人血白蛋白應(yīng)用于患兒的現(xiàn)狀及合理性評價(jià)

王維娜　續(xù)暢　黃鳳

[摘要] 目的 探討某院患兒應(yīng)用人血白蛋白的情況及其合理性。 方法 回顧分析2016年全年某院患兒應(yīng)用人血白蛋白的情況，根據(jù)臨床指南，評價(jià)人血白蛋白的應(yīng)用合理性。 結(jié)果 某院患兒使用人血白蛋白的科室有5個(gè)，用藥原因主要是防治低白蛋白血癥（48.55%）。臨床診斷與指南推薦適應(yīng)證的相符率僅為50.72%。 結(jié)論 該院患兒人血白蛋白用量較大，使用合理性有待加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 人血白蛋白；患兒；臨床應(yīng)用；合理性評價(jià)

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0116-03

[Abstract] Objective To discuss the condition and rationality of applying human serum albumin in children patient. Methods The condition of applying human serum albumin in children patient of some hospital in 2016 was reviewed and the application rationality of human serum albumin was evaluated according to clinical guideline. Results Children patients in 5 departments in the hospital were treated with human serum albumin for the prevention of hypoproteinemia（48.55%）. The accordant rate of clinical diagnoses and indications that guideline recommend was merely 50.72%. Conclusion The amount of human serum albumin in children of the hospital is relatively large and the rationality of usage needs further improvement.

[Key words] Human serum albumin； Children patient； Clinical application； Reasonable evaluation

人血白蛋白（Human serum albumin，HSA）是從健康人乙肝免疫血漿中提取制成的，具有增加循環(huán)血容量、維持血漿膠體滲透壓以及運(yùn)輸血液中小分子物質(zhì)等作用，是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的血液制品[1]。近年來，隨著國家對血液制品的監(jiān)管力度不斷加大，血液原材料急劇減少，導(dǎo)致HSA資源緊缺；且關(guān)于HSA的使用指南與規(guī)范甚少，臨床濫用現(xiàn)象較普遍，導(dǎo)致HSA供不應(yīng)求的矛盾日益凸顯。兒童作為特殊群體，其生理、心理狀態(tài)及常見疾病均與成人具有顯著的區(qū)別，對其使用HSA的合理性更應(yīng)引起重視。本文擬通過統(tǒng)計(jì)分析2016年某院患兒應(yīng)用HSA的情況，并參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評價(jià)其應(yīng)用HSA的合理性，進(jìn)而為HSA在患兒中的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對某院2016年1～12月全年應(yīng)用HSA的患兒病歷進(jìn)行檢索，共276例。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，通過電子病歷系統(tǒng)，對患者的病歷資料進(jìn)行查閱，詳細(xì)記錄患者的一般情況、住院科室、出院診斷、用藥前血清白蛋白濃度（ALB）、HSA用量等信息，總結(jié)HSA臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及特點(diǎn)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要以我國HSA藥品說明書及2010版臨床用藥須知[2]為準(zhǔn)。參考美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[3]和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

276例兒童患者中男134例（48.55%），女142例（51.45%），平均年齡3.41歲（1 d～18歲），平均體重13.53 kg（1.2～58.4 kg）。

2.2 人血白蛋白臨床使用情況

276例患兒實(shí)際HSA使用量為9811.9 g，因部分患兒無法使用一瓶量（10 g∶50 mL），剩余藥品按要求丟棄，因此實(shí)際HSA消耗量為10840 g，總金額44.66萬元；造成HSA浪費(fèi)1028.1g，共4.24萬元；人均實(shí)際用量35.55 g，最高用量 600 g，最低用量 1.2 g，人均日用量8.68 g；人均用藥天數(shù)3.25 d，最高30 d，最低1 d。兒童患者用藥前血清白蛋白（ALB）濃度<25.0 g/L的患者占4.35%，25.1～30.0 g/L占28.26%，30.1～35.0 g/L占52.17%，>35.0 g/L占15.22%。見表1。

2.3 HSA的使用理由與說明書、臨床指南的相符性比較

調(diào)查結(jié)果顯示，該院患兒HSA使用理由由多至少依次為低白蛋白血癥（48.55%）、新生兒高膽紅素血癥（42.03%）、肝硬化腹水（5.43%）、肝移植（2.54%）、失血引起的低血容量休克（0.72%）和術(shù)后營養(yǎng)支持（0.72%）。中國HSA藥品說明書、2010版臨床用藥須知、UHC指南以及歐洲指南推薦的HSA的適應(yīng)證并不完全相同。該院患兒使用HSA的理由與中國說明書、臨床用藥須知及指南推薦適應(yīng)證的相符率分別為96.74%、54.71%、50.72%和50.72%。見表2。

3討論

本研究顯示，該院HSA在患兒中應(yīng)用廣泛，用量及費(fèi)用較大，但使用的合理性較低。在HSA資源緊缺、濫用現(xiàn)象普遍存在的情況下，應(yīng)加強(qiáng)用藥合理性以解決供求之間的矛盾。

低蛋白血癥是該院患兒應(yīng)用HSA的最主要理由（48.55%），同時(shí)也是最主要的不合理用藥原因，這可能與三方面原因有關(guān)。第一，“防治低蛋白血癥”是我國HSA說明書的適應(yīng)證之一，這一表述過于籠統(tǒng)。第二，北京市醫(yī)保關(guān)于人血白蛋白適應(yīng)證為：重癥患者ALB濃度<25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者ALB濃度<30 g/L，需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)限60 g。部分醫(yī)師將此報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)作為臨床使用HSA的標(biāo)準(zhǔn)，而以上標(biāo)準(zhǔn)并非臨床指南推薦的適應(yīng)證，不能作為指導(dǎo)臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。第三，醫(yī)師對HSA存在認(rèn)識誤區(qū)。低白蛋白血癥通常與嚴(yán)重疾病相關(guān)，其嚴(yán)重程度往往與患者疾病嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)[5-7]，因此有臨床醫(yī)生認(rèn)為HSA有利于提高患者的生存率。但現(xiàn)有研究表明，低白蛋白血癥是疾病的“表現(xiàn)”，而不是“原因”，單純補(bǔ)充白蛋白僅能暫時(shí)提高血清白蛋白，改善癥狀，但并不能改善患者預(yù)后[8-10]。對于有嚴(yán)重疾病的患者，其蛋白質(zhì)分解代謝加速，而合成代謝下降，導(dǎo)致持續(xù)的負(fù)氮平衡，輸注HSA無法從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個(gè)器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。相關(guān)指南均未將“低白蛋白血癥”作為使用HSA的適應(yīng)證，而是對HSA的應(yīng)用指征做了更為細(xì)致的描述。若僅為單純的低蛋白血癥，不伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性內(nèi)膜炎、肝腎綜合征等[11]，則一般不需使用HSA。重度低蛋白血癥（ALB<20 g/L），或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時(shí)，可使用HSA；全身嚴(yán)重浮腫，尿量偏少且利尿效果不佳時(shí)，可應(yīng)用HSA聯(lián)合利尿治療。

術(shù)后營養(yǎng)支持也是該院患兒不合理使用HSA的原因之一。276例患者中，有2 例為術(shù)后用藥，目的是擴(kuò)充血容量；提高血漿膠體滲透壓，減輕切口水腫；糾正術(shù)后低蛋白血癥；補(bǔ)充營養(yǎng)，提高免疫力，該應(yīng)用存在不合理性。首先，HSA并不是擴(kuò)容藥物的首選藥物，UHC指南推薦的首選擴(kuò)充血容量藥物為晶體溶液和非蛋白膠體液，僅在其他擴(kuò)容藥物禁用時(shí)才考慮HSA。其次，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可使毛細(xì)血管通透性增加；對于外科手術(shù)早期高代謝狀態(tài)的患者，手術(shù)創(chuàng)傷可能引起毛細(xì)血管滲漏綜合征，以上情況均會導(dǎo)致白蛋白滲漏到組織間隙，此時(shí)即使輸注了外源性的HSA，也會滲漏到組織液中，并不能改善疾病預(yù)后，反而有可能加重病情[12-14]。再次，若要改善術(shù)后患者的高分解代謝狀態(tài)、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，最重要的是提供適宜的能量和底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型氨基酸制劑。HSA半衰期長（15～20 d），無法迅速發(fā)揮補(bǔ)充營養(yǎng)作用；且其代謝產(chǎn)物中缺乏色氨酸（必需氨基酸），營養(yǎng)并不均衡[15]。UHC指南明確指出，對于需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源，對于不能耐受腸道喂食的患者，如果血清白蛋白濃度低于20 g/L、有嚴(yán)重腹瀉（>2 L/d）、使用短肽治療無效時(shí)，使用人血白蛋白則可能獲益[3]。此外，HSA不但不能提高免疫力，其中某些成分（如制劑中微量α-1酸性糖蛋白）還可使機(jī)體免疫力下降。

值得一提的是，肝移植雖不是HSA中國說明書的規(guī)定適應(yīng)證，但它是UHC及歐洲指南中明確推薦的適應(yīng)證。肝臟移植患者術(shù)中失血，及術(shù)后肝臟合成功能下降，均可引起血容量及白蛋白水平降低。美國指南[16]和King Khalid University[17]指南推薦，肝移植術(shù)后符合下列條件者，為控制腹腔積液、肺水腫和外周水腫，使用HSA可能獲益：ALB<25 g/L；肺毛細(xì)血管楔壓<12 mmHg；紅細(xì)胞比容>30%。需要注意的是，在移植手術(shù)中，即移植肝血管重建完畢、開放血流時(shí)，移植醫(yī)師將復(fù)方氯化鈉注射液和HSA聯(lián)用作為沖洗液（國內(nèi)移植中心最常用沖洗液，一般采用4 ℃乳酸林格液500 mL，加白蛋白1 支），以沖洗出移植內(nèi)腔空氣和存留的保存液即UW液（高鉀和高酸的物質(zhì)），以避免高鉀血癥引起心臟驟停，減輕肝細(xì)胞水腫，減少缺血再灌注對移植肝的損害[18]。雖然這是國內(nèi)移植醫(yī)師普遍采用的方法，但此方法尚未達(dá)成共識，缺乏文獻(xiàn)及大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)的支持，其合理性還有待進(jìn)一步研究，由于本研究中作為此用法的HSA的量無法統(tǒng)計(jì)，暫將用于肝移植的HSA均視為合理。

4小結(jié)

兒童并非縮小的成人，其生理特點(diǎn)與成人有顯著區(qū)別，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄、療效和毒性反應(yīng)均有其特殊表現(xiàn)。使用HSA時(shí)要注意調(diào)整HSA的用量，且用藥期間需要密切觀察不良反應(yīng)。不同廠家生產(chǎn)的HSA，因制備工藝、生產(chǎn)環(huán)境的溫度、濕度和潔凈程度、原料來源等的不同，質(zhì)量會有所差異。兒童使用時(shí)可能有發(fā)生過敏樣反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、溶血、腎功能損害等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[19，20]。

該院HSA在患兒中應(yīng)用廣泛，雖未發(fā)生不良反應(yīng)事件，但其不合理使用現(xiàn)象普遍存在。藥師可以通過合理用藥培訓(xùn)和藥訊等方式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對HSA臨床應(yīng)用的正確認(rèn)識，并加強(qiáng)處方點(diǎn)評力度；醫(yī)院應(yīng)建立完善的審批及處罰制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理；國家相關(guān)部門應(yīng)盡快出臺HSA的合理使用指南與規(guī)范，以促進(jìn)臨床合理使用HSA，從而使有限的醫(yī)藥資源得到最合理的分配。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Caironi P，Langer T，Gattinoni L. Albumin in critically ill patients：the ideal colloid[J]. Curr Opin Crit Care，2015， 21（4）：302-308.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知·化學(xué)藥和生物制品卷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：1157-1158.

[3] The University Hospital Consortium. Adapted from UHC guidelines for the use of albumin，nonprotein colloid，and crystalloid solutions[S].2000-05-01.

[4] Liumbruno G，Bennardello F，Lattanzio A，et al. Recommendations for the use of albumin and immunoglobulins[J].Blood Transfus，2009，7（3）：216.

[5] Kitamura K，Nakamura K，Nishiwaki T，et al. Low bodymass index and low serum albumin are predictive factorsfor short-term mortality in elderly Japanese requiringhome care[J]. Tohoku J Exp Med，2010，221（1）：29.

[6] Abubakar S，Sabir A，Ndakotsu M，et al. Low admissionserum albumin as prognostic determinant of 30-day casefatality and adverse functional outcome following acute ischemic stroke[J]. Pan Afr Med J，2013，14：53.

[7] Lukowsky LR，Kheifets L，Arah OA，et al.Nutritional predictors of early mortality in incident hemodialysis patients[J]. Int Urol Nephrol，2014，46（1）：129-140.

[8] Gatta A，Verardo A，Bolognesi M. Hypoalbuminemia[J].Intern Emerg Med，2012，7（Suppl3）：S193.

[9] Finfer S，Bellom R，Boyce N，et al. A comparison of albumin andsaline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J]. N Engl J Med，2004，350（22）：2247-2256.

[10] Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albuminadministration in critically ill patients：Systematic review ofrandomized controlled trials[J]. BMJ，1998，317（7153）：235-240.

[11] Afinogenova Y，Tapper EB. The efficacy and safety profileof albumin administration for patients with cirrhosis at high risk of hepatorenal syndrome is dose dependent[J].Gastroenterol Rep：Oxf，2015，3（3）：216.

[12] Chen ZC. Pathophysiology[M].Beijing：People's Medical Publishing House，2005：122-139.

[13] Li WQ，Wang XY，Zhu H，et al. Albuminkinetics in patients with seresepsis[J]. Chin J Surgery，2003，41（6）：423-426.

[14] ?；ɡ?，史濤. 人血白蛋白臨床不合理應(yīng)用及改進(jìn)措施[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2014，11（1）：52-54.

[15] Quinlangj，Martings，Evanstw.Albumin：Biochemical properties and therapeutic potential[J]. Hepatology，2005，41（6）：1211-1219.

[16] University Hospital Consortium，Guidelines for use of albumin，Revised-2005&2010[EB/OL]. http：//www.universityhealthsystem.corn/files/frontEnd/pharmacy/Albumin Guidelines UHS April 2010.

[17] King Khalid University Hospital Pharmacy Department Clinical Pharmacy Service.Albumin Use Guidelines[EB/OL].（2007-08-05）.http：//icity.ksu.edu.sa/AcademicDepartment /PharmacyServices/Documents/Guidelines/medication/Indicationfor20% Albumin.

[18] 張敏.經(jīng)典式原位肝移植手術(shù)配合[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：366-367.

[19] 劉靜，劉守亮，杜柏榮，等. 人血白蛋白臨床應(yīng)用評價(jià)及合理使用對策[J]. 中國藥房，2010，（40）：3820-3822.

[20] 趙喜榮，鄭永剛，郝曉菁. 人血白蛋白的不良反應(yīng)及分析[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2007，4（1）：59-62.

（收稿日期：2017-12-05）