5例，隨訪率93.1%，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12.5月，均健康生存，無并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)；TP組隨訪65例，失訪7例，隨訪率90.3%，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12.2月，均健康生存，無并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

近10余年來，胸腔鏡技術(shù)帶來了微創(chuàng)胸外科的春風(fēng)[5]，成為胸外科發(fā)展里程中的極其耀眼的一次變革，使相當(dāng)多的患者避免傳統(tǒng)開胸手術(shù)，在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯?，明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，使微創(chuàng)理念深入人心[6]。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)先后經(jīng)歷輔助小切口、完全胸腔鏡2個(gè)階段[7]，技術(shù)上已完全成熟。目前，最廣泛開展的完全胸腔鏡采用3個(gè)切口(觀察孔1個(gè)，主、副操作孔各1個(gè))，安全性和效果已經(jīng)得到絕大多數(shù)同行的認(rèn)可[8，9]。胸腔鏡觀察孔多選擇在腋中線第7肋間，主操作孔多選擇在腋前線第4或5肋間，副操作孔多選擇在腋后線第7、8或9肋間。副操作孔的存在有以下缺點(diǎn)[10～12]：①此處肌肉厚且層次多(背闊肌、前鋸肌和肋間肌)，術(shù)中容易出血不易止血；②此處肋間隙狹窄，更容易損傷肋間神經(jīng)；③較其他切口更接近肋間神經(jīng)主干，導(dǎo)致術(shù)后胸壁麻木范圍更大，疼痛感覺更強(qiáng)烈。

能否減少副操作孔，僅用兩孔完成肺葉切除，我們?cè)谑炀氄莆杖追ǖ幕A(chǔ)上摸索出了自己的經(jīng)驗(yàn)。兩孔法要求術(shù)者具備良好的胸腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)和完善的腔鏡器械，雙關(guān)節(jié)的腔鏡器械和帶關(guān)節(jié)頭可調(diào)節(jié)角度的腔鏡直線切割縫合器大大減少器械之間的相互干擾。有時(shí)受操作孔角度的限制，血管、支氣管(通常是上肺的動(dòng)靜脈和支氣管)的切斷比較困難，我們采用觀察孔和操作孔互換后，經(jīng)觀察孔置入直線切割縫合器處理血管支氣管，比較方便，基本可以實(shí)現(xiàn)所有角度的切割縫合。對(duì)于葉間裂發(fā)育良好的患者，肺動(dòng)脈的暴露一般都比較清楚。葉間裂發(fā)育差的患者，我們可以“單向式”[13]處理完血管和支氣管，最后再使用直線切割縫合器切斷葉間裂，也可以先“隧道式”[13]分離葉間裂處理葉間裂，再進(jìn)行血管支氣管的處理。淋巴結(jié)清掃尤其是第7組隆突下淋巴結(jié)位置較深，清掃存在一定的難度，我們的經(jīng)驗(yàn)是使用分離鉗沿淋巴結(jié)包膜外充分鈍性分離淋巴結(jié)間隙，電鉤或超聲刀處理淋巴結(jié)血管，對(duì)于鈣化粘連的淋巴結(jié)無法分離出間隙，可使用淋巴結(jié)鉗直接切除后再用分離鉗電凝止血。第4組淋巴結(jié)下極被奇靜脈弓遮擋，不容易顯露，可以從奇靜脈弓下方切開挑起奇靜脈弓，顯露第4組淋巴結(jié)下極。肺門處鈣化粘連的淋巴結(jié)會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈、支氣管的分離變得十分困難，我們先解剖沒有粘連的組織結(jié)構(gòu)，把最困難的部分放到最后操作，必要時(shí)將肺動(dòng)脈主干游離出來套線預(yù)備阻斷[14，15]，可有效預(yù)防肺動(dòng)脈損傷導(dǎo)致術(shù)中大出血。術(shù)中不能一味強(qiáng)求兩孔操作，對(duì)于兩孔下操作困難的患者，必要時(shí)增加一個(gè)輔助操作孔或延長切口[12]，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

切除的肺葉位置不同和肺癌需要行淋巴結(jié)清掃對(duì)于胸腔鏡肺葉切除來說是最主要的影響偏倚的因素。既往絕大多數(shù)類似研究，沒有減少這種選擇偏倚因素，導(dǎo)致研究結(jié)果值得懷疑。本文按照配對(duì)對(duì)照研究的方式，可以將選擇偏倚的影響降到最低。2組患者DP組年齡明顯大于TP組(t=3.692，P=0.000)，除DP組手術(shù)時(shí)間明顯長于TP組(t=2.474,P=0.015)外，2組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.490，P=0.138；t=1.358，P=0.177)。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥均保守治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.074,P=0.785)?？梢?，兩孔法在手術(shù)質(zhì)量和安全性上不劣于三孔法。胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后前3 d疼痛VAS總分DP組明顯優(yōu)于TP組(P<0.05)，提示兩孔法術(shù)后恢復(fù)更快,早期疼痛明顯減輕，這也是兩孔法最重要的優(yōu)勢(shì)[3，11，12]。在兩孔法的基礎(chǔ)上,國內(nèi)外有學(xué)者[16～18]進(jìn)行單孔法胸腔鏡肺葉切除的有益嘗試。

我們認(rèn)為DP-VATL在選擇合適病例的條件下，同樣能完成解剖性肺葉切除及肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，較三孔法并不增加、出血量、胸引管帶管時(shí)間及住院時(shí)間，不增加手術(shù)并發(fā)癥，而且能明顯減輕術(shù)后疼痛，近期安全性及療效值得肯定，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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