腦橋梗死不同病因機(jī)制的臨床研究

王紅霞，劉欣，王麗娟，劉熒，李小剛

腦橋梗死中約60%分布于旁正中區(qū)[1]。腦橋旁正中梗死是指由基底主干動(dòng)脈分出的穿支動(dòng)脈（即前內(nèi)側(cè)腦橋動(dòng)脈）發(fā)生閉塞而導(dǎo)致腦橋旁正中部位發(fā)生梗死，且梗死灶可達(dá)腦橋腹側(cè)表面[2]。急性期常有進(jìn)展性加重，其病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后與腦橋其他部位梗死不同。本研究比較不同類(lèi)型腦橋梗死的臨床特征及影像學(xué)檢查，進(jìn)一步探索其病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年3月-2017年3月住院的急性腦橋梗死患者75例，其中男52例，女23例，平均年齡（64.32±9.31）歲。所有病例診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》的標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，發(fā)病1周內(nèi)入院；②行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，MRI提示新發(fā)孤立性腦橋梗死；③完整臨床和輔助檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②椎動(dòng)脈狹窄和其他原因?qū)е碌幕讋?dòng)脈主干狹窄，如動(dòng)脈夾層、血管炎；③心源性栓塞、原因不明或其他原因腦梗死。

1.2 方法 入院后記錄患者一般資料，相關(guān)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中史以及吸煙、飲酒，記錄入院血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、同型半胱氨酸等檢查。記錄入院及出院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損，出院時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分。急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展判定標(biāo)準(zhǔn)：患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重度呈進(jìn)行性加重，NIHSS評(píng)分增加≥2分[4]。出院時(shí)mRS評(píng)分≥3分判定短期預(yù)后不良。

1.3 影像學(xué)檢查 急性腦橋梗死根據(jù)不同的病理機(jī)制分為3種亞型[5]：①大動(dòng)脈閉塞性：經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或MRA等檢查確定病灶相應(yīng)部位的椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄＞50%導(dǎo)致的腦橋梗死。②小動(dòng)脈病變：腦橋梗死灶的直徑＜1.5 cm，病灶未及腦橋腹側(cè)表面，不伴有大動(dòng)脈狹窄或潛在心源性栓子。③基底動(dòng)脈分支病變：腦橋的梗死灶到達(dá)腦橋腹側(cè)表面，不伴有大動(dòng)脈狹窄或潛在心源性栓子。本研究根據(jù)基底動(dòng)脈是否狹窄將患者分為基底動(dòng)脈狹窄組（圖1）、基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組。根據(jù)梗死病灶部位基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組又分為基底動(dòng)脈穿支病變組（圖2）及小動(dòng)脈病變組（圖3）。患者發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行頭部MRI及MRA/CTA檢查，測(cè)量彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）上梗死灶的最大徑評(píng)估梗死灶大小[6]。應(yīng)用MRA、CTA或DSA檢查評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，判斷基底動(dòng)脈主干及顱內(nèi)其他血管狹窄程度。血管狹窄分為無(wú)狹窄、輕度狹窄（≤50%）、中重度狹窄（＞50%）。應(yīng)用頸動(dòng)脈彩超評(píng)價(jià)顱外動(dòng)脈粥樣硬化。所有影像學(xué)圖像均由2名神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)估。

圖1 頭顱磁共振血管造影示基底動(dòng)脈狹窄（箭頭所示）

圖2 頭顱彌散加權(quán)成像示基底動(dòng)脈穿支病變

圖3 頭顱彌散加權(quán)成像示小動(dòng)脈病變

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若為正態(tài)分布統(tǒng)計(jì)描述采用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料若非正態(tài)分布統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)、四分位數(shù)，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組及基底動(dòng)脈狹窄組臨床特征及影像學(xué)改變比較 基底動(dòng)脈狹窄組9例，狹窄發(fā)生率12%，基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組66例。基底動(dòng)脈狹窄組在糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、神經(jīng)功能缺損進(jìn)展發(fā)生率、入院NIHSS評(píng)分、出院NIHSS評(píng)分、出院mRS評(píng)分≥3比例均高于基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在合并顱內(nèi)其他血管狹窄及顱外段動(dòng)脈粥樣硬化方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但血管狹窄程度比較，基底動(dòng)脈狹窄組合并顱內(nèi)其他血管狹窄均為中重度狹窄，而基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組合并顱內(nèi)其他血管狹窄中僅31.6%為中重度狹窄，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）（表1）。

2.2 基底動(dòng)脈穿支病變組與小動(dòng)脈病變組臨床特征及影像學(xué)比較 在66例基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組的腦橋梗死患者中，穿支病變組33例，小動(dòng)脈病變組33例。穿支病變組入院NIHSS、出院NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損進(jìn)展、出院mRS評(píng)分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、入院收縮壓、梗死灶大小均高于小動(dòng)脈病變組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。小動(dòng)脈病變組吸煙、飲酒比例高于穿支病變組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在合并顱內(nèi)其他血管狹窄、顱外動(dòng)脈粥樣硬化方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2～3）。

3 討論

孤立單側(cè)腦橋梗死病因判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：①大動(dòng)脈閉塞性病變：相關(guān)大動(dòng)脈（椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈）存在≥50%狹窄或完全閉塞；②小血管病變：梗死病灶不累及腦橋表面，病灶最大徑＜1.5 cm，同時(shí)具備腦血管病危險(xiǎn)因素和排除大血管狹窄以及心臟源性栓子來(lái)源；③基底動(dòng)脈分支病變：梗死累及腦橋表面，同時(shí)椎基底動(dòng)脈不存在≥50%狹窄和無(wú)潛在的心源性栓子來(lái)源；④其他病因，如基底動(dòng)脈夾層等；⑤病因不能確定，如同時(shí)存在大血管狹窄和潛在的心臟源性栓子來(lái)源，或單側(cè)腦橋內(nèi)部梗死病灶最大徑≥1.5 cm而無(wú)大血管狹窄和心臟源性栓子來(lái)源等。本研究旨在于通過(guò)比較不同類(lèi)型腦橋梗死患者的臨床特征及影像學(xué)改變，分析其病因、發(fā)病機(jī)制及評(píng)估預(yù)后。

表1 基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組及基底動(dòng)脈狹窄組臨床特征及影像學(xué)比較

表2 基底動(dòng)脈穿支病變組與小動(dòng)脈病變組臨床特征比較

表3 穿支病變組與小動(dòng)脈病變組影像學(xué)特征比較

Konstantinos Vemmos等[7]認(rèn)為基底動(dòng)脈穿支病是造成孤立性腦橋梗死最常見(jiàn)的機(jī)制，發(fā)生率約為43%；基底動(dòng)脈小動(dòng)脈病次之，約34%；而大動(dòng)脈閉塞性疾病發(fā)生率約為21%。有研究應(yīng)用TCD及MRA檢測(cè)到約20%的腦橋旁正中梗死患者存在不同程度的基底動(dòng)脈狹窄[2]。本研究顯示孤立腦橋梗死患者中，僅12%患者檢出基底動(dòng)脈狹窄，44%為基底動(dòng)脈穿支病變，44%為小動(dòng)脈病變，提示基底動(dòng)脈穿支病變及小動(dòng)脈病變是其主要病因，其次為大動(dòng)脈閉塞性病變，與Isabelle Klein等[8]研究結(jié)果一致。本研究中基底動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為12%，低于Konstantinos Vemmos等[7]研究結(jié)果（21%），考慮與本研究中應(yīng)用MRA或CTA評(píng)估基底動(dòng)脈，各研究采用檢查方法不一致有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，基底動(dòng)脈狹窄組入院NIHSS評(píng)分、出院NIHSS評(píng)分、出院mRS評(píng)分≥3分比例均高于基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組，55.5%基底動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展。提示腦橋梗死合并基底動(dòng)脈狹窄患者其神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，神經(jīng)功能惡化進(jìn)展發(fā)生率更高，短期預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示，基底動(dòng)脈狹窄組糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病比例高于基底動(dòng)脈正常組，合并顱內(nèi)其他血管中重度狹窄比例高于基底動(dòng)脈無(wú)狹窄組，提示其大動(dòng)脈粥樣硬化程度更嚴(yán)重。

腦橋穿支動(dòng)脈的血管病變?cè)诓±砩弦詣?dòng)脈粥樣硬化為主。Charles Miller Fisher等[9]曾在尸檢病理中證實(shí)存在穿支動(dòng)脈起始部粥樣硬化病變。本研究結(jié)果顯示，基底動(dòng)脈穿支病變組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均高于小動(dòng)脈病變組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與前循環(huán)梗死比較，糖尿病患者更具有后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Hiroo Ichikawa等[11]報(bào)道，高糖化血紅蛋白是基底動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者對(duì)73例腦橋梗死患者行高分辨磁共振血管成像及頭MRA檢查，顯示在基底動(dòng)脈主干未見(jiàn)明顯狹窄時(shí)，就可由基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞基底動(dòng)脈分支開(kāi)口，引起腦橋旁正中梗死。小血管病變梗死灶多位于腦橋深部，主要由穿支動(dòng)脈透明脂質(zhì)樣變所致。

穿支動(dòng)脈粥樣硬化患者更易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[12]。本研究結(jié)果顯示，基底動(dòng)脈穿支病變組梗死灶大小、入院NIHSS評(píng)分、出院NIHSS評(píng)分、出院mRS評(píng)分≥3分比例均高于小動(dòng)脈病變組，27.3%基底動(dòng)脈穿支病變患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展，與小動(dòng)脈病變組（3.0%）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示穿支動(dòng)脈粥樣硬化病變與小動(dòng)脈病變相比，病灶大，癥狀重，急性期多呈加重趨勢(shì)。錐體束由腦橋基底部穿過(guò)，內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束位于前內(nèi)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)后部，由于穿支動(dòng)脈病變組患者梗死灶均累及腦橋基底部，所以多數(shù)患者存在偏側(cè)癱瘓合并偏身感覺(jué)障礙，神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重。進(jìn)展性梗死可能是由于梗死灶水腫形成、穿支動(dòng)脈口的粥樣斑塊進(jìn)行性延伸或進(jìn)行性血栓形成阻塞了鄰近數(shù)個(gè)小穿支動(dòng)脈等所致[13]。也有部分研究提示與急性期收縮壓下降、穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流減少，所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)。

綜上所述，腦橋梗死存在不同的病因和發(fā)病機(jī)制，基底動(dòng)脈穿支病變及小血管病變是其主要病因，其次為大動(dòng)脈閉塞性病變。合并基底動(dòng)脈狹窄的腦橋梗死及腦橋旁正中動(dòng)脈梗死病變以動(dòng)脈粥樣硬化為主，病灶大，癥狀重，易發(fā)生進(jìn)展，預(yù)后不良。早期進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估病灶及基底動(dòng)脈，對(duì)積極采取抗動(dòng)脈粥樣硬化治療起到臨床指導(dǎo)意義。本研究資料來(lái)源于單中心，為回顧性研究，病因分型主要依據(jù)MRI和MRA/CTA，難以對(duì)病變性質(zhì)做出更準(zhǔn)確的分析，尚需進(jìn)一步大規(guī)模、多中心、前瞻性研究證實(shí)。

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