常規(guī)腹腔鏡與迷你腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的比較

淡堰璇 張震宇

(北京華府婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100024)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)在育齡婦女中發(fā)病率可達(dá)10%[1,2]，基本特征是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位，臨床表現(xiàn)以盆腔包塊、疼痛和不孕為主要特征[3]。EM的治療原則是減滅和清除病灶，減輕和解除痛苦，減少和避免復(fù)發(fā)，治療方式包括手術(shù)與藥物治療。近年來，隨著迷你腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療EM取得進(jìn)展。迷你腹腔鏡手術(shù)又稱微型腹腔鏡手術(shù)，特點(diǎn)是比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕更細(xì)微[4]。本文比較常規(guī)腹腔鏡與迷你腹腔鏡手術(shù)治療EM的療效，旨在探討迷你腹腔鏡在EM治療中的優(yōu)越性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年10月～2016年12月就診于北京華府婦兒醫(yī)院EM 35例，其中15例行迷你腹腔鏡手術(shù)(迷你腹腔鏡組)，20例行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(常規(guī)腹腔鏡組)。向患者詳細(xì)告知這2種手術(shù)方法，由患者選擇術(shù)式。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①育齡患者；②腹腔鏡或病理證實(shí)為EM；③有生育要求，要求行保守性手術(shù)；④術(shù)前超聲提示合并子宮肌瘤或腺肌瘤直徑<2 cm；⑤術(shù)前除外腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

EM腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：①盆腹膜或內(nèi)生殖器漿膜面肉眼可見子宮內(nèi)膜異位典型病變，包括紅色、白色及黑色，對(duì)病變?nèi)』顧z并送病理；②卵巢內(nèi)膜樣囊腫直徑<12 cm，粘連至盆腔側(cè)壁或闊韌帶，卵巢表面子宮內(nèi)膜異位，所含囊液為焦油樣、稠厚、巧克力色，所有卵巢內(nèi)模樣囊腫均行剔除術(shù)并送病理檢查。

EM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下EM病灶由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)構(gòu)成，伴或不伴含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

迷你腹腔鏡器械(德國(guó)Karl Storz公司)：30° 5.0 mm高清晰腹腔鏡設(shè)備；5.5、3.5 mm trocar，分離鉗，持針器，鉤狀電極，雙極鉗，剪刀及沖洗吸引器等器械。常規(guī)腹腔鏡器械(德國(guó)Karl Storz公司)：30° 10 mm高清晰腹腔鏡；10.5、5.5 mm trocar,分離鉗,持針器,鉤狀電極,剪刀,雙極鉗及沖洗-吸引器等器械。

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,建立 12～16 mm Hg CO2氣腹后，肚臍處放置10.5 mm trocar，下腹兩側(cè)放置5.5 mm trocar。迷你腹腔鏡手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉, 建立10～12 mm Hg CO2氣腹后肚臍處放置5.5 mm trocar，下腹兩側(cè)放置3.5 mm trocar。2組trocar位置相同, 都是臍上緣和下腹兩側(cè)。手術(shù)方式為保守性手術(shù)[5], 保留雙側(cè)卵巢和子宮, 包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，盆腹膜和(或)臟器表面EM病灶去除術(shù)(電灼、切除等)。

深部浸潤(rùn)型EM和合并巧囊者術(shù)后給予GnRH-a類藥物治療4～6個(gè)周期;盆腔EM以術(shù)中徹底清除異位病灶為主，術(shù)后不再添加藥物治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后半年根據(jù)患者自覺癥狀改善程度(癥狀自評(píng)量表SCL90[6])評(píng)估癥狀緩解情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)并加重；②術(shù)后盆腔陽性體征消失后又復(fù)出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶；④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一且伴或不伴有①者診斷為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

迷你腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均少于/短于常規(guī)腹腔鏡組(P<0.05),見表2。術(shù)后病理：迷你腹腔鏡組6例深部浸潤(rùn)型EM，9例盆腔EM，7例合并卵巢巧克力囊腫；常規(guī)腹腔鏡組13例深部浸潤(rùn)型EM，7例盆腔EM，10例合并卵巢巧克力囊腫。迷你腹腔鏡組切口疼痛(VAS ≥3分)和紅腫、食欲不振、術(shù)后感染率均明顯低于常規(guī)腹腔鏡組(P<0.05)。隨訪時(shí)間3～9個(gè)月，其中迷你腹腔鏡組15例隨訪(6.2±2.8)月，常規(guī)腹腔鏡組20例隨訪(6.8±2.6)月。2組癥狀緩解有效率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和癥狀緩解有效率比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

EM作為最為常見的婦科疾病之一，最早發(fā)生在盆腔腹膜，可發(fā)展至陰道直腸隔、輸尿管、卵巢、膀胱、胸膜、心包膜等部位，嚴(yán)重困擾患者的生活，近年來發(fā)病率逐年上升[8]。此病所引起的盆腔粘連疼痛和導(dǎo)致不孕等因素嚴(yán)重影響育齡期女性的健康以及生活質(zhì)量，目前醫(yī)學(xué)界沒有確切的治療方法，治療目的主要為：減滅和消除病灶，緩解并解除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)[9]。對(duì)于EM的診斷目前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和婦科檢查，輔以陰道超聲。80%的陰道EM在常規(guī)婦科檢查中可見藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，或觸及腫痛結(jié)節(jié)[10]。EM大多合并不同程度肛門墜脹，嚴(yán)重的痛經(jīng)與道格拉斯窩的粘連程度有關(guān)。多數(shù)研究表明完全切除病灶能明顯延緩復(fù)發(fā)，改善性交不適,術(shù)后癥狀有效緩解，提高患者生活質(zhì)量[11]。

隨著現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念的深入和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，如何通過最小的手術(shù)創(chuàng)傷，取得最好的治療效果，是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。本研究迷你腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組(P<0.05)，表明迷你腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的最有效手段之一。由于腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)切口的過大有關(guān), 使用直徑<5 mm迷你腹腔鏡可以降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。迷你腹腔鏡切口小, 患者術(shù)后疼痛輕；使用較少的麻醉劑, 對(duì)患者的生理影響減小， 降低肺部感染、術(shù)后嘔吐和咽部不適的發(fā)生率，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。皮膚小的切口不需要縫合，不留瘢痕， 不升高術(shù)后切口感染率，滿足患者美容的需求[13]。

此外，迷你腹腔鏡組術(shù)后感染率顯著低于常規(guī)腹腔鏡組(P=0.027)。這是由于迷你腹腔鏡手術(shù)切口小,愈合快，滲漏小，感染機(jī)率小于常規(guī)腹腔鏡組[14]。迷你腹腔鏡手術(shù)在達(dá)到常規(guī)腹腔鏡手術(shù)有效切除病變部位的同時(shí)，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷小，患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快[15]。在癥狀有效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，2組患者未見顯著差異(P<0.05)。EM術(shù)后復(fù)發(fā)的原因考慮與以下有關(guān)：①病因尚不明確，治療后病灶可能繼續(xù)出現(xiàn)；②肉眼難以辨識(shí)的早期微小病灶未予處理；③粘連中、部分深部?jī)?nèi)異病灶難以暴露及切除。本研究中對(duì)于盆腔EM，以術(shù)中徹底清除病灶為主，對(duì)于深部浸潤(rùn)性EM，術(shù)后使用GnRH-a治療3～6個(gè)周期。GnRH-a類藥物單次價(jià)格在1900元左右，費(fèi)用較高，隨訪復(fù)發(fā)患者均因經(jīng)濟(jì)原因未能按規(guī)定治療?？梢姡阅愀骨荤R可實(shí)現(xiàn)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似的治療效果。

迷你腹腔鏡設(shè)備雖然創(chuàng)傷小，但也有一定的缺陷。器械細(xì)小，易彎折，抓持力度不夠，無法鉗夾較大組織，本研究入組患者術(shù)前超聲提示子宮肌瘤或腺肌瘤大小<2 cm，過大的實(shí)體腫瘤可能導(dǎo)致鉗夾不便以及取出時(shí)困難，需擴(kuò)大切口，違背迷你手術(shù)的初衷。

迷你腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用是一項(xiàng)新興的技術(shù)，目前雖然積累一定的經(jīng)驗(yàn)，但病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需觀察。但可以肯定的是，對(duì)盆腔解剖層次的熟悉，對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用，是預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)盆腔的解剖層次及微創(chuàng)器械的使用如指掌，從一定程度上避免周圍臟器損傷及中轉(zhuǎn)開腹的可能。

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