耳垂冠狀溝在冠心病望診中的應(yīng)用進(jìn)展

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近幾十年來，冠心病的發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，對人們的生命安全造成了巨大的威脅，不僅加重了生活負(fù)擔(dān)，而且影響生活質(zhì)量。因此，如何早期識別冠心病，并積極預(yù)防，對于降低冠心病不良事件的發(fā)生率具有重要作用。在2014年3月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上報道了一例59歲的病人，有高血壓基礎(chǔ)病并出現(xiàn)勞力性心絞痛癥狀，心電圖及心臟壓力測試都無顯著意義，但是冠脈造影發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性的狹窄，并植入2枚支架。這例病人雙耳有明顯的Frank征[1]，中醫(yī)稱為耳垂冠狀溝，此體征被認(rèn)為可以預(yù)測冠心病，雖然敏感性較低，被認(rèn)為與機體衰老有關(guān)，但是60歲以下病人出現(xiàn)此體征被認(rèn)為是具有診斷價值的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》有云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。朱丹溪以此為基礎(chǔ)，在《丹溪心法》中總結(jié)道：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。該有諸內(nèi)者形諸外”。最終形成司外揣內(nèi)的指導(dǎo)原則，為中醫(yī)診斷學(xué)奠定了基礎(chǔ)。望聞問切，四診合參是中診斷的基礎(chǔ)原則，望診是醫(yī)生診斷疾病最先運用的方法，也是最簡單而直觀的。本課題研究以diagonal ear lobe crease(DELC)，耳垂冠狀溝，耳折，耳褶，耳褶心征，耳垂褶皺，耳垂折皺，耳垂線，耳垂征，耳垂折痕，耳垂皺紋為檢索詞，通過中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索2015年之前的文獻(xiàn)，將耳垂冠狀溝在冠心病望診中的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 來 源

早在20世紀(jì)70年代，美國法醫(yī)Frank[2]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)凡死于冠心病者，耳垂皮膚幾乎都有一條皺紋，從而受到啟發(fā)，對有耳垂皺紋者做心臟冠狀動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)其中90%患有冠心病。1973年首次在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上報道耳垂斜形折痕(diagonal ear lobe crease，DELC)與冠心病有密切相關(guān)性，命名為Frank征，中醫(yī)又稱耳垂冠狀溝。有趣的是，F(xiàn)rank并不是第一個發(fā)現(xiàn)耳垂冠狀溝的人，早在古羅馬時期，就有對耳垂冠狀溝的描述，那是陳列在博物館里的哈德良皇帝雕像[3]，雙耳垂清晰可見，并且他被證明死于心血管疾病。繼Frank后，國內(nèi)外圍繞此專題做過大量研究，研究方法和結(jié)果結(jié)論各有不同。

2 耳垂冠狀溝形態(tài)

Frank征，中醫(yī)又稱耳垂冠狀溝，是起自耳屏間切跡斜向后下約45°止于耳垂邊緣，呈直線形或者弧形的皺紋。

3 耳垂冠狀溝主要的實驗研究

繼Frank研究之后，國內(nèi)外有大量學(xué)者展開了耳垂冠狀溝與冠心病或者與動脈粥樣硬化相關(guān)性的研究。主要有以下幾種研究方法：①根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，將受試者分為冠心病組和非冠心病組，同時觀察全部人群是否有耳垂冠狀溝，然后比較耳垂冠狀溝與冠心病是否存在相關(guān)性[4-10]。Hou等[11]納入行冠脈造影術(shù)的956例病人，對比發(fā)現(xiàn)耳垂冠狀溝在冠心病危險因素大于4個以上的病人中，對于冠心病的診斷有較高的敏感性，通過耳垂冠狀溝與危險因素的結(jié)合能幫助識別冠心病病人。Zhang等[12]分析雙側(cè)耳垂冠狀溝對急性冠脈綜合征(ACS)病人左主干/三支血管病變的預(yù)測價值。納入急性冠脈綜合征病人282例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為左主干病變(LM)/三支病變(3VD)組(64例)和non-LM/3VD組(218 例)，結(jié)果 LM/3VD組病人糖尿病發(fā)生率及 DELC 積分均高于non-LM/3VD組，表明耳垂冠狀溝可作為判斷 ACS 病人是否存在LM/3VD的指標(biāo)，對ACS病人的早期干預(yù)和治療有一定的參考價值。②通過對比耳垂冠狀溝與尸體檢驗結(jié)果，分析與疾病的相關(guān)性[13]。繼Frank首次在尸體檢驗中發(fā)現(xiàn)耳垂冠狀溝與冠心病相關(guān)后，Lichstein等[14]對年齡在40歲以上的130例病人進(jìn)行尸體檢驗，將耳垂冠狀溝與冠狀動脈硬化程度對比，結(jié)果表明耳垂冠狀溝與冠狀動脈硬化程度呈正相關(guān)。朱世能等[15]對65例病人的尸檢資料進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)成人耳垂斜行皺褶量和質(zhì)的變化能大致反映同一個體的主動脈粥樣硬化程度，總符合率為70.77%。除去已知影響因素外，符合率高達(dá)92%。③前瞻性研究，通過跟蹤觀察隨訪，對比有耳垂冠狀溝和無耳垂冠狀溝的受試者心腦血管疾病的發(fā)生率。陳獻(xiàn)春等[16]完成了耳垂冠狀溝的跟蹤觀察，對782例受試者檢查耳垂冠狀溝，同時測血壓，觀察眼底，并進(jìn)行血脂、心電圖、X 線、腦血流圖檢查等，發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化及冠心病與耳褶征有高度的相關(guān)性，動脈硬化冠心病的耳褶征陽性率為 75.7%。原有耳垂冠狀溝(+)，無冠心病者的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，230例為上次調(diào)查中耳褶征陽性表現(xiàn)，而無冠心病者，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中有140例發(fā)生了冠心病，發(fā)生率為 60%以上。一部分確診冠心病的病人耳褶征卻為陰性，本次共觀察到28例資料較齊全者，其中有16例出現(xiàn)了耳褶征(+)，發(fā)生率為 57%。張繼福等[17]對620例40歲以上人耳垂皺褶進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果表明健康對照組與其他疾病對照組相比，其耳垂冠狀溝的發(fā)生率隨增齡而增高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，冠心病組與腦動脈硬化組耳垂冠狀溝發(fā)生率較兩個對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為耳垂冠狀溝對冠心病和腦動脈硬化的診斷具有一定的價值。④通過比較耳垂冠狀溝陽性與耳垂冠狀溝陰性的受試者的健康狀況[18-28]。有研究納入130名健康人，其中觀察組65人有耳垂冠狀溝，對照組65人是與觀察組性別、年齡相匹配的無耳垂冠狀溝者，經(jīng)頸動脈彩超測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度，結(jié)果表明耳垂冠狀溝與頸動脈內(nèi)膜中層厚度有密切相關(guān)性[29]。Isha等[30]納入212人并行頸動脈彩超，研究與動脈粥樣硬化的相關(guān)性，結(jié)果表明耳垂冠狀溝與頸動脈內(nèi)膜中層厚度、頸動脈斑塊評分及個數(shù)有密切相關(guān)性。Ziyrek等[31]對比研究65名有耳垂冠狀溝的健康人群及65名與之相配對的無耳垂冠狀溝的健康人群，對比兩組的心外膜脂肪厚度及頸動脈中層內(nèi)膜厚度，結(jié)果表明在健康人中有耳垂冠狀溝的受試者心外膜脂肪厚度及頸動脈中層內(nèi)膜厚度顯著高于無耳垂冠狀溝的受試者。Ersilia等[32]通過國外37篇耳垂冠狀溝與冠心病的相關(guān)報道，進(jìn)行Meta分析，得出結(jié)論：經(jīng)過多方面分析，支持耳垂冠狀溝是冠心病的一個標(biāo)志，其敏感性為62%，特異性為67%，OR為3.3。

并非所有的研究都是陽性結(jié)果，有少部分研究表明耳垂冠狀溝與疾病的發(fā)生并無直接聯(lián)系，而是隨著年齡的增加，皮膚彈性下降而出現(xiàn)的一種生理現(xiàn)象。例如：Burton[33]通過冠狀動脈造影觀察耳垂冠狀溝與冠心病之間的關(guān)系，在48例男性心肌梗死病人中，雙側(cè)有耳垂冠狀溝者占52%。但是在48名同性別、同年齡的對照組中，雙側(cè)耳垂冠狀溝出現(xiàn)率為85%。故認(rèn)為耳垂冠狀溝與冠心病之間無密切聯(lián)系。Kuon等[34]通過對670例受試者行冠脈造影來觀察耳垂冠狀溝與冠心病的關(guān)系，得出結(jié)論：耳垂冠狀溝與年齡及體重有密切相關(guān)性，但與冠心病無相關(guān)性。Scott[35]認(rèn)為耳垂由脂肪組成，而且長期以來人們習(xí)慣用手牽拉耳垂，這些因素亦可造成耳垂皺紋，所以判定耳垂冠狀溝與冠心病間的聯(lián)系時應(yīng)仔細(xì)排除其他因素。Mehta等[36]通過冠狀動脈造影觀察211例受試者的耳垂冠狀溝與冠心病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)159例受試者患有冠心病，其中89例有耳垂冠狀溝，52例無冠心病的病人中，26例有耳垂冠狀溝，經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另外發(fā)現(xiàn)耳垂冠狀溝的存在隨年齡的增加而增加，認(rèn)為耳垂冠狀溝與冠心病無關(guān)。

4 耳垂冠狀溝機制探討

機制目前暫不明確，可能的解釋有三種：①一般認(rèn)為耳垂中央既無軟骨又無韌帶，兩層皮膚間充滿脂肪組織和纖維蜂窩組織，比耳的其他部分更容易產(chǎn)生收縮，耳垂供血來自頸動脈發(fā)出的耳后動脈及顳淺動脈，因此一旦發(fā)生缺血就容易發(fā)生皺紋或折痕。②Raman等[37]研究發(fā)現(xiàn)，耳垂上膠原蛋白多肽鏈與膽固醇結(jié)合后易被特定的氨基酸結(jié)合從而引起巨噬細(xì)胞消化，破壞形成耳垂斜向后的橫紋，即形成耳垂冠狀溝，是臨床易于發(fā)現(xiàn)和識別的標(biāo)志。③Edston[38]研究證實DELC對動脈粥樣硬化發(fā)展的影響是通過 11 號染色體上C3-F 基因完成的，推論心肌和耳垂可能具有相同的基因靶位，并推薦使用DELC 作為青壯年動脈粥樣硬化性疾病的篩查工具。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為有諸內(nèi)必形諸外，以此理論，冠心病病人應(yīng)該有其特征性的體表體征，耳垂冠狀溝所在的部位在中醫(yī)耳穴圖為舌之位，而“舌為心之竅”因此認(rèn)為在此部位出現(xiàn)“冠狀溝”與心臟疾病有密切相關(guān)，符合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論。

《素問·金匱真言篇》曰：“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”。這是《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)心與耳竅關(guān)系的明確論述。后世醫(yī)家基于這一論述，則有不同的解讀。有曰“心開竅于耳”者，有曰“心寄竅與耳”者；有曰“耳為心腎共主之竅”者云云。《素問·痿論篇》曰：“心主身之血脈”。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心的主要生理功能是主血脈，藏神。耳為宗脈所聚，心血滋養(yǎng)耳竅。心主血脈，有統(tǒng)領(lǐng)全身脈絡(luò)和主持周身血液循環(huán)的作用，并有化血生血之功能。耳雖位于面之兩側(cè)，但周身陽經(jīng)之脈，及陰、陽經(jīng)之絡(luò)大都上行于耳，故耳有“宗脈所聚”之稱。如《靈樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也”。《醫(yī)貫·耳論》亦曰：“人身十二經(jīng)絡(luò)中，除足太陽、手厥陰，其余十經(jīng)絡(luò)，皆入于耳”。由于周身脈絡(luò)皆有心所主，而耳為宗脈之所聚，故心與耳通過宗脈而相互連屬。心經(jīng)氣血假宗脈而上注耳竅，耳竅得心血之養(yǎng)方能聰靈。故心血旺盛，血脈和暢，經(jīng)絡(luò)通利，使氣血循脈上注灌耳，耳受氣血之濡養(yǎng)，則耳膚紅潤光澤，聽覺靈敏。若心血不足，致耳脈不充，失于心血之濡養(yǎng)則見耳部皮膚干燥不榮。血為陰之質(zhì)，故除心血養(yǎng)耳外，心陰循經(jīng)上注于耳，亦有濡養(yǎng)耳竅之功。

5 耳垂冠狀溝的意義

冠心病的早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防一直是心血管醫(yī)師最關(guān)心的課題之一，目前在診斷冠心病的方法中，無創(chuàng)檢查如心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、活動平板實驗、心肌核素檢查及超高速CT，或由于診斷價值不高，或由于費用太高，不利于早期發(fā)現(xiàn)冠心病，冠狀動脈造影由于受到技術(shù)和設(shè)備的限制，對于基層醫(yī)院來說，也不利于早期發(fā)現(xiàn)冠心病，尤其是沒有臨床癥狀的冠心病病人，這樣就使早期發(fā)現(xiàn)冠心病存在很大困難，耳垂冠狀溝雖然不能代替先進(jìn)的檢查技術(shù)，但是在一定程度上可以為臨床早期發(fā)現(xiàn)冠心病提供一個簡便的方法，并給基層醫(yī)療院及非心血管專業(yè)醫(yī)師提供診斷幫助。

6 小 結(jié)

通過大量的實驗研究表明，耳垂冠狀溝與冠心病、動脈粥樣硬化有密切關(guān)系，但是機制仍不明確，需要進(jìn)一步探討。耳垂冠狀溝明顯出現(xiàn)在大于40歲的人群中，尤其是60歲～70歲，說明耳垂冠狀溝確實與年齡有關(guān)，提示耳垂冠狀溝可以作為一個生物學(xué)年齡的指標(biāo)，有耳垂冠狀溝表示衰老更加迅速。在40歲之前出現(xiàn)耳垂冠狀溝，表明極有可能患有冠心病。關(guān)于單側(cè)耳垂冠狀溝與雙側(cè)耳垂冠狀溝相比，有雙側(cè)耳垂冠狀溝且深而明顯者，可能預(yù)示著心血管疾病生存率低。另外耳垂冠狀溝形態(tài)表現(xiàn)并非單一，形態(tài)結(jié)構(gòu)是否與疾病有關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步探討。

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