基層醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部控制建設存在的問題分析

張麗霞

（陽城縣中醫(yī)院，山西 陽城 048100）

基層醫(yī)療衛(wèi)生部門由于在全國范圍內(nèi)醫(yī)改工作的推進對其內(nèi)部控制建設也提出了新的要求。所以，各單位必須對照財政部印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，深刻剖析、查缺堵漏、穩(wěn)步推進，在行業(yè)發(fā)展的同時更好地履行社會責任。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部控制建設存在的問題

（一）內(nèi)部控制建設制度不健全，重視程度不夠

基層醫(yī)療衛(wèi)生部門可以獲得不同程度的財政補貼，由于其資金使用的無償性，經(jīng)營活動的非盈利性，在實際工作過程中，經(jīng)費控制困難，浪費現(xiàn)象頻出，會計信息失真等問題時有發(fā)生。以某縣衛(wèi)生系統(tǒng)為例，近幾年，該縣衛(wèi)生系統(tǒng)共發(fā)生兩起嚴重違法案例、四起嚴重違紀案例。這些現(xiàn)象的發(fā)生，充分說明了基層醫(yī)療衛(wèi)生部門在經(jīng)濟活動過程中事前、事中、事后的監(jiān)督和控制不到位。據(jù)調(diào)查，該縣衛(wèi)生系統(tǒng)共有五家縣直醫(yī)療衛(wèi)生部門、二十五家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這些單位中絕大部分單位內(nèi)部控制制度的建立都是為了完成上級部門的要求，機械地將國家的政策照搬照抄，未能結合單位的實際情況，多數(shù)流于形式，難以實現(xiàn)對單位經(jīng)濟活動的有效控制。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境有待改善

內(nèi)部控制有五個基本要素，控制環(huán)境是內(nèi)部控制其余四個控制要素的基礎。廣義上的內(nèi)部控制環(huán)境包括單位的組織結構與權責分配，單位的文化建設以及單位的人力資源政策等。目前，各單位普遍對單位的文化建設比較重視，在人力資源政策方面也實行了國家統(tǒng)一招考和合同聘用相結合的方式，但在組織機構、人員配備等方面還存在著問題，同樣以某縣衛(wèi)生系統(tǒng)為例，主要體現(xiàn)在以下兩個方面：

1.內(nèi)部控制相關人員綜合水平較低。經(jīng)調(diào)查，在該縣的30家基層醫(yī)療衛(wèi)生部門的負責人中，只有8家單位的負責人曾經(jīng)從事過管理工作，10家單位的負責人是中級以上專業(yè)技術職稱；財務人員中只有5家單位的財務人員是財經(jīng)類、管理類專業(yè)的畢業(yè)生，3家單位的財務人員取得了經(jīng)濟管理類的中級專業(yè)技術資格。從這一組數(shù)據(jù)我們可以看出，該縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生部門從負責人到具體管理人員也許有豐富的本職工作經(jīng)驗，但是在內(nèi)部控制這方面明顯經(jīng)驗不足而且沒有專業(yè)的知識。多年來，基層醫(yī)療部門的工作理念就是解決溫飽、治病救人，對于內(nèi)部控制，一方面由于人員水平較低，認識不到位，執(zhí)行有困難；另一方面從決策層到管理層主觀上都不希望通過權力的分離對自己的權力形成制約，極大地限制了執(zhí)行內(nèi)部控制制度的積極性。

2.組織機構設置不合理。（1）不相容崗位不相離，不僅容易造成責任不清而且容易形成腐敗。例如在藥劑科，藥品采購申請的制定和藥品采購申請的審批為同一個人；藥品的實物負責人和藥庫會計同為一個人；在設備科，采購申請的審批和具體采購人員為同一個人；在總務科，工程的招標、工程進行的具體監(jiān)督、工程的決算為同一個人等。（2）崗位設置不符合回避原則，容易造成越權行事或包庇縱容。例如在某醫(yī)院，哥哥為本醫(yī)院的院長，弟弟為本醫(yī)院的總務設備科的負責人，弟弟包庇哥哥將“首長負責制”發(fā)揮到了極致，哥哥包庇弟弟可以行使很多特權。內(nèi)部控制建設和內(nèi)部組織機構的合理設置都是用以規(guī)范部門工作人員應該做什么、怎么做，保證日常管理工作正常有序地進行，降低經(jīng)濟活動過程中的風險。

（三）內(nèi)部控制活動落實不到位

1.預算管理控制不到位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生部門是在財政差額撥款的基礎上實現(xiàn)自給自足、收支平衡，沒有破產(chǎn)的風險，多年來這種特定的模式導致在預算管理過程中存在以下問題：（1）預算編制草率，沒有對下年度的工作進行具體的調(diào)查、分析和計劃，預算走過場；（2）預算編制的過程中缺乏與其他部門的有效溝通，致使預算管理與經(jīng)濟活動脫節(jié)；（3）預算執(zhí)行過程中未按照規(guī)定的項目和標準執(zhí)行，存在無預算、超預算支出等問題，嚴重影響年度工作的順利開展。

2.收入管理控制不到位，存在以下問題：（1）未按照收費標準嚴格執(zhí)行，存在無標準和超標準收費的現(xiàn)象；（2）收入業(yè)務未由財會部門統(tǒng)一辦理，收入未全額記入財務賬簿，可能導致貪污舞弊或私設小金庫的風險；（3）對收入沒有及時進行總量和結構的對比分析，無法發(fā)現(xiàn)科室管理中存在的問題，杜絕醫(yī)療費用的不合理增長。

3.支出管理控制不到位，存在以下問題：（1）費用支付隨意性強，可能導致預算失控或經(jīng)費控制目標難以實現(xiàn)；（2）支出過程中沒有嚴格履行審批程序，可能導致錯誤或舞弊；（3）對各項支出缺乏定期的分析與監(jiān)控，對重大問題缺乏應對措施。

4.資產(chǎn)管理控制不到位。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，絕大部分都有獨立的資產(chǎn)管理部門，相對完善的管理系統(tǒng)、管理制度。但在實際的工作過程中存在以下問題：（1）固定資產(chǎn)重復購置，使用效率較低；（2）固定資產(chǎn)管理范疇不清晰，有一部分應該按固定資產(chǎn)進行管理的做了費用支出，有一部分不達固定資產(chǎn)管理要求的計入了固定資產(chǎn)；（3）固定資產(chǎn)的保管和使用責任不明確；（4）固定資產(chǎn)的盤點流于形式，報廢沒有嚴格的審批。

（四）內(nèi)部控制和預算績效管理沒有有機結合

預算績效管理的主要目的是調(diào)動領導干部和職工工作的積極性，最終實現(xiàn)組織收益的最大化。而內(nèi)部控制是指通過制度對各項活動進行相關管理，從而降低風險，保證各項工作能夠有效進行。內(nèi)部控制是預算績效管理的基礎，績效管理是內(nèi)部控制的方法。但是在實際工作的過程中，由于兩者沒有有機結合，導致內(nèi)部控制流于形式，績效預算管理難以發(fā)揮作用，無法實現(xiàn)降低風險、提高效率、人盡其才、物盡其用的目的。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生部門加強內(nèi)部控制建設的對策建議

（一）提高認識，健全制度

1.在我國事業(yè)單位普遍實行“首長負責制”，單位負責人的態(tài)度直接關系到一項制度能否得到貫徹落實。所以單位負責人要充分意識到內(nèi)部控制的重要性，在本單位內(nèi)控制度的建立和實施的過程中采取積極支持的態(tài)度，提供必要的人力物力支持并參與到內(nèi)部控制建設的過程中。只有這樣才能很好地帶動各個部門的負責人，將內(nèi)部控制建設的相關工作與實際管理情況結合在一起，首先實現(xiàn)體制方面的轉(zhuǎn)型，其次得到制度的貫徹落實。

2.規(guī)范內(nèi)部控制制度的內(nèi)容：（1）從對業(yè)務處理的分工與程序進行明確規(guī)定，保證權責清晰；（2）明晰資產(chǎn)記錄和保管的分工，保證資產(chǎn)的完整性與安全性；（3）對會計憑證與會計記錄的正確性與完整性進行明確的規(guī)定，為企業(yè)決策提共良好的基礎；（4）配套制定一系列的獎懲機制，切實做到好要獎錯要罰，通過制度的落實去調(diào)動員工工作的熱情與積極性，使其能夠更好地為企業(yè)進行服務。

（二）加強內(nèi)部控制的環(huán)境建設

1.不斷提高工作人員在內(nèi)部控制方面的綜合素養(yǎng)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生部門由于人員層次相對偏低，人員結構以業(yè)務人員居多管理人員偏少，在這樣的環(huán)境中，想要讓內(nèi)部控制制度能夠貫徹落實，提高管理人員的管理理念，加強管理人員的業(yè)務素養(yǎng)就非常重要。可以從以下幾方面進行：（1）加強系統(tǒng)培訓。由于基層醫(yī)療部門人員結構和人員層次的特殊性，所以必須通過系統(tǒng)的培訓，深入淺出的講解，讓廣大管理人員明白內(nèi)部控制在日常工作過程中能夠發(fā)揮什么樣的作用，明確自己應該做點什么。（2）與兄弟單位多交流，邀請有經(jīng)驗的同志來做工作交流，得以讓本單位的工作人員將制度與工作實際更好地聯(lián)系起來。（3）不定期分享一些各個部門由于內(nèi)部控制不到位引發(fā)的一些案例或先進的經(jīng)驗，引起工作人員對內(nèi)部控制工作的重視。

2.合理設置單位的組織結構。單位組織結構建設的好壞，直接影響著單位經(jīng)營成果及內(nèi)部會計控制效果。各單位的組織結構并非千篇一律，而是因單位的經(jīng)營思想、經(jīng)營特點、經(jīng)營規(guī)模、管理模式的不同而不同，但必須明確相關的管理職能和職責權限，做到分事行權、分崗設權、分級授權，對權力形成有效的制約，同時要注意嚴格遵循不相容職務相分離原則、回避原則、重要崗位定期輪崗制度和權力制衡原則，用以規(guī)避風險。

（三）加強內(nèi)部控制活動的落實

1.加強預算管理。單位的預算編制應當做到程序規(guī)范、方法科學、編制及時、內(nèi)容完整、項目細化、數(shù)據(jù)準確。主要應該從以下幾個方面開展工作：（1）加強對預算編制工作的組織領導，明確各個職能部門在預算編制過程中的職責并相互制約，堅決杜絕預算走過場；（2）在預算編制的過程中要對未來可能發(fā)生的經(jīng)濟事項進行全面系統(tǒng)的分析，以上年度的決算數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，做好基礎數(shù)據(jù)的準備并注意各個部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，提高預算編制的科學性；（3）對于批復的預算要嚴格執(zhí)行，未經(jīng)批準，不得擅自改變資金用途，對于確需增減的預算要履行相應的審批手續(xù)，以杜絕浪費，提高資金的使用效率。

2.加強收入業(yè)務的管理。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生部門要嚴格執(zhí)行各地區(qū)頒布的收費標準，財務部門也要在每個年度及時辦理年檢，對于按規(guī)定要求調(diào)高或調(diào)低的收費項目都應該如期執(zhí)行，堅決杜絕不規(guī)范收費和亂收費的行為發(fā)生；（2）明確規(guī)定只能由單位的財會部門統(tǒng)一辦理收入的核算，所有收入必須記入單位賬簿，嚴禁設立“小金庫”；（3）建立收入分析制度。醫(yī)療部門增收不是重點，但提高診療水平更好地為患者服務是我們工作的宗旨，通過對收入總量的分析可以反映出業(yè)務收入的增減狀況，進而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務工作過程中存在的問題，及時整改。通過對收入構成進行分析，如藥品收入占醫(yī)療收入的比重、檢查和化驗收入占醫(yī)療收入的比重、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重、醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入的比重等指標進行橫向比較，借以控制不合理醫(yī)療費用的增漲，從長期來說配合國家的醫(yī)改政策解決人民群眾看病貴的問題。

3.加強支出業(yè)務的管理。（1）單位要制定明確的各支出事項的開支范圍和開支標準，如工資標準、差旅費報銷標準等，并嚴格執(zhí)行，對單位基本支出和項目支出的費用不得互相挪用。（2）資金支出過程中加強票據(jù)的審核和支付的審批。單位應該根據(jù)自身的業(yè)務規(guī)模明確本單位支出的內(nèi)部審批權限、資金支付流程、相關人員的責任。財務部門在辦理資金支付之前應該從原始憑證的真實性、完整性、合法性以及審批手續(xù)是否齊全等方面進行審核。（3）建立支出分析制度。單位應該定期對支出情況進行分析，通過對支出總量的分析實現(xiàn)對支出規(guī)模的控制，達到收支平衡；通過對支出結構的分析實現(xiàn)對支出方向的引導，兼顧職工待遇和事業(yè)發(fā)展；通過對具體支出項目的分析發(fā)現(xiàn)異常，以利于及時采取措施解決問題。

4.加強資產(chǎn)管理。固定資產(chǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療活動的基礎，也是衡量醫(yī)院經(jīng)濟實力、醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)，加強對固定資產(chǎn)的管理在醫(yī)院整個資產(chǎn)管理過程中就顯得尤為重要。具體可以從以下幾個方面著手：（1）定期對醫(yī)院設備進行運行情況分析，把好固定資產(chǎn)的購置關。醫(yī)院要盡可能地重復利用現(xiàn)有的設備，確需購置的，必須由使用科室提出計劃申請，按照內(nèi)部控制職責權限審核同意購買后，按照政府采購的有關規(guī)定執(zhí)行。對于在用的設備，定期對其運行效果進行分析，并將這一效果同相關人員的考核結合起來，以提高設備的運行效率。（2）把好固定資產(chǎn)價值計量關。嚴格按照《醫(yī)院財務制度》的規(guī)定對固定資產(chǎn)進行管理,理清固定資產(chǎn)的范疇。對于達到固定資產(chǎn)管理要求的資產(chǎn)，在取得時應按照為取得該項固定資產(chǎn)而發(fā)生的實際成本計價，在使用過程中要加強對固定資產(chǎn)折舊的計提工作。（3）在固定資產(chǎn)的保管和使用過程中首先做好固定資產(chǎn)的登記工作，把好固定資產(chǎn)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移關、修理修繕關，明確責任，杜絕浪費和腐敗。（4）把好固定資產(chǎn)清查關。單位應該建立資產(chǎn)清查制度，定期對單位資產(chǎn)進行清理，對需要報廢的固定資產(chǎn)，一定要嚴肅審批程序，防止隨意處置、報廢固定資產(chǎn)的行為發(fā)生。

（四）將內(nèi)部控制與預算績效管理有機結合

第一，加強員工觀念的培養(yǎng)，讓其樹立起正確的內(nèi)部控制和預算績效管理的理念，可以采取培訓、開交流會等方式。

第二，對單位的信息系統(tǒng)進行優(yōu)化，使得單位能夠利用信息技術對單位的預算績效管理和內(nèi)部控制工作進行有效管理。

第三，制定詳細的績效考核方案，將內(nèi)部控制的結果作為績效考核的指標，建立一套明確的賞罰制度，充分調(diào)動職工做好本職工作及配合執(zhí)行制度的積極性，提高管理和控制人員的責任心，在制度貫徹執(zhí)行的同時，推動制度的不斷完善，最終實現(xiàn)績效管理和內(nèi)部控制的目標。

三、結語

綜上所述，內(nèi)部控制工作滲透到基層醫(yī)療衛(wèi)生部門日常業(yè)務工作的方方面面。我們深刻剖析其存在的問題并提出改進的建議，就是希望基層醫(yī)療衛(wèi)生部門能夠?qū)?nèi)部控制建設作為單位重要的工作內(nèi)容常抓不懈，為行業(yè)的發(fā)展保駕護航，在推動行業(yè)有效發(fā)展的同時，為人民群眾日益增長的美好生活需求做出自己應有的貢獻。