經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍手術(shù)期抗凝藥物的管理

冷培俊，楊曉峰，尚 琳

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001；3.荊門(mén)市第一人民醫(yī)院ICU，湖北荊門(mén) 448000)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是前列腺增生患者的主要手術(shù)方式，該手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重出血[1-2]。然而，隨著人口老齡化和心腦血管疾病發(fā)病率的增加，口服抗凝藥物的同時(shí)還需行TURP的人群也在逐年增加，所以TURP圍手術(shù)期出血和心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)備受關(guān)注[3-5]。為此，本文就TURP圍手術(shù)期抗凝藥物的管理綜述如下。

SHAHAR等[6]研究表明至少25%的老年人需要口服阿司匹林，更多的老年人需要終身行抗凝治療，在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的患者中，停用抗凝藥物會(huì)導(dǎo)致心肌梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，冠脈支架植入術(shù)后的患者停用抗凝藥物，心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約90倍。M?LLMANN等[7]研究表明，長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者圍手術(shù)期繼續(xù)行抗凝治療，心肌梗死或卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)減少1/3?？紤]到抗凝藥物會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，TURP圍手術(shù)期，有些泌尿外科醫(yī)師會(huì)要求患者術(shù)前暫?？诜鼓幬?。

一般認(rèn)為，圍手術(shù)期暫停抗凝藥物可以減少手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)口服凝藥物會(huì)降低心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前，TURP圍手術(shù)期抗凝藥物的管理還沒(méi)有統(tǒng)一的建議，相關(guān)的報(bào)道也是有限的。英國(guó)的一項(xiàng)研究表明62%泌尿外科醫(yī)師要求患者圍手術(shù)期停用抗凝藥物，如果患者無(wú)意中繼續(xù)使用阿司匹林，40%的醫(yī)師將取消TURP，38%的醫(yī)師沒(méi)有要求患者圍手術(shù)期暫?？鼓幬颷8]。

1 抗凝藥物的適應(yīng)證

抗凝藥物廣泛用于急性冠脈綜合征、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄、周?chē)芗膊?、心房顫?dòng)、嚴(yán)重心肌功能紊亂、心臟人工瓣膜置換、近期腦血管意外、深靜脈血栓、肺血栓等心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[9-10]。心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防，是指在疾病尚未發(fā)生時(shí)，對(duì)高危人群或亞臨床患者，通過(guò)有針對(duì)性地改變和減少不利的環(huán)境和行為因素，采用非藥物或藥物干預(yù)措施，最大限度地減少疾病的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患有心腦血管疾病的患者采用藥物或非藥物的措施，以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)或病情加重?？鼓幬镌谛哪X血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中占有重要地位[11-12]?？鼓幬镞€用于經(jīng)皮血管介入和血管內(nèi)支架植入術(shù)后的患者。

2 抗凝藥物的類(lèi)型及抗凝機(jī)制

常用的抗凝藥物包括抗凝血藥物(anticoagulation medications，AC)和抗血小板聚集藥物(antiplatelet medications，AP)，它們通過(guò)多種途徑降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。常用的抗凝血藥物(AC)有華法林(Warfarin)，常用的抗血小板聚集藥物(antiplatelet medications，AP)有阿司匹林(Aspirin，ASA)和氯吡格雷(Clopidogrel)。AC通過(guò)作用于凝血因子而抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)揮抗凝作用，AP通過(guò)作用于血小板而抑制血小板血栓的形成[13]。新型抗凝藥還有達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班等，達(dá)比加群酯為高選擇性的直接凝血酶(Ⅱa 因子)抑制劑，利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班為 Ⅹa 因子抑制劑，與常用的抗凝藥物相比，這些新型抗凝藥物能更好的預(yù)防和治療心腦血管疾病，同時(shí)也會(huì)顯著降低機(jī)體出血的風(fēng)險(xiǎn)，但由于價(jià)格等原因未能普遍的應(yīng)用[14]。本文主要討論常用抗凝藥物阿司匹林、氯吡格雷、華法林在TURP圍手術(shù)期的管理。

2.1華法林(Warfarin) 華法林是香豆素類(lèi)抗凝劑的一種，主要用于心房顫動(dòng)、嚴(yán)重心肌功能紊亂、心臟人工瓣膜置換、近期腦血管意外、深靜脈血栓、肺血栓的預(yù)防及治療[9]。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白質(zhì)C(proteins C)、蛋白質(zhì)S(proteins S)依靠活性維生素K(vitamin K)在肝臟中合成，華法林通過(guò)減少活性維生素K，降低相關(guān)凝血因子的合成從而達(dá)到抗凝的功能[13]。華法林由 S 和R兩種異構(gòu)體構(gòu)成，口服后經(jīng)胃腸道迅速吸收，服用華法林后48～72 h發(fā)揮抗凝作用，并持續(xù)2～5 d[15]。

2.2阿司匹林(Aspirin，ASA) 阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧合酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1)，從而不可逆地抑制前列腺素衍生物血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)和前列環(huán)素(Epoprostenol，PGI2)的合成而抑制血小板聚集，由于COX-1的抑制是不可逆的，循環(huán)血液中血小板的壽命是7～10 d，因此停藥后血小板的抑制作用也是7～10 d[13,16]，長(zhǎng)期口服阿司匹林可使心肌梗死后再發(fā)性血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低38%，腦卒中后的血管性事件的發(fā)生率降低25%[17]。

2.3氯吡格雷(Clopidogrel) 氯吡格雷是一種新型的噻吩并吡啶類(lèi)抗血小板藥物，通過(guò)阻滯二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)與血小板受體的集合，進(jìn)而抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa,GP Ⅱb/Ⅲa)受體復(fù)合物的活化和繼發(fā)的纖維蛋白原與 GP Ⅱb/ Ⅲa 受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，服用氯吡格雷后，2～ 8 h發(fā)揮抗血小板的作用,5～6 h達(dá)高峰，撤藥后7～10 d血小板功能恢復(fù)正常[13,15,18]。

3 TURP手術(shù)出血與血栓發(fā)生的機(jī)制

抗凝藥物使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，易導(dǎo)致機(jī)體出血。小劑量阿司匹林(75～325 mg/d)，會(huì)使機(jī)體出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加約1.7～2.1倍，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加，與氯吡格雷相比，小劑量阿司匹林會(huì)導(dǎo)致胃腸道出血的相對(duì)危險(xiǎn)性增加約0.2%，但非胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著性增高，小劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗治療與阿司匹林或氯吡格雷的單抗治療相比，會(huì)使機(jī)體胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.7倍和2.9倍[10]。

研究表明前列腺腺體中有高濃度的組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，t-PA)，TURP術(shù)中局部纖溶系統(tǒng)的過(guò)度激活，會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[19]。而TURP術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體血栓前狀態(tài)密切相關(guān)，在血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者中，圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)考慮給予低劑量的阿司匹林以預(yù)防血栓形成[20]。

TURP前暫停阿司匹林，術(shù)后6 h凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物顯著增加，而活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)明顯縮短，表明TURP術(shù)后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，術(shù)前組織型纖溶酶原激活劑(tissue type plasminogen activator，t-PA Ag)抗原水平?jīng)]有顯著上升，術(shù)后24 h D-二聚體(d-dimer)顯著增高，圍手術(shù)期血漿纖維酶原激活抑制物-1抗原(plasminogen activator inhibitor -1 antigen，PAI-1 Ag)酶原沒(méi)有顯著增加，表明圍手術(shù)期機(jī)體的生理性纖維溶解會(huì)促進(jìn)高凝血狀態(tài)的發(fā)展，因此，這種高凝狀態(tài)并不是由于手術(shù)導(dǎo)致各種形式的“纖溶開(kāi)關(guān)”造成的[20]。

長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的患者，突然停用藥物會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞炎癥及血栓前狀態(tài)反彈，多種細(xì)胞因子、相關(guān)炎癥介質(zhì)能夠激活血小板和凝血級(jí)聯(lián)的增加，以及纖溶系統(tǒng)的損害，從而進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，加劇了圍手術(shù)期的高凝狀態(tài)，因此對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者，支架內(nèi)皮化不完全會(huì)顯著增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。長(zhǎng)期口服華法林患者，突然停藥后可能引起反彈性血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致血栓事件增加的風(fēng)險(xiǎn)，在接受溶栓治療患者中，突然停藥也會(huì)明顯增強(qiáng)血栓前狀態(tài)[23-24]。圍手術(shù)期驟然停藥，華法林與2,3維生素K環(huán)氧化物還原酶結(jié)合喪失，致還原型維生素K驟然增多，而增多的維生素K依賴(lài)的凝血因子前體細(xì)胞的羥化作用，從而造成高凝狀態(tài)[25]，同時(shí)停用華法林還會(huì)導(dǎo)致血漿中纖維蛋白原、纖維蛋白肽A、凝血酶、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物、凝血因子Ⅶ、Ⅸ和活化凝血活酶水平升高，引起反彈性高凝狀態(tài)[26]，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

4 圍手術(shù)期抗凝藥物的管理

TURP圍手術(shù)期要權(quán)衡利弊，繼續(xù)口服抗凝藥物會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，暫?？鼓幬飼?huì)增加心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[27]。對(duì)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的患者，圍手術(shù)期可以停用抗凝藥物[27-28]，對(duì)于心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的患者，術(shù)前需要泌尿外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、血液科醫(yī)師充分評(píng)估患者情況，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的抗凝治療策略。

對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者應(yīng)擇期行TURP，過(guò)早停用抗凝藥物會(huì)極大的增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，TURP應(yīng)推遲到最短雙重抗凝治療(阿司匹林、氯吡格雷)完成，基本完成支架內(nèi)皮化，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)裸金屬支架(Bare-metal stents，BMS)完成內(nèi)皮化最快需要1個(gè)月，藥物洗脫型支架(drug-eluting stents，DES)完成內(nèi)皮化最快需要1年，因此植入BMS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后至少1月后行TURP，DES患者PCI術(shù)后則至少推遲1年[29]。當(dāng)機(jī)體基本完成支架內(nèi)皮化后，相關(guān)文獻(xiàn)建議TURP術(shù)前暫停氯吡格雷，同時(shí)繼續(xù)維持小劑量的阿司匹林，以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，TURP術(shù)后沒(méi)有明顯血尿時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)所有抗凝藥物使用[29]。WENDERS等[30]研究表明TURP圍手術(shù)期繼續(xù)口服阿司匹林不會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但NIELSEN等[31]的一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照(阿司匹林對(duì)照安慰劑)雙盲試驗(yàn)證明阿司匹林會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

RAJ等[32]研究表明TURP圍手術(shù)期停用抗凝藥物不會(huì)增加心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，TAYLOR等[27]將實(shí)驗(yàn)組(包括11位華法林患者，其中11人術(shù)前均暫停華法林，14位氯吡格雷患者，其中1人圍手術(shù)期繼續(xù)使用氯吡格雷，13人術(shù)前7 d暫停使用，47位阿司匹林患者，其中6人圍手術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林，41人術(shù)前7 d暫停阿司匹林)與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組突發(fā)急性心肌梗死、急性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作等心腦血管不良事件的總體風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組(9.2% vs.0%)，圍手術(shù)期繼續(xù)使用抗凝藥物的患者與未使用抗凝藥物的患者(包括術(shù)前暫停抗凝藥物和對(duì)照組的患者)相比，圍手術(shù)期繼續(xù)使用抗凝藥物導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)輕度血尿而需要延長(zhǎng)膀胱沖洗時(shí)間、嚴(yán)重血尿而需要輸血、膀胱血塊填塞而需要急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組。MURRAY等[33]、辛建偉等[34]研究得與TAYLOR等[27]相似的結(jié)論，圍手術(shù)期暫停抗凝治療會(huì)明顯增加心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)使用抗凝藥物會(huì)增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。DESCAZEAUD等[21]進(jìn)一步表明TURP圍手術(shù)期抗凝管理的尷尬處境，該研究選取612例患者，將術(shù)前需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物(AP和AC)的患者(206人)分為實(shí)驗(yàn)組，未口服抗凝藥物的患者(406人)分為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者暫?？诜鼓幬锘蚴褂玫头肿痈嗡剽c橋接抗凝(3名患者圍手術(shù)期繼續(xù)口服ASA治療)，結(jié)果顯示長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)組急性心肌梗死、血栓事件等心腦血管不良事件的比率高達(dá)(2.4%)，明顯高于對(duì)照組(0.7%)，該研究表明圍手術(shù)期暫?？鼓委煏?huì)增加心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，但該研究未進(jìn)一步分析橋接抗凝對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響。

CHAKRAYARTI等[35]和DOTAN等[36]研究表明，對(duì)于口服華法林的患者，TURP圍手術(shù)期采用低分子肝素橋接抗凝,術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)心腦血管不良事件，但DOTAN[36]組患者術(shù)后出現(xiàn)輕度血尿，延長(zhǎng)膀胱沖洗的時(shí)間后患者血尿消失。將ONG等[37]組患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組(包括25位華法林患者，其中18人采用伊諾肝素橋接抗凝，7人術(shù)前暫停華法林，13位氯吡格雷患者，其中7人圍手術(shù)期繼續(xù)使用氯吡格雷，6人術(shù)前7 d暫停使用，94位阿司匹林患者，其中28人圍手術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林，66人術(shù)前7 d暫停阿司匹林)與對(duì)照組相比，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組突發(fā)急性心肌梗死、急性腦梗塞、血栓性事件、短暫性腦缺血發(fā)作等心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(2.0% 比0%)，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)血尿、膀胱血塊填塞而需要輸血、延長(zhǎng)膀胱沖洗時(shí)間的患者明顯多于對(duì)照組，因此ONG等[37]研究表明，口服AC患者TURP圍手術(shù)期采用伊諾肝素橋接抗凝會(huì)增加出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)口服AP患者出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未使用AP患者，圍手術(shù)期暫?？鼓幬飼?huì)增加心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中應(yīng)該根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南(the American College of Chest Physicians guidelines，ACCP)對(duì)口服AP/AC患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，然后制定個(gè)性化的抗凝策略。部分TURP圍手術(shù)期相關(guān)抗凝策略見(jiàn)表1。

華法林在體內(nèi)主要通過(guò)細(xì)胞色素P450(cytochrome P450，CYP2C9)單氧酶和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體單位1(VitaminK epoxide reductase complex subunit 1，VKORC1)代謝，由于CYP2C9及VKORC1在不同種族間具有多態(tài)性，因此不同種族的人群對(duì)華法林的穩(wěn)定劑量及敏感度不同，黑種人均穩(wěn)定劑量為5.7 mg/d,白種人為4.5 mg/d,黃種人為 3.0 mg/d[38-39]。患者對(duì)華法林治療敏感，所需劑量降低，對(duì)華法林的代謝能力下降。CYP2C19作為CYP2C9超家族的一員，具有遺傳多態(tài)性，其中CYP2C19*2型和CYP2C19*3型的分布具有明顯的種族差異，在白種人為3%～5%，黃種人為14%～20%，美國(guó)黑人平均為18.5%，CYP2C19*2型和CYP2C19*3型會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷的低代謝[40]。由于種族的差異，抗凝藥物在體內(nèi)代謝速率不同，圍手術(shù)期需要暫?？鼓幬飼r(shí)，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)建議術(shù)前4～5 d暫停華法林，阿司匹林和氯吡格雷建議術(shù)前至少停用5 d，最好是10 d，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)建議術(shù)前5 d停用華法林及氯吡格雷，術(shù)前7～10 d暫停阿司匹林[29,41-42]。

阿司匹林、氯吡格雷的半衰期為7～10 d，華法林的半衰期為2～5 d，考慮到不同種族間藥物代謝的差異及手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，如外科術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議術(shù)前停藥至少7 d，最好10 d，術(shù)前口服維生素 K 阻斷劑(華法林)的患者，若術(shù)中需要凝血功能正常，建議術(shù)前5 d停藥[15,42]。TUPR術(shù)后少量的出血可能會(huì)導(dǎo)致膀胱血塊填塞，進(jìn)而引發(fā)尿潴留，需要急診手術(shù)處理。早期恢復(fù)抗凝藥物的使用是否會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)仍然是不明確的，由于缺乏充足的相關(guān)指導(dǎo)數(shù)據(jù)，因此往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在術(shù)后1周恢復(fù)抗凝藥物的使用。EHRLICH等[43]研究表明TUPR術(shù)后早期(1 d)與晚期(3周)恢復(fù)阿司匹林的使用并不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，CHAKRAVARTI等[44]研究進(jìn)一步證實(shí)TURP術(shù)后早期恢復(fù)阿司匹林的使用是安全的，并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血事件。有相關(guān)文獻(xiàn)建議在沒(méi)有大出血的情況下，對(duì)于因外科手術(shù)需暫?？鼓幬锏幕颊?，于術(shù)后24 h恢復(fù)阿司匹林或氯吡格雷的應(yīng)用，術(shù)后 12～24 h 可以恢復(fù)華法林治療[42,45]。因此為降低心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后沒(méi)有明顯血尿時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)抗凝藥物的使用。

表1TURP圍手術(shù)期抗凝策略及相關(guān)并發(fā)癥

文獻(xiàn)研究組(例)對(duì)照組(例)抗凝策略(例)出血相關(guān)并發(fā)癥心腦血管不良事件發(fā)生率(研究組vs．對(duì)照組)華法林 DESCAZEAUD2011[21]55406繼續(xù)?0輸血↑↑(2．4%vs．0．7%)橋接抗凝?42膀胱血塊填塞↑停止?13血尿↑ TAYLOR2001[27]1191停止?11與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異↑(9．2%vs．0%) CHAKRAVARTI1998[35]11222橋接抗凝?11無(wú)(0%vs．0%) DOTAN2002[36]2020橋接抗凝?20血尿↑(0%vs．0%) ONG2015[37]25161繼續(xù)?0輸血↑↑(2．0%vs．0%)橋接抗凝?18膀胱血塊填塞↑停止?7血尿↑氯吡格雷 DESCAZEAUD2011[21]74406繼續(xù)?0輸血↑↑(2．4%vs．0．7%)橋接抗凝?59膀胱血塊填塞↑停止?15血尿↑ TAYLOR2001[27]1491繼續(xù)?1輸血↑↑(9．2%vs．0%)橋接抗凝?0膀胱血塊填塞↑停止?13血尿↑ ONG2015[37]13161繼續(xù)?7輸血↑↑(2．0%vs．0%)橋接抗凝?0膀胱血塊填塞↑停止?6血尿↑阿司匹林 DESCAZEAUD2011[21]62406繼續(xù)?3輸血↑↑(2．4%vs．0．7%)橋接抗凝?29膀胱血塊填塞↑停止?30血尿↑ TAYLOR2001[27]4791繼續(xù)?6輸血↑橋接抗凝?0膀胱血塊填塞↑停止?41血尿↑↑(9．2%vs．0%) 辛建偉2013[34]4284繼續(xù)?11血尿↑↑(6．5%vs．0%)橋接抗凝?0停止?31 ONG2015[37]94161繼續(xù)?28輸血↑↑(2．0vs．0%)橋接抗凝?0膀胱血塊填塞↑停止?66血尿↑

繼續(xù)：圍手術(shù)期繼續(xù)口服抗凝藥物；停止：圍手術(shù)期暫?？鼓幬铮粯蚪涌鼓簢中g(shù)期使用低分子肝素橋接抗凝。

5 推薦建議

以下建議參考所閱讀文獻(xiàn)及ACCP。當(dāng)抗凝藥物用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防時(shí)，TURP圍手術(shù)期可以暫?？鼓幬锏氖褂肹27-28]。對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林患者，停用藥物時(shí)，中危患者每年有4% ～10%靜脈和動(dòng)脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊呙磕暄ㄐ纬傻娘L(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%[9]，當(dāng)華法林用于腦卒中時(shí)，一級(jí)預(yù)防絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)每年減少2.7%，二級(jí)預(yù)防絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)每年減少8.4%[10]。對(duì)于使用華法林一級(jí)預(yù)防心腦血管疾病的患者，TURP術(shù)前5 d可以停用華法林，并且不使用低分子肝素橋接抗凝優(yōu)于橋接抗凝。對(duì)于使用華法林二級(jí)預(yù)防心腦血管疾病的患者，圍手術(shù)期可根據(jù)ACCP危險(xiǎn)程度分層，將患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危，低?；颊咝g(shù)前5 d可停用華法林，并且不需要橋接抗凝。中危及高危患者術(shù)前5 d停用華法林，并且需要使用低分子肝素橋接抗凝，TURP術(shù)前12 h停用低分子肝素鈉，術(shù)后12～24 h恢復(fù)橋接抗凝，并維持橋接抗凝1～2 d。術(shù)前沒(méi)有使用橋接抗凝的患者，若無(wú)明顯出血，術(shù)后12～24 h內(nèi)恢復(fù)華法林的使用，術(shù)前使用橋接抗凝的患者，術(shù)后維持橋接抗凝1～2 d，若無(wú)明顯出血可恢復(fù)華法林的使用。所有患者術(shù)后無(wú)明顯出血時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)華法林的使用。

當(dāng)抗血小板藥物用于心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防時(shí)，TURP術(shù)前7～10 d停用抗血小板藥物，術(shù)后24 h內(nèi)沒(méi)有明顯出血可恢復(fù)抗血小板藥物的治療。冠脈支架植入術(shù)后的患者，應(yīng)根據(jù)支架類(lèi)型擇期行TURP，植入BMS患者TURP至少推遲1月，植入DES患者至少推遲1年，TURP術(shù)前7～10 d停用抗凝治療，術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)明顯出血恢復(fù)抗凝治療。當(dāng)患者近期接受冠脈支架植入術(shù)后需急診行TURP時(shí)，可用普通肝素或者低分子肝素橋接抗凝，但是沒(méi)有足夠證據(jù)表明橋接抗凝能能實(shí)質(zhì)性的降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)建議TURP圍手術(shù)期繼續(xù)行抗血小板治療而不使用橋接抗凝[46-47]，此外針對(duì)該類(lèi)患者還有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性的抗凝策略，這項(xiàng)抗凝策略要求TURP術(shù)前5 d暫停氯吡格雷，術(shù)前3 d使用短效GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班橋接抗凝，術(shù)前4 h停用替羅非班，術(shù)后4 h恢復(fù)使用替羅非班橋接抗凝，術(shù)后沒(méi)有明顯出血時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)氯吡格雷的使用，同時(shí)整個(gè)圍手術(shù)期維持小劑量的阿司匹林，但該抗凝策略需要進(jìn)一步的臨床研究以驗(yàn)證其安全性[22,48]。

6 結(jié)論與展望

隨著口服抗凝藥物需要行TURP的患者日益增多，圍手術(shù)期統(tǒng)一的抗凝藥物的管理是必要的，由于所閱讀文獻(xiàn)數(shù)量的限制，本文所推薦的圍手術(shù)期抗凝藥物的管理需要進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療良性前列腺增生金標(biāo)準(zhǔn)[37]，隨著新技術(shù)的發(fā)展與運(yùn)用，有研究報(bào)道與經(jīng)典的TURP相比，前列腺激光剜除術(shù)、激光汽化切除術(shù)等術(shù)式能降低手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]，新型抗凝藥物替羅非班、阿哌沙班、依杜沙班不僅具有更好的抗凝作用，同時(shí)能減少機(jī)體出血的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)或許會(huì)出現(xiàn)新型的抗凝藥物或術(shù)式，更好的平衡圍手術(shù)期出血與心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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(編輯 何宏靈)