尿道板增寬陰莖頭結(jié)合層面外科技術(shù)在尿道下裂合并小陰莖頭治療中的應(yīng)用

江志勇,李學(xué)德,何慶鑫,樊勝海,汪中興

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院泌尿外科,廣西桂林 541002)

外科手術(shù)是矯正尿道下裂的唯一方法,精確施治和過硬手術(shù)技術(shù)及耐心細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的可靠保障[1-2],選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式亦是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵。對于合并小陰莖頭畸形的患者手術(shù)難度較大,特別是在陰莖頭段尿道成形中更為明顯,是困擾臨床醫(yī)生的棘手問題。術(shù)后尿道口裂開塌陷、尿道狹窄、尿道皮膚瘺及陰莖畸形發(fā)生率較高,常導(dǎo)致外觀不滿意。Duckett術(shù)被廣泛應(yīng)用于中近段型尿道下裂,我們在此術(shù)式基礎(chǔ)上利用尿道板加強(qiáng)陰莖頭組織增寬陰莖頭兩側(cè)翼,注重層面外科技術(shù)充分游離陰莖頭兩側(cè)翼及尿道板,使尿道板和陰莖頭融為一體,治療小陰莖頭畸形22例效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院泌尿外科2017年6月—2020年10月收治的22例先天性尿道下裂合并小陰莖頭畸形患者為研究對象,均無手術(shù)史,年齡1.9～6.5(3.80±1.27)歲。所有患者染色體檢查均為46,XY。術(shù)前11例外用睪酮膏治療3～6 個月1,其中9例陰莖長度及陰莖頭直徑較前改善;11例應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)肌肉注射1 000 U,2次/周,連用10次為1個療程,其中10例陰莖長度及陰莖頭直徑較前改善。用藥治療結(jié)束后2～3個月接受手術(shù),但22例術(shù)前仍屬于小陰莖頭范疇,陰莖頭寬度0.95～1.38 cm,術(shù)前測量陰莖長度1.3～2.5 cm,平均1.7 cm。22例中,屬于中段型尿道下裂5例,近段-后尿道下裂17例。

1.2 方法患者取仰臥位,常規(guī)皮膚消毒鋪巾,縫陰莖頭牽引線。測量陰莖頭直徑(圖1A),確定陰莖皮膚切開線,畫線筆于陰莖背側(cè)3、9點(diǎn)距冠狀溝 0.5 cm畫線,于尿道板兩側(cè)分別向陰莖3、9點(diǎn)畫線與背側(cè)畫線相連(圖1B)。依據(jù)畫線切開陰莖皮膚,陰莖皮膚脫套,尿道板兩側(cè)縱行切開至陰莖白膜表面,于白膜表面一側(cè)向?qū)?cè)橫形游離貫穿尿道板(圖1C),提起貫穿尿道板向兩端游離尿道板,遠(yuǎn)端達(dá)近冠狀溝,近端達(dá)原尿道外口或尿道板畫線水平,近端剪斷尿道板(圖1D),尿道板橫斷后退縮至陰莖頭。行陰莖勃起試驗(yàn),若陰莖仍明顯下曲者行陰莖海綿體背側(cè)白膜切開折疊矯正。

本組2例陰莖下曲15°～ 30°之間,于陰莖下曲對應(yīng)背側(cè)中線12點(diǎn)縱行切開至白膜表面,緊貼白膜向兩側(cè)游離背側(cè)血管神經(jīng)束避免損傷,橫形切開白膜折疊縫合矯正下曲。3例下曲<15°,不做下曲矯正,其余均無明顯下曲。于陰莖頭腹側(cè)正中縱行切開尿道板,陰莖側(cè)面皮膚切開線近端3點(diǎn)、9點(diǎn)處縱行切開深筋膜至白膜表面,用小分離鉗緊貼白膜向遠(yuǎn)端分離白膜與陰莖頭海綿體間隙(圖1E),鉗尖從尿道板縱行切口遠(yuǎn)端穿出,陰莖頭側(cè)面與腹側(cè)遠(yuǎn)端貫通后向腹側(cè)擴(kuò)大游離陰莖頭兩側(cè)翼,直至兩側(cè)翼完全與陰莖白膜分離(圖1F)。橫向截取帶蒂島狀皮瓣(圖1G),寬度1.4～1.5 cm,用6-0單喬線包繞尿道2根支架管縫合成替代尿道的皮管(圖1H)。支架管為1根F9硅膠引流管和1根一次性靜脈采血器連接針頭的軟管,利于縫合皮管內(nèi)徑更均勻,陰莖頭兩側(cè)翼覆蓋陰莖頭段尿道后拔除一次性輸液器軟管,可進(jìn)一步降低陰莖頭兩側(cè)翼的張力及陰莖頭段成形尿道壓力。皮管血管蒂正中打孔(圖1I),并轉(zhuǎn)移至腹側(cè)(圖1J),兩側(cè)翼縫合覆蓋成形皮管遠(yuǎn)端陰莖頭成形(圖1K)。12例選擇一期尿道成形,皮管近端與原尿道外口斜形吻合;10例選擇分期尿道成形,皮管近端后壁與原尿道板斷端或周圍皮膚靠攏縫合,前壁敞開,轉(zhuǎn)移背側(cè)皮瓣覆蓋腹側(cè)創(chuàng)面(圖1L)。分期手術(shù)患者第一期術(shù)后6個月根據(jù)近端尿道缺損長度選擇原位卷管的方法修復(fù)。

2 結(jié) 果

22例中19例手術(shù)成功,成功率86.3%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例：1例為尿道皮膚瘺,為一期尿道成形患者,瘺口位于原尿道外口處,術(shù)后6個月行尿道皮膚瘺修補(bǔ)術(shù)治愈;1例為尿道外口狹窄,為分期尿道成形患者,于門診行短段尿道支架管插入持續(xù)擴(kuò)張2周后痊愈;1例為陰莖旋轉(zhuǎn),陰莖向右側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°,為一期尿道成形患者,術(shù)后9個月行陰莖旋轉(zhuǎn)矯正術(shù)痊愈。其余患者術(shù)后隨訪9～24個月,排尿通暢,尿道開口于陰莖頭端,未發(fā)現(xiàn)尿道憩室,外觀良好。其中與陰莖頭段尿道成形術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥為1例,陰莖頭段尿道成形手術(shù)成功率達(dá)到96.08%。

3 討 論

小陰莖頭畸形的陰莖頭寬度界定目前仍有爭論[3]。BUSH等[4]發(fā)現(xiàn)陰莖頭直徑<14 mm是發(fā)生尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的一個獨(dú)立危險因素,我們把陰莖最大寬度<14 mm定義為小陰頭畸形。術(shù)前可通過雄激素刺激治療改善陰莖頭發(fā)育[5-7],但對于中重度小陰莖頭畸形患者,雄激素刺激治療效果有限,且仍有部分病例陰莖頭發(fā)育不良的情況沒有改善[8-10]。目前為止,術(shù)前使用雄激素刺激治療還沒有充分證據(jù)證明其益處[11]。

尿道下裂成形術(shù)需要精細(xì)、微創(chuàng)手術(shù)操作,保護(hù)皮瓣組織血供、充分解剖陰莖頭兩側(cè)翼、避免過度電凝止血等是預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)[12]。尿道下裂手術(shù)修復(fù)最難環(huán)節(jié)是陰莖頭段尿道成形術(shù),常見并發(fā)癥如尿道冠狀溝處皮膚瘺、尿道外口退縮、尿道外口狹窄甚至陰莖殘疾等均與陰莖頭段尿道成形術(shù)有關(guān)。陰莖頭段尿道成形術(shù)關(guān)鍵是陰莖頭兩側(cè)翼無張下覆蓋成形尿道,要達(dá)到陰莖兩側(cè)翼無張力情況下覆蓋必須保證陰莖頭兩側(cè)翼有足夠?qū)挾群蜕煺剐浴Ｐ￡幥o頭畸形患者局部組織更顯不足,陰莖頭段尿道成形術(shù)難度更大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率更高。分期手術(shù)方案可減輕手術(shù)操作難度,但第二期尿道成形術(shù)后并發(fā)狹窄及崩裂等并發(fā)癥的幾率仍較大,且術(shù)后局部組織瘢痕增生、血供不足等,手術(shù)難度進(jìn)一步加大[13]。利用尿道板替代缺損尿道的保留尿道板成形術(shù),如TIP術(shù)、Onlay術(shù)等,必然減少陰莖頭兩側(cè)翼寬度,對于小陰莖頭畸形患者僅通過游離陰莖頭兩側(cè)翼增加伸展性來達(dá)到無張力覆蓋成形尿道是不可能的。我們以前對陰莖頭偏小且陰莖無彎曲、尿道板發(fā)育尚可的患者采用尿道板縱切嵌入下唇黏膜卷管尿道成形術(shù)[14],但對于陰莖頭發(fā)育較差者行陰莖頭成形仍較困難,遠(yuǎn)期觀察尿道外口退縮及尿道外口狹窄并發(fā)癥機(jī)率仍偏高。對于無法利用尿道板替代尿道的尿道成形術(shù)時,帶蒂皮瓣卷管尿道成形術(shù)是最常用術(shù)式,如Duckett術(shù)式等,但陰莖較小,要讓陰莖頭兩側(cè)翼無張力條件下覆蓋足夠?qū)挾鹊某尚文虻廊允请y題。近年國內(nèi)外學(xué)者對尿道下裂合并小陰莖畸形進(jìn)行許多手術(shù)改進(jìn)[15-16],有學(xué)者用陰莖腹側(cè)帶蒂皮瓣嵌插成形陰莖頭,以達(dá)到增大陰莖頭及塑型效果[17],亦有學(xué)者翻轉(zhuǎn)陰莖遠(yuǎn)端皮瓣覆蓋修補(bǔ)陰莖頭缺損,但是嵌插皮瓣替代成形陰莖頭長期效果不佳[18]。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用皮瓣替代成型陰莖頭的外觀不夠滿意時,可以造成患者心理發(fā)育異常及父母焦慮和抑郁[19-20]。

我們在Duckett術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改進(jìn),依據(jù)小陰莖頭組織不足的特點(diǎn),利用尿道板組織替代陰莖頭組織來增寬陰莖頭兩側(cè)翼;利用層面外科技術(shù)操作充分游離陰莖頭兩側(cè)翼來增加其伸展性,來達(dá)到陰莖頭兩側(cè)翼無張力條件下覆蓋成形尿道。尿道板屬于尿道海綿體組織,與陰莖頭海綿體組織生理特性更接近,且尿道板血供豐富,外觀更接近陰莖頭,應(yīng)用尿道板增寬陰莖頭組織來覆蓋成形尿道外觀更理想。

利用層面外科技術(shù)理論,堅持在正確精細(xì)的層面尋找、延伸、貫通、擴(kuò)大等技術(shù)特點(diǎn)更好地避免分離組織損傷。尿道板為遠(yuǎn)端發(fā)育不良的尿道海綿體,從正中橫向兩側(cè)逐漸變薄,邊緣與陰莖海綿體連接相對緊密,橫向分離相對困難。于尿道板兩側(cè)縱行切開到達(dá)陰莖海綿體白膜表面以確定尿道板分離兩側(cè)的界面,然后選定一條橫向最短距離的貫通尿道板的分離線,用小分離鉗依據(jù)分離線緊貼陰莖白膜進(jìn)行尿道板兩側(cè)平面貫通,再通過尿道板貫通平面向兩端縱行擴(kuò)大平面相對容易,可減少尿道板損傷概率。

陰莖頭兩側(cè)翼游離程度與陰莖頭兩側(cè)翼伸展性為正相關(guān),亦是陰莖能否無張條件下覆蓋成形尿道的關(guān)鍵因素。游離范圍沒有準(zhǔn)確界定,有作者建議陰莖頭兩側(cè)翼游離不超過陰莖背側(cè),擔(dān)心過多游離致陰莖頭缺血風(fēng)險[21]。陰莖頭海綿體血供主要來自于陰莖背動脈,雙側(cè)陰莖背動脈在Buck筋膜深淺之間沿陰莖背靜脈向前行走,分別于陰莖背側(cè)1點(diǎn)和11點(diǎn)到達(dá)陰莖頭末端并吻合形成動脈弓,發(fā)出分支營養(yǎng)陰莖頭海綿體,有作者提出向陰莖頭背側(cè)游離兩側(cè)翼可到達(dá)2點(diǎn)和10點(diǎn)[15]。精準(zhǔn)外科技術(shù)是做到大范圍陰莖頭兩側(cè)翼游離的保證,Buck筋膜向陰莖頭延續(xù),陰莖頭Buck筋膜與白膜之間存在相對無血管間隙,在此間隙游離陰莖頭兩側(cè)翼不易損傷陰莖背動脈。陰莖頭腹側(cè)冠狀溝處尿道板與陰莖白膜連接相對緊密,從此處開始分離難度較大。陰莖頭側(cè)方無背側(cè)血管神經(jīng)束和腹側(cè)的尿道板結(jié)構(gòu),陰莖頭Buck筋膜與白膜之間間隙更容易尋找和分離。從陰莖側(cè)面皮膚切開線下尋找到正確的陰莖白膜表面,通過層面延伸至陰莖頭遠(yuǎn)端,然后與陰莖頭腹側(cè)正中切口層面匯合,再通過貫通層面向陰莖頭腹側(cè)進(jìn)行層面擴(kuò)大,直至把腹側(cè)陰莖頭完全與陰莖海綿體白膜分離。陰莖頭兩側(cè)翼的分離利用層面外科技術(shù),通過層面的尋找、進(jìn)入、延伸、貫通、擴(kuò)大把陰莖兩側(cè)翼從Buck筋膜與白膜之間的相對無血管間隙分離,能更好保證陰莖頭兩側(cè)翼血供。

本組有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥與陰莖頭段尿道成形術(shù)有關(guān),為尿道外口狹窄,屬于分期尿道成形手術(shù),考慮為第一期手術(shù)后留置成形尿道支架管時間過短、術(shù)后沒有尿液擴(kuò)張、成形尿道外口創(chuàng)面未完全愈合導(dǎo)致。

手術(shù)操作注意：①尿道板游離：尿道板游離遇到鉗尖阻力較大時,可能為交通血管導(dǎo)致局部連接緊密或分離層面不正確,不宜強(qiáng)行分離,通過向遠(yuǎn)端或近端擴(kuò)大平面,繞過阻力較大處再向?qū)?cè)界面分離。②陰莖頭兩側(cè)翼游離：從陰莖側(cè)面皮膚切開線近端3點(diǎn)、9點(diǎn)處尋找到正確白膜層面,小分離鉗從白膜表面陰莖頭遠(yuǎn)端隧道式游離至頂端,遇到鉗尖阻力較大時,可能分離層面不正確,不宜強(qiáng)行分離。尤其是鉗尖分離冠狀溝處時,因冠狀溝白膜表面組織相對薄弱,鉗尖較容易突破皮膚,可通過觀察或觸摸鉗尖了解其位置及阻力來判斷分離平面是否正確。陰莖頭腹側(cè)尿道板正中切開時,較難準(zhǔn)確切到白膜表面,切開深度宜淺不宜深,避免切破陰莖海綿體白膜,通過側(cè)面分離界面向切口遠(yuǎn)端匯合,用鉗尖頂起切開海綿體達(dá)到平面貫通,再從貫通陰莖頭側(cè)翼用膠管提起緊貼白膜進(jìn)行層面擴(kuò)大,可更好保護(hù)陰莖頭側(cè)翼血供,又可以讓陰莖頭側(cè)翼充分游離。

綜上所述,利用尿道板加強(qiáng)陰莖頭組織增寬陰莖頭兩側(cè)翼,結(jié)合層面外科技術(shù)充分游離陰莖頭兩側(cè)翼及尿道板的方法,可有效降低陰莖頭段尿道成形術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,治療先天性尿道下裂合并小陰莖頭畸形效果滿意,值得推廣。