尿道海綿體重建覆蓋在TIP手術(shù)中的應(yīng)用

陳海琛，胡 楊，吳永隆，徐延波

(廈門市婦幼保健院小兒外科，福建廈門 361003)

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty，TIP，即Snodgrass術(shù))因手術(shù)操作簡單，外觀良好，是目前治療尿道下裂的主流術(shù)式之一[1]。TIP術(shù)后主要的問題之一在于容易出現(xiàn)冠狀溝瘺或陰莖頭裂開[2]。廈門市婦幼保健院小兒外科自2014年1月至2016年7月收治98例尿道下裂患兒，通過應(yīng)用尿道板兩側(cè)與陰莖頭連續(xù)的尿道海綿體組織覆蓋方式在TIP手術(shù)中取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料入組2014年1月至2016年7月收治98例先天性尿道下裂患兒，入組標準為無陰莖下彎或僅合并Ⅰ、Ⅱ型陰莖下彎的冠狀溝型、陰莖體型及合少數(shù)陰莖陰囊型尿道下裂時，首選TIP術(shù)式治療[3]。另外需參考尿道板發(fā)育情況，包括其寬度、深度、厚度，如評估以上3個屬性能保留尿道板，并且通過尿道板自然或經(jīng)正中切開后能滿足單獨成型新尿道的條件者選用TIP術(shù)式(合并Ⅲ、Ⅳ型下彎或尿道板條件不足者不單獨應(yīng)用TIP術(shù)式[3]，不列入本組)。患兒年齡6個月～8歲2個月，平均年齡33個月。入組患者尿道下裂類型及陰莖下彎程度見表1。

1.2手術(shù)方式98例均由同一術(shù)者施行TIP術(shù)。手術(shù)均采用靜脈全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉。麻醉狀態(tài)下陰莖勃起可初步判斷下彎情況(圖1A)。手術(shù)步驟：陰莖頭牽引，切除尿道口向近端的膜狀部分至正常尿道海綿體。根據(jù)尿道板發(fā)育情況保留尿道板寬0.8～1.1 cm，尿道板兩側(cè)平行切口延伸至陰莖頭前端，近端至切開之尿道口，深達陰莖海綿體表面(圖1B)。包皮內(nèi)板距離冠狀溝約0.3 cm作環(huán)形切口，陰莖背側(cè)沿著Buck筋膜表面分離脫套，陰莖體兩側(cè)及腹側(cè)保留皮下筋膜組織。解剖出兩翼陰莖頭瓣，深度達陰莖海綿體，陰莖頭瓣接近陰莖海綿體處組織適當修剪，并向近端連續(xù)分離尿道板兩側(cè)尿道海綿體，使之與兩側(cè)陰莖頭翼各形成一個連續(xù)的片狀組織瓣，與尿道板兩側(cè)完全分離，近端越過原始尿道口至少0.5 cm。尿道板正中縱行切開，深度達陰莖海綿體白膜淺面，驗證尿道板包繞尿管均勻且無明顯張力，6-0可吸收線(VICRYL)內(nèi)翻縫合成形新尿道至陰莖頭前方。兩翼陰莖頭瓣向中央對合，縫合海綿體成形陰莖頭，并向近端延續(xù)將上述尿道板兩側(cè)筋膜瓣向中線對合縫合，完全包裹新尿道(圖1C～E)，該筋膜瓣較寬松者可兩側(cè)交叉重疊縫合。近端與正常尿道海綿體延續(xù)。使近端尿道、成形新尿道、冠狀溝、陰莖頭形成一整體連續(xù)結(jié)構(gòu)。成形尿道口。然后行勃起實驗，如仍有殘余陰莖下彎，采用不可吸收線(5-0 PROLENE)在陰莖背側(cè)彎曲頂點行正中白膜折疊縫合，再次通過勃起實驗證實陰莖下彎完全糾正。轉(zhuǎn)移背側(cè)包皮均勻覆蓋陰莖體(圖1F)。如合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，同時糾正。美皮貼環(huán)狀包扎固定。

表1 入組不同尿道下裂類型患兒月齡及陰莖下彎情況 (例)

圖1尿道下裂TIP術(shù)中海綿體重建覆蓋步驟

A：麻醉下勃起狀態(tài)45°外觀；B：切開尿道板并分離兩側(cè)尿道海綿體；C：新尿道兩側(cè)與陰莖頭延續(xù)的海綿體筋膜瓣(對側(cè)同)；D：海綿體重建后正面觀；E：海綿體重建后側(cè)面觀；F：術(shù)后即刻45°外觀。

根據(jù)尿道內(nèi)徑及陰莖發(fā)育情況選用F8或F10硅膠雙腔氣囊尿管作為支架管并引流尿液，均未行膀胱造瘺。術(shù)后5～7 d拆除外層紗布和內(nèi)層美皮貼，9～14 d拔除尿道支架管。術(shù)后靜脈使用抗生素預(yù)防感染2～3 d，48 h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛治療，出現(xiàn)膀胱痙攣表現(xiàn)者給予解痙對癥治療，保持臥床休息，增加液體攝入，保持尿管引流及排便通暢。

1.3治愈標準陰莖下彎完全矯正，勃起及非勃起狀態(tài)均無陰莖彎曲。陰莖外觀達到或接近正常包皮環(huán)切術(shù)后外觀，尿道口位于陰莖頭正位，排尿通暢，尿流粗，無瘺、無狹窄。

除上述標準，我們進一步要求陰莖頭呈自然鈍圓錐型，無裂開。尿道口呈縱裂隙狀，適當口冠距(>3 mm)。冠狀溝整齊分明，陰莖外觀勻稱無腫脹，無扭轉(zhuǎn)，包皮內(nèi)外板分布均勻，無皮帽皺褶，線狀疤痕整齊，無攣縮及增生，無陰囊分裂，無陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。排尿無尿痛，尿線向前，呈扁柱狀，無分岔。

采用HOSE評價表對本組手術(shù)情況進行評價[4]。出院時(術(shù)后2周左右)進行第一次評價，術(shù)后3個月后復(fù)查時進行第二次評價，主管醫(yī)師及患兒家屬各填表1份，同一病例兩表總分取均值，只取得1份表格的總分直接列入統(tǒng)計。

表2HOSE評分表[4]

評價項目分值1234尿道口位置陰莖體部冠狀溝處陰莖頭近端陰莖頭遠端尿道口形狀圓形圓形尿線分岔單一勃起重度成角中度成角輕微成角直立尿瘺多個或復(fù)雜近端單個冠狀溝或遠端單個無

注：5個項目得分相加，總分4～16分，分值越高，手術(shù)效果越滿意。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)完成情況98例患兒均一期完成手術(shù)。術(shù)中成形尿道后行勃起實驗。本組98例中42例仍殘余陰莖下彎，經(jīng)白膜折疊后再次通過勃起實驗證實陰莖下彎均完全糾正。手術(shù)時間50～127 min，平均時間82.6 min。98例中95例留置F 8，3例留置F10 Foley尿管。術(shù)后住院10～16 d。其中92例治愈。陰莖伸直良好，陰莖頭外形美觀，尿道口正位，排尿通暢。尿流及尿線與同齡正常兒相近。皮膚分布均勻，均達到或接近正常，一期治愈率93.9%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后48 h內(nèi)有6例患兒較劇烈哭鬧后敷料有新鮮滲血，1例出血量較多(約10 mL)手術(shù)當天拆除敷料重新包扎后未再出血，其余5例出血量少(<5 mL)，通過解痙、止痛、止血等處理后出血均未再增多。無發(fā)生切口感染、切開裂開、皮瓣壞死、愈合不良。拔除尿管后排尿均通暢，無排尿困難。出院前出現(xiàn)尿瘺6例，均為單發(fā)，2例冠狀溝型、4例陰莖體近端型。瘺口位于冠狀溝3例，位于陰莖體處3例。術(shù)后均未行尿道擴張，無尿道及尿道口狹窄，無陰莖頭裂開，無尿道擴張、尿道憩室發(fā)生。

1例冠狀溝瘺(冠狀溝型)瘺口位于冠狀溝遠端約1 mm，表面麻醉下剪開尿道口及瘺口間皮橋。處理后排尿通暢，尿流向前，尿線粗，無分岔。陰莖頭、尿道口外觀可，無需再次手術(shù)治療。1例冠狀溝瘺(陰莖體近端型)、1例陰莖體中段瘺(陰莖體近端型)瘺口細小，每次排尿過程有數(shù)滴尿液溢出，出院時囑保持局部清潔干燥，術(shù)后1個月復(fù)查，瘺口已自行愈合。1例冠狀溝瘺(冠狀溝型)、2例陰莖體部瘺(陰莖體近端型)隨訪至術(shù)后6個月排尿時均有不同程度分流。瘺口局部呈針眼樣。均已行尿瘺修補術(shù)，術(shù)后3例均痊愈。

2.3HOSE評分第一次評價(術(shù)后2周)，共計收入評價表196份。第二次評價，評價時間最短術(shù)后3個月，最長術(shù)后9.2個月。共計收入評價表172份。將評分按分型統(tǒng)計如下(表3)，第一次評價均值15.6分，第二次評價均值15.8分?？傮w效果優(yōu)。

表3 本組患者術(shù)后HOSE評分結(jié)果及類型分布 (分)

2.4隨訪出院后1個月、3個月、6個月、12個月門診隨訪。本組98例患兒術(shù)后92例獲得隨訪，總時間6～36個月，平均11.7個月。隨訪內(nèi)容包括：①包皮及整體外觀：隨訪92例術(shù)后1～2個月縫線吸收脫落后整體外觀均滿意，包皮覆蓋分布均勻，如包皮環(huán)切后外觀(圖2A)，無明顯片狀瘢痕及瘢痕攣縮。陰囊形態(tài)飽滿，無轉(zhuǎn)位，無分裂；②陰莖下彎：92例均完全矯正，疲軟狀態(tài)及勃起狀態(tài)均伸直良好；③陰莖頭及尿道口：隨訪92例陰莖頭均成圓形飽滿，無陰莖頭裂開。尿道口正位，均呈縱裂隙狀(圖2B)，有4例口冠距偏小，約1～2 mm。1例因出院前剪除陰莖頭皮橋，尿道口外觀較大。不影響陰莖頭外形及排尿方向；④排尿：3例尿瘺隨訪至術(shù)后6個月瘺口仍持續(xù)存在，分別于術(shù)后7個月、12個月，13個月行尿瘺修補術(shù)，術(shù)后排尿好(圖2C)，無尿瘺。余89例隨訪均排尿通暢，無排尿費力、尿痛，尿線粗，尿道無擴張，所有患兒隨訪過程均無尿道狹窄、尿道憩室發(fā)生。

圖2 本組病例術(shù)后隨訪情況

3 討 論

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見畸形，手術(shù)是唯一治療方法[5]。尿道下裂患兒存在尿道海綿體遠段發(fā)育異常，尿道海綿體在尿道開口或其近側(cè)分岔并向遠側(cè)延伸與陰莖頭兩側(cè)連接。而尿道板的血供來自正常尿道向遠端直到與陰莖頭的整體延續(xù)[6-7]，這是行TIP術(shù)式的原理和前提。TIP術(shù)式的特點是成形的新尿道為尿道板單一材料，沒有來自側(cè)方的血管蒂。如將尿道板兩側(cè)的海綿體及其延續(xù)的筋膜組織獨立解剖，作為覆蓋加強新尿道的材料，不僅原位取材操作方便，減少手術(shù)步驟，血供穩(wěn)定可靠，可有效降低尿瘺發(fā)生率，而且由于尿道海綿體的限制作用，可最大程度避免新尿道擴張及尿道憩室形成[8]。

另外，冠狀溝處新尿道的加強覆蓋始終是TIP手術(shù)中較困難的部位，常用的方法有背側(cè)包皮血管蒂、睪丸鞘膜等[9-11]，但都存在操作相對繁瑣、效果不確切等特點。手術(shù)解剖兩側(cè)陰莖頭瓣后再成形陰莖頭過程中陰莖頭腹側(cè)冠狀溝處及包皮內(nèi)板局部血供來自陰莖頭延續(xù)，屬于循環(huán)末梢，陰莖頭瓣解剖過深可致該處血運障礙，術(shù)后可發(fā)生陰莖頭腹側(cè)及冠狀溝處的愈合不良，從而導(dǎo)致陰莖頭裂開或冠狀溝瘺的機會增加[12]。而該部位解剖深度不足則容易出現(xiàn)陰莖頭縫合張力過大，亦容易導(dǎo)致陰莖頭裂開或頭段尿道狹窄，從而影響術(shù)后外觀及排尿[13-14]。本組患兒術(shù)中將尿道板兩側(cè)分岔的尿道海綿體及筋膜前端與陰莖頭瓣延續(xù)，作為整體一并解剖可保證陰莖頭瓣末端及冠狀溝處的穩(wěn)定血供[14-15]。98例患兒末出現(xiàn)陰莖頭裂開，僅冠狀溝瘺2例(2%)，效果明確。同時作為整體來覆蓋加強新尿道全程，對新尿道的包裹、加強、限制更加均勻，保證了新尿道的功能，術(shù)后排尿尿線粗、有力，無尿道狹窄及被動擴張。

利用尿道海綿體重建覆蓋尿道，完全不利用原本就有限的包皮，不影響包皮血運，故包皮材料充裕，血運完整，陰莖皮膚覆蓋材料充足，腹側(cè)正中對稱縫合符合生理及最接近自然狀態(tài)，成型后皮膚血運充足穩(wěn)定，即可避免皮瓣壞死，穩(wěn)定的血運及平整的縫合最大程度的減少術(shù)后疤痕形成，進一步使術(shù)后陰莖外觀更接近正常。并可同時行陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的徹底矯正。本組98例未出現(xiàn)切口感染、皮瓣血運障礙、皮瓣壞死、切口愈合不良等。術(shù)后陰莖外觀對稱完美，疤痕線狀不攣縮，同正常包皮環(huán)切術(shù)后。

TIP術(shù)后尿道口呈縱行裂隙樣，接近于正常兒尿道口，外觀好，但較容易出現(xiàn)尿道口狹窄。作者體會：術(shù)中陰莖頭段尿道板縱切至陰莖頭前端，可適當切深并形成類似舟狀窩結(jié)構(gòu)，但要保持尿道板背側(cè)切口寬度<8 mm[16-18]。術(shù)后留置足夠直徑的支架管，并延長留置支架管時間至2周，讓尿道板特別是接近尿道口處的尿道背側(cè)切口有足夠的時間上皮化[19]，既可使尿道口達到正位，口冠距增加，尿道口外觀接近正常，同時有效減少尿道或尿道口狹窄發(fā)生[20]，本組98術(shù)后尿道口均為縱裂隙樣，均未發(fā)生尿道口狹窄。

綜上所述，利用尿道海綿體重建覆蓋的方法使TIP術(shù)中成形的新尿道有來源穩(wěn)定及可靠的覆蓋加強[10，15]，可提高尿道下裂的手術(shù)療效。相當于原位的尿道海綿體及筋膜覆蓋簡化了手術(shù)步驟，減少尿瘺、尿道擴張等并發(fā)癥的發(fā)生[11]，提高手術(shù)成功率同時使陰莖外觀及新尿道功能更接近于正常。這項技術(shù)易于操作，效果良好。操作時需要注意的是，由尿道板基底部向兩側(cè)分離帶海綿體筋膜瓣時橫向應(yīng)恰到好處能包繞新尿道，縱向近端越過原始尿道口至正常尿道5 mm以上，遠端與陰莖頭連續(xù)為一整體。分離筋膜時內(nèi)側(cè)切勿損傷尿道，向外側(cè)分離時亦不能將肉膜瓣基底分破，失去連續(xù)性可能導(dǎo)致局部血運破壞而影響手術(shù)效果。

[1] SHUZHU C，MIN W，YIDONG L，et al. Selecting the right method for hypospadias repair to achieve optimal results for the primary situation[J]. Springerplus,2016,5(1):1624.

[2] Wishart ED，Metacalfe PD. A modification of the TIP procedure for distal hypospadias:The burrowing technique[J]. Can Urol Assoc J,2014,8(5-6):E425-428.

[3] BHAT A，GANDHI A，SAXENA G，et al. Preputial reconstruction and tubularized incised plate urethroplasty in proximal hypospadias with ventral penile curvatur[J]. Indian J Urol，2010,26(4):507-510.

[4] HOLLAND AJ，SMITH GH，ROSS F,et al. HOSE:an objective scoring system for evaluating the results of hypospadias surgery[J]. BJU Int，2001,88(3):255-258.

[5] DJAKOVIC N，NYARANGI-DIX J，OZTURK A，et al.Hypospadias[J]. Adv Urol,2008:650135.

[6] SNODGRASS W，BUSH N. Primary hypospadias repair techniques:a review of the evidence[J]. Urol Ann，2016,8(4):403-408.

[7] SNODGRASS WT. Utilization of urethral plate in hypospadias surgery[J]. Indian J Urol,2008，24(2):195-199.

[8] BHAT A，SABHARWAL K，BHAT M,et al. Outcome of tubularized incised plate urethroplasty with spongioplasty alone as additional tissue cover:a prospective study[J]. Indian J Urol,2014,30(4):392-397.

[9] SAFWAT A，AL-ADL AM，EL-KARAMANY T. Vascularized dartos flap in conjunction with tubularized incised plate urethroplasty:single versus double flaps for management of distal hypospadias[J]. Curr Urol，2012,6(2):67-70.

[10] ELBAKRY A，HEGAZY M，MATAR A，et al. Tubularised incised-plate versus tubularisation of an intact and laterally augmented plate for hypospadias repair:a prospective randomised study[J]. Arab J Urol，2016,14(2):163-170.

[11] BHAT A，BHAT M，KUMAR R，et al. Double breasting spongioplasty intubularized incise plate urethroplasty:a new technique[J]. Indian J Urol，2017,33(1):58-63.

[12] EROL A，BASKIN LS，LI YW，et al. Anatomical studies of the urethral plate:why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair[J]. BJU Int,2000,85(6):728-734.

[13] KARAKUSC，KOKU N. Modified tubularized incised plate urethroplasty repair:frenuloplasty and long-term results in 155 patients[J]. Indian J Surg，2015,77:212-215.

[14] AL-ADL AM，EL-KARAMANY TM，BASSIOUNY AS. Distal extension of the midline urethralplate incision in the Snodgrass hypospadias repair: an objective assessment of the functional and cosmetic outcomes[J]. Arab J Urol，2014,12(2): 116-126.

[15] SHIRAZI M，RAHIMI M，NOORAFSHAN A. Single vs. double layer suturing method repair of the urethral plate in the rabbit model of hypospadias[J]. Cent European J Urol,2016,69(4):425-430.

[16] SNODGRASS W，BUSH N. Recent advances in understanding/management of hypospadias[J]. F1000Prime Rep，2014,6:101.

[17] TANG YM，CHEN SJ，HUANG LG，et al. Chordee without hypospadias: report of 79 Chinese prepubertal patients[J]. J Andorl，2007,28(4):630-633.

[18] SUBRAMANIAM R，SPINOIT AF，HOEBEKE P. Hypospadias repair: an overview of the actual techniques[J]. Semin Plast Surg,2011,25(3): 206-212.

[19] KEAYS MA，DAVE S. Current hypospadias management: diagnosis，surgical management，and long-term patient-centred outcomes[J]. Can Urol Assoc J，2017,11(1-2):S48-S53.

[20] Martins FE，Kulkarni SB，Joshi P，et al.Management of long-segment and panurethral stricture disease[J]. Adv Urol，2015: 853914.

(編輯 王 瑋)